鼻咽癌

首程放疗潜伏期为5-57月（平均18.5月），再程放 疗潜伏期为4-25月（平均11.4月）。
放射性脑和脊髓损伤关键在于预防，降低受不必要 照射的组织范围。
耳放射损伤
射线引起中耳和咽鼓管黏膜充血、肿胀，导致咽鼓管 堵塞，间接引起传导性聋； 发生化脓性中耳炎时及时应用抗生素，必要时暂停放 疗；因咽鼓管阻塞发生分泌性中耳炎时，一般不影响 放疗，可鼻腔点滴麻黄碱，减轻黏膜肿胀。
放疗注意事项
放疗前拔出残根及龋齿； 注意口腔卫生，坚持饭后漱口； 保护放疗区皮肤； 放疗期间加强营养：多进食鱼汤、肉汤，避免辛辣、
油炸食物，禁烟酒； 坚持鼻咽冲洗，促进鼻咽部分泌物的排出。
化疗
1、诱导化疗（新辅助化疗） 用于分期晚，或鼻咽部肿瘤很大，或颈部淋巴结
4cm以上的患者； 一般不超过3个疗程，化疗后尽快放疗；方案为
DDP+5-FU或PTX+DDP； 优点：杀灭体循环中的肿瘤细胞，减少亚临床转移
灶；患者依从性好，能较好完成治疗；降低肿瘤负 荷，提高局部控制率； 缺点：延迟放疗；加速肿瘤细胞再增殖。
2、同步放化疗：化疗药物可每周使用1次，或 与正常化疗一样，每3周使用1个疗程。
优点：不会延误放疗； 缺点：毒性加重，如严重的粘膜反应。
可手术切除死骨并局部清理，若大面积坏死，手术 风险大，可保守治疗，如局部生理盐水冲洗及高压 氧治疗。
放射性黏膜炎
80%以上患者在放疗中发生严重黏膜炎，是引起放疗中 断最主要原因；
表现为局部疼痛，影响进食、吞咽及交谈困难；
累积剂量>50Gy时，特别是同步放化疗患者，出现严重 黏膜炎概率明显增加；
Ⅲ
眶上裂
Ⅳ
眶上裂
Ⅴ
1支（眼神经） 眶上裂
2支（上颌神经）圆孔
3支（下颌神经）卵圆孔
Ⅵ
眶上裂
Ⅶ
内耳门
Ⅷ
内耳门
Ⅸ
颈内静脉孔
Ⅹ
颈内静脉孔
Ⅺ
颈内静脉孔
Ⅻ
舌下神经孔
颈交感
交感神经节
症状和体征
嗅觉减退或消失 视力下降或消失 眼裂下垂，瞳孔扩大， 向外斜射、上下内运动障碍 眼球向下运动障碍
上睑、额部皮肤、前鼻腔及眼球黏膜感觉减退或消失 眶下、上唇皮肤、上颌齿龈黏膜感觉减退或消失 下唇、颏部、耳前皮肤、舌前2/3、下齿龈黏膜感觉减退或消失 眼球向内斜视，向外看复视 面肌瘫痪，兔眼、鼻唇沟变浅 神经性耳聋 软腭弓下陷，舌后1/3感觉消失，吞咽障碍 声带麻痹，耳道、耳屏皮肤感觉障碍 斜方肌、胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 单侧舌肌萎缩，伸舌偏向患侧 瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂缩小，同侧面部无汗
2、颈部组织纤维化：多在放疗结束后半年开始，表现 为转颈、吞咽困难，应避免高剂量及过大照射容积。
放射性骨坏死
鼻咽癌放疗最严重并发症之一；
放疗后导致低供血、低供氧、微循环障碍导致；
下颌骨<60Gy不发生，60-70Gy发生率为1.8%， 70Gy以上为9%，表现为局部肿胀不适；后装治疗 是导致颅底骨坏死的主要原因，表现为鼻咽恶臭、 鼻咽反复出血及剧烈头痛。
积的60%时，放射性视网膜病变发生率为62%，受照 射剂量<60%时，放射性视网膜病变发生率为13%； 4、眼部放射损伤重在预防。
