破伤风

加强营养

重症破伤风患者由于反复抽搐、出汗，能 量消耗大，病人有不同程度的进食和吞咽 困难，易导致营养不良和体液不足，在抽 搐间歇应给予高热量、高蛋白、高维生素、 易消化吸收的流食，少量多餐，以免发生 呛咳、误吸，对症状严重不能进食者，可 在镇静药物控制痉挛下或气管切开术后， 置胃管进行鼻饲，或进行肠外营养支持， 以满足机体的需要。
控制和解除痉挛

遵医嘱使用镇静、解痉药物。是治疗和护 理的中心环节。
对病情较轻者，地西泮、苯巴比妥钠、10％水 合氯醛； 对病情较重者，则可使用冬眠合剂I号(氯丙嗪、 异丙嗪、哌替啶)，用药过程中应严密观察呼 吸和血压。做好各项监测，随时调整冬眠药物 的剂量。

对抽搐频繁且用上述药物不能控制者，在气管 切开及控制呼吸的条件下，遵医嘱使用硫喷妥 钠和肌松弛剂。

维持体液和营养平衡

遵医嘱给予补液，纠正水、电解质紊乱及 酸中毒。给予病人高热量、高蛋白、高维 生素、易消化的食物。少食多餐，喂食时 避免误咽。不能进食者，在控制痉挛后给 鼻饲，必要时可经胃肠道外补充营养。
中和游离毒素

遵医嘱使用破伤风抗毒素(TAT)中和血液中 的游离毒素。首次剂量2万～5万U加入5％ 葡萄糖溶液500～1000ml内静脉缓慢滴注， 以后每日1万～2万U作肌内注射或静脉滴注， 共3～6日。或用人体破伤风免疫球蛋白， 深部肌内注射1次，剂量为3000—6000U。

咬肌
咀嚼不便、张口困难、牙关 紧闭 “苦笑”面容
颈项强直、头向后仰、 不能作点头动作 角弓反张、腹肌紧张 屈膝、弯肘、半握拳
面肌
肌肉强直 性痉挛
颈项肌 背腹肌 四肢肌 膈肌 肋间肌
呼吸困难、窒息
可能发生的并发症




除可发生骨折、尿潴留、窒息和呼吸停止外，尚可发 生下列并发症： 呼吸系统并发症 主要为呼吸困难，窒息是主要死因。 在此基础上可出现咳痰困难，呼吸道不畅，易继发肺 不张和肺炎。 水电解质失衡 呼吸道不畅、换气不足而致呼吸性酸 中毒。肌痉挛，缺氧和禁食后体内代谢不全，使酸性 代谢产物淤积，造成代谢性酸中毒。由于进食困难和 补充不足，常有低血钾，由此引起腹胀。且多汗也可 加重离子失衡。 心动过速 .缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过久 可导致心力衰竭，甚至发生休克或心脏停跳。
伤口有 厌氧环境
(二)身心状况（临床表现）


潜伏期：一般为6～10天，最短24小时，最长可 达数月或数年。新生儿破伤风常在断脐带后7日 左右发病，俗称“七日风”。潜伏期越短，症状 越严重，死亡率也越高。 前驱症状：全身乏力、头晕、头痛、失眠、多汗、 烦躁不安、打呵欠、咀嚼无力紧张等。一般约经 过12～24小时后进入发作期。

定义：破伤风是指破伤风杆菌侵入人体 伤口后，生长繁殖、产生大量毒素所引 起的急性特异性感染。
破伤风是一种毒血症 临床特点：全身肌肉强直性收缩和阵发性
痉挛
形态与染色 为革兰阳性细长杆菌 培养24~72h形成芽 胞——芽胞呈球形， 大于菌体宽度，位于 菌体顶端，形似鼓槌 状