唾液腺放射损伤
1、腮腺照射后出现的放射性口干被列为鼻咽癌放疗 并发症发病率之首；
2、分化好的唾液腺细胞具有一定的抗放射损伤能力， 处于有丝分裂和增殖期或未成熟细胞对射线敏感， 当剂量达40Gy后，唾液分泌明显减少；
3、辅助化疗：4-6疗程，放疗后1月左右进行 优点：不影响放疗，提高疗效； 缺点：局部供血差，一般状况差，可能无法完
成足疗程。
分子靶向治疗
1、西妥西单抗（爱必妥）：与表达于正常细胞和多种癌细 胞表面的EGF受体特异性结合，并竞争性阻断EGF和其他配 体的结合。两者特异性结合后，通过对与EGF受体结合的酪 氨酸激酶（TK）的抑制作用，阻断细胞内信号转导途径， 从而抑制癌细胞增殖，诱导癌细胞的凋亡 。
脑神经症状：常先侵犯 V、VI 脑神经，继而累及 II、 III、IV 脑神经而引起头痛，面部麻木，眼球外展受 限，上睑下垂等脑神经受累症状；IX、 X 、XI、 XII 脑神经受损，引起软腭瘫痪、呛咳、声嘶、伸 舌偏斜等症状。
脑神经
脑神经出颅骨部位及受侵犯时临床表现
脑神经 出颅部位
Ⅰ
筛孔
Ⅱ
视神经孔
直接损伤听觉器官的神经结构，引起感音神经耳聋， 可应用B族维生素、辅酶A、营养药及丹参等。
眼部放射损伤
1、眼睑受照射数天即可发生眼睑红斑，受高剂量照射后 部分患者晚期发展为皮肤萎缩、瘢痕形成，致角膜暴露 导致干燥性角膜炎；
2、晶状体对射线敏感，2-5Gy可引起白内障； 3、视网膜照射剂量>50Gy、受照射剂量大于视网膜面
2、有效率（CR+PR）：疗后第17周试验组有效率 为100%，对照组90.91%，差异有统计学意义。
3、尼妥珠单抗提高了肿瘤对放疗的效应但没有改善 生存。
疗效与预后
1、疗效：医科院肿瘤医院对该院自1990-1999收 治的接受足量放疗905例鼻咽癌患者分析结果显示， Ⅰ-Ⅳ期5年生存率分别为95.5%、87%、76.9%、 66.9%。
详细询问病史： 不明原因的回吸性涕中带血、单侧鼻 塞、耳鸣、耳闭、听力下降、头痛、复视或颈上深部 淋巴结肿大等症状，应警惕鼻咽癌可能；
进行鼻咽镜检、EB 病毒及影像学检查； 行鼻咽部活检；
分期
初诊鼻咽癌的治疗
复发鼻咽癌的治疗
1年以内鼻咽复发者：尽量不采用再程常规外照射放疗。 可选辅助化疗，近距离放疗或IMRT；
处理：细胞保护剂应用、减轻疼痛、促进愈合和预防感 染；保持口腔卫生；进软食，避免烟酒、辛辣刺激。
放射性皮肤损伤
照射5Gy时可形成红斑，20-40Gy可形成上皮剥落及 溃疡；
放疗中尽量暴露受照区域皮肤，穿柔软棉质低领内衣， 避免局部摩擦，避免刺激性强的洗涤用品；
比亚分可在每次照射后涂抹于受照皮肤，通过水合作用 减轻皮肤干燥，同时舒张局部血管，减轻水肿。
鼻咽癌
广州军区武汉总医院 肿瘤科 邱国超
发病率
我国高发肿瘤之一，占头颈部肿瘤发病率首位，年发病率约 为10～30/10万，广东最高，约30/10万，世界其他地区发 病率一般在1/10万以下； 死亡率：广东6.47/10万、广西4.92/10万、福建3.28/10 万、湖南3.22/10万，居世界首位（2ห้องสมุดไป่ตู้88/10万）； 男性发病率约为女性的 2～3 倍； 40～50岁为高发年龄组。
Bonner等进行的一项国际Ⅲ期临床研究纳入了424 例 Ⅲ~Ⅴ期无转移、病灶可测量的口咽、下咽及喉部鳞状细胞 癌患者，并将其随机分为大剂量放疗组(213例)和大剂量放 疗联合西妥昔单抗组(211例) 。 中位局部控制时间联合治 疗组为24.4个月,单用放疗组为14.9个月；中位生存期联合 治疗组为49.0个月，单用放疗组为29.3个月。
大体分型
结节型：最常见的类型。 菜花型 溃疡型 粘膜下浸润型
病理
国内分型 大部分鼻咽癌属低分化鳞癌。 高分化鳞癌、腺癌、泡状核细胞癌等较少见。
WHO分型 1、角化性鳞状细胞癌：有高分化、中等分化和低分
化三种亚型。 2、非角化性癌（最常见）：包括分化型和未分化型； 3、基底样鳞状细胞癌。
诊断
2、预后 患者相关因素：KPS、人种、治疗前血红蛋白； 疾病相关因素：分期、病理类型、原发肿瘤体积； 治疗相关因素：放疗方式、总剂量、化疗与否； 分子生物学因素：EGFR是肿瘤形成和侵袭性生长的
主要促进因素，是不良的预后指标。
1年以内颈部淋巴结复发者：手术或化疗；
1年以上鼻咽和（或）颈部淋巴结复发者：再程根治性 放疗（只照射原发部位，不包括区域淋巴引流区）
放疗副反应
中枢神经放射损伤： 1、放射性脑病：两侧颞叶底部受到照射是其发生的
主要原因，与放疗剂量有关。 急性期：放疗后数天或数周出现，表现为精神状态
和神智改变，如头痛、恶心、呕吐和意识障碍； 早期延迟反应期：放疗后1月-半年出现，表现为兴
2、泰欣生：抗人表皮生长因子受体 （EGFR）单克隆抗体(尼妥珠单抗)
一项在中国进行的随机、开放多中心的Ⅱ期临床研 究评价了本品对局部晚期鼻咽鳞状细胞癌（Ⅲ或Ⅳ 期）的治疗效果。入组病人137例，试验组接受泰欣 生治疗加根治性放疗，对照组接受单纯根治性放疗。
1、CR率：治疗结束时试验组的CR率为65.63%， 对照组为27.27%；疗后第5周，试验组的CR率 87.50%，对照组42.42%，治疗结束后第17周试 验组的CR率为90.63%，对照组51.52%，两组间 差异均有统计学意义。
临床表现
早期症状不典型；
鼻部症状：早期涕中带血，鼻塞；
耳部症状：耳鸣、耳闭及听力下降；
颈部淋巴结肿大：颈淋巴结转移者较常 见, 以颈淋巴结肿大为首发症状者占 60%，呈进行性增大，质硬不活动， 无压痛，始为单侧，继之发展为双侧；
头痛：肿瘤侵及筋膜、骨膜、颅底骨、颅内、颈椎，或合 并感染；
远处转移：晚期常向骨、肺、肝等部位转移；
奋性提高、头昏、烦躁等； 晚期延迟反应期，放疗结束后6月甚至数年出现，临
床表现不一；
2、放射性脊髓病：早期表现为放疗后1-6月出现低 头时下肢放射触电感，晚期表现为感官障碍、大小 便困难或失禁、一侧瘫痪或截瘫。
常规分割照射时脊髓受量45Gy，本病发病率0.2%， 57-61Gy，本病发病率5%，68-73Gy，本病发病 率50%。
病因
遗传因素：鼻咽癌病人具有种族及家族聚集现象；
EB 病毒：Old 等 1966 年首先从鼻咽癌病人血清中检测到 EB 病毒抗体，目前 EB 病毒的研究已成为探索鼻咽癌病因 学中的重要方面。
环境因素：① 进食咸鱼、腊味等腌制食品习惯，亚硝酸盐 含量较高；② 鼻咽癌高发区大米和水中微量元素镍（niè） 含量较高，鼻咽癌病人头发中镍含量亦较高。