革兰染色阳性厌氧 性芽孢菌
应用抗生素

遵医嘱使用青霉素。既可抑制破伤风 杆菌，又能控制其他需氧菌感染，达 到预防伤口混合感染和肺部并发症的 目的。
配合应用甲硝唑。持续7～10日。

特殊破伤风病人的护理
保持呼吸畅通



一、气道湿化气管切口处敷盖庆大盐水浸湿的无菌纱布，并保持其湿 润。气道内每间隔1～2小时滴入湿化液（庆大+糜蛋白酶+生理盐水） 3～5ml，每天总量不超过250ml。雾化吸入每4小时一次。以防止分泌 物粘稠，痰不能被吸出，造成堵管。 二、吸痰吸痰时吸痰管应在无负压状态下插入气管内（10～12cm）， 应边提边吸边旋转退管，禁止反复提插“拉锯式”动作，切忌动作粗 暴，以免引起抽搐。吸痰时动作轻柔，按需吸痰，如痰液粘稠，可先 往气道内滴入湿化液3～5ml，待病人吸数次后再吸。如果一次吸痰不 净，应先退管，吸氧后再吸，每次吸痰时间不超过15秒，以防造成低 氧血症。 三、严格无菌操作吸痰管使用应一次一根，用无菌镊子夹取，吸痰管 口腔气道要分开，若合用应先气道后口腔，储痰罐每班更换浸泡液， 气管套管先用1%过氧乙酸浸泡10分钟，再高压灭菌消毒，每日更换一 次。
常规吸氧 尽量不搬动病人
病情观察：注意观察病人生命体征的变化， 严格记录24小时出入量、抽搐发作持续时间和 间隔时间及用药效果。可设专人护理。 保持呼吸道通畅：鼓励病人咳嗽 或采用吸痰；如痉挛发作频繁， 持续时间长，抽搐时有紫绀现象 且分泌物不易咳出者，及早做气 管切开，做好气管切开的护理
呼吸道管理




因长期肌肉痉挛和频繁抽搐，大量体力消 耗，水、电解质紊乱或酸中毒，可致全身 衰竭而死亡。或因呼吸肌麻痹引起窒息、 心肌麻痹甚至休克、心搏骤停而危及生命。 病程一般3～4周，严重者可达6周以上。
护理评估

(一)致病因素（发病的三个条件）
破伤风杆菌 直接侵入人 体伤口内
机体抵抗 力降低
护理问题




1．不舒适 疼痛 与肌肉的强直性收缩或痉挛有关 2．营养失调：低于机体需要量与咀嚼与吞咽障碍致 营养摄入减少、而能量消耗增加有关 3．恐惧 与反复抽搐引起痛苦、担忧疾病预后有关 4．有窒息的危险 与膈肌、肋间肌持续痉挛有关 5．有外伤的危险 与阵发性肌痉挛有关 6．有传播感染的危险 与消毒隔离制度执行不严有 关 7．潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡紊乱，肺部 感染，心力衰竭
注意：如原发伤口在发病 时已愈合，则一般不需进 行清创
清除毒素来源 中和游离的毒素 控制和解除痉挛 防治并发症
进行彻底的清创术，清除坏死 组织和异物，敞开伤口以利引 流，并用3%过氧化氢或1：1000 高锰酸钾溶液冲洗和经常湿敷 使用破伤风抗毒素可中和游离 毒素 是治疗的重要环节。可使用水合 氯醛、苯巴比妥钠、地西泮或冬 眠合剂Ⅰ号等

发作期表现：肌肉强直性痉挛收缩。
首发症状：咀嚼不便，张口困难。 典型表现：牙关紧闭，“苦笑面容”，颈项强 直。 “角弓反张”。四肢屈曲（多呈屈曲、半 握拳、屈肘姿态）。呼吸肌痉挛时可出现呼吸 困 难 ， 甚 至 窒 息 。 任何轻微的刺激，如声、光、触摸、饮水等均 可诱发强烈的阵发性痉挛。痉挛发作时，病人 口吐白沫、大汗淋漓、呼吸急促、口唇发绀、 流涎、牙关紧闭、磨牙、头频频后仰，躯干呈 “角弓反张”，四肢抽搐不止。发作可持续数 秒或数分钟不等，间歇期长短不一。 发作时病人神志始终清楚，非常痛苦。
发热的护理

破伤风患者易引起伤口混合感染和肺部感 染，从而引起发热甚至高热，在合理应用 抗生素的同时，配合物理降温，如头戴冰 帽，颈部、大血管处冰敷或使用降温毯， 尽量避免酒精浴、温水浴，以免引起或加 重抽搐。
加强基础护理
破伤风 杆菌
广泛存在于泥土 和人畜粪便中 不能侵入正常的皮 肤和粘膜



破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中，是一种革兰氏染色 阳性厌氧性芽胞杆菌。破伤风杆菌及其毒素都不能侵入正常的 皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤如炎器 伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤， 均有可能发生破伤风。 破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流 产；并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后。 伤口内有破伤风杆菌，并不一定发病；破伤风的发生除了和细 菌毒力强、数量多，或缺乏免疫力等情况有关外，局部伤口的 缺氧是一个有利于发病的因素。 因此，当伤口窄深、缺血、坏死组织多、引流不畅，并混，破 伤风便容易发生。泥土内含有的氯化钙能有其他需氧化脓菌感 染而造成伤口局部缺氧时促使组织坏死，有利于厌氧菌繁殖， 故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。

一般1～2天，患者常有头痛、头晕、乏力、 多汗、烦躁不安、打呵欠，下颌微感紧张 酸胀，咀嚼无力，张口略感不便；伤口往 往干陷无脓，周围皮肤暗红，创口疼痛并 有紧张牵制感。


典型的发作症状是全身或局部肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。
肌肉强直性痉挛首先从头面部开始，进而延展至躯干四肢。 其顺序为咀嚼肌、面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病 人 开始感到咀嚼不便，咀嚼肌紧张，疼痛，然后出现张口困难，牙关紧闭； 面部肌群痉挛，形成苦笑面容；颈项肌痉挛时，颈项强直，头略向后仰， 不能做点头动作； 咽喉部肌肉痉挛，可引起吞咽和呼吸困难；背腹肌痉挛时，腰部前凸，头 和足后屈，呈角弓反张状； 膈肌和肋间肌痉挛可出现呼吸困难，甚至窒息； 膀胱括约肌痉挛可引起排尿困难，甚至尿潴留。 阵发性抽搐是在肌肉持续性痉挛的基础上发生的，轻微的刺激，如声音、 光亮、震动、饮水、注射等均可诱发强烈的阵发性抽搐。每次发作可持续数 秒、数分钟或数十分钟不等，发作时患者面色苍白，口唇紫绀，呼吸急促， 口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，表情 非常痛苦。强烈的肌肉痉挛和抽搐有时可使肌肉断裂、出血，甚至发生骨折、 脱位和舌咬伤等。 发作间歇期长短不一，在间歇期，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。 可有发热，大便秘结，小便短赤或尿闭，舌红或红绛，苔黄或黄浊，脉弦数 等。因喉头痉挛，呼吸道不畅，黏痰阻塞气管等，均可导致肺炎、肺不张， 可出现高热，甚至可导致窒息，是患者死亡的主要原因。
心肌损害
电冲动信号
破伤风外毒素
兴奋性介 质 抑制性介质
健康史
（病因）
护理评估
身体状况
心理状态
辅助检查
治疗
（1）潜伏期 （2）前驱期 （3）发作期 （4）后期

长短不一，一般为4～14天，短者24小时之 内，长者数月或数年不等。潜伏期的长短 与创伤性质、部位和伤口的早期处理方式 以及是否接受过预防注射因素有关。潜伏 期越短，病情越严重，预后也越差，死亡 率也越高。
(三)实验室及其他检查
水、电解质平衡紊乱。 若合并肺部感染，可见血白细胞计数 增多，中性粒细胞比例增高。


伤口渗出物涂片检查可发现有破伤风杆菌。
心理状态

病人常有恐惧感、濒死感。孤独感、 无助感、悲伤感。
小儿角弓反张
角弓反张
苦笑美容
案例

8月 16日记者江翡 翡报道一孕妇生产 不送进医院，反而 按照老家的“土法” 自己接生，用未消 毒的家用剪刀将脐 带剪断。结果导致 出生仅7天的婴儿 患破伤风而危在旦 夕。
破伤风病人的预期目标
1．疼痛缓解。 2．营养的摄入量与机体代谢需要量基本 恢复平衡。 3．恐惧感减轻或消失。 4．未发生窒息。 5．未发生意外损伤。 6．未出现感染传播。

环境要求：单间、安静、避光、隔离
减少外界刺激：谢绝探视、治疗和
一般护理
护理操作尽量安排在使用镇静
剂发挥作用30分钟内集中进行
外毒素
局部伤口
末梢神经轴索
脊髓前角和延髓脑干组织
封闭抑制性突触
阻止了上、下神经元之间的正常抑制性冲动的传递
伸、屈肌同时强烈收缩
血液循环
痉挛毒素
淋巴系统
脊髓前角灰 质和脑干运 动神经核 阻断脊髓对 交感神经的 抑制
全身横纹肌 强直性痉挛 和阵发性抽搐
破伤风 外毒素
溶血毒素
血压 心率 大汗 局部组织坏死
严格消毒隔离制度


接触病人时须穿隔离衣、戴帽子、口罩、 手套； 身体有伤口时，不能进入病室工作 谢绝探视病人 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疗或换药用器械及敷料均须专用。使用 后器械要以2％戊二醛溶液浸泡1小时以上， 洗净后进行高压蒸汽灭菌。伤口敷料应焚 毁。 室内用品应进行消毒处理，严防交互感染
伤口护理

伤口未愈者，必须彻底清创，清除坏死 组织和异物，敞开伤口，用3％过氧化 氢或1：1000高锰酸钾溶液冲洗和湿敷， 消除无氧环境，控制破伤风杆菌生长 繁殖。 伤口已愈合者，不必特殊处理。
破伤风
这是怎 么了？
病例

李先生，40岁。左足部被铁 钉扎伤，当时疼痛、流血不多， 而后伤口稍红肿，未经任何治疗， 自行简单包扎，未予重视， 3日后病人自感乏力、头痛、失眠， 多汗，咀嚼无力，舌及颈部发硬， 继而张口困难，次日又出现全身 肌肉抽搐，阵发性强烈痉挛，立 即来医院就诊。查体：体温 36.8℃，脉搏96次/min，呼吸24 次/min。神志清楚，表情紧张， 张口困难，苦笑面容，大汗淋漓， 颈部强直。