子宫内膜癌NCCN指南解读

Ⅲc2 Ⅳ
Ⅳa Fra Baidu bibliotekb
腹主动脉旁淋巴结阳性和(或)盆腔淋巴结阳性 肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜，和(或)远处转移
肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移
子宫内膜癌标准诊治流程
初诊评估：
病史、体格检查 血常规 子宫内膜活检 胸片 初诊临床特 征 恶性上 皮性癌 专家病理 阅片 首次治疗 单纯子宫 内膜样腺 癌 浆液性腺癌或 透明细胞腺癌 病灶局限于子宫 可疑或肉眼累及宫颈 可疑子宫外转移
观察或VBT和/或盆腔放疗 盆腔放疗和/或VBT±化疗 *
II
VBT和/或盆腔 放疗
VBT+盆腔放疗
VBT+盆腔放疗±化疗
VBT: vaginal brachytherapy， 阴道内近距放疗 *盆腔放疗：证据级别2B I B期：必须有放疗±化疗 II 期： G1 无宫旁转移，切缘阴性：也可以观察，其他都需要放化疗
首次治疗
III、IV期子宫内膜癌标准诊治 流程
阴性
治疗同“病灶局限于子宫” CA-125 (可选择） 根据临床需 要行 MRI/CT/PET 腹腔内转移： 腹水 大网膜 淋巴结 卵巢 腹膜 全子宫/双附件+手 术分期+瘤体减灭 术后辅助治疗
可疑子宫外转移 （子宫内膜样腺 癌）
子宫外盆腔病灶 无法切除
子宫内膜癌2014年NCCN指南解读
复旦大学附属妇产科医院 刘惜时 2014.5.17
www.nccn.org
前言
• 内膜癌是最常见的女性生殖系统肿瘤之 一。 • 近年来，发病率有上升趋势子宫
– 2013年美国新发病例：49560例，死亡：8190例。 – 肥胖人群增多，预期寿命延长，使得子宫内膜癌的发病率较以往增加 – 新增死亡人数〉（原因：晚期、高危病理类型及年老患者的比例增加）
可手术 宫颈活检阳性 或肉眼可见病 灶 全子宫/双附件+手术分期
可疑或肉眼累及宫颈
宫颈活 检或 MRI
广泛全子宫切除+双侧 附件切除+手术分期 或 放疗：75-80Gy(A点）
全子宫/双附 件+手术分期
注：单诊刮或子宫内膜活检无 法诊断II期内膜癌
不可手 术
肿瘤靶向 放疗
再次评估是 否可以手术 切除
I期子宫内膜癌标准诊治流程
首次治疗 可手术者
保留生育功能 全子宫+双附件切除+手术分期
病灶局限于子 宫
不可手术者：肿瘤靶向放疗或在某些患者行激素治 疗
2014年修改之处： 1）新增：保留生育功能 2）新增：手术分期（surgical staging）
II期子宫内膜癌标准诊治流程
首次治疗
宫颈活检 阴性（即 无宫颈受 累）
• 新时期所面临的挑战：
– 改善预后，延长患者生存期 – 规范化治疗、个体化治疗 – 循证医学证据
NCCN （National Comprehensive Cancer Network） 指南是目前较为权威的基于循证医学的规范解读
NCCN指南依据——子宫内膜癌 2010 FIGO分期
Ⅰ Ⅰa Ⅰb Ⅱ Ⅲ Ⅲa Ⅲb Ⅲc Ⅲc1 肿瘤局限于子宫体 肿瘤浸润深度<1/2肌层 肿瘤浸润深度≥1/2肌层 肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延 肿瘤局部和(或)区域扩散 肿瘤累及浆膜层和(或)附件 阴道和(或)宫旁受累 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉旁淋巴结转移 盆腔淋巴结阳性
放疗+近距放疗 ±化疗±手术 姑息治疗± 化疗±放疗 ±激素治疗
腹腔外转移 /肝转移
子宫内膜癌手术分期的原则
经典术式： • • 全子宫+双附件切除术是局限于子宫的子宫内膜癌的基本术式（除患者希望保留生育功能外），许多局 部晚期（locally advanced）子宫内膜癌患者也可仅行全子宫+双附件切除术 手术方式可经腹、经阴道或腹腔镜（机器人）完成
• 完整的手术分期，为后续治疗提供依据 • 高危因素：年龄；脉管浸润（LVSI）；肿瘤 大小；子宫下段累及宫颈，淋巴 • 争议的焦点：—— I 期内膜癌是否需要辅助 治疗？ 辅助放疗
– – III期临床实验：辅助放疗有助于控制盆腔病灶，但不能改善患者的总生存期 GOG99/PORTEC：推荐用于如下高危因素患者：年龄（50y,50-70y,>70y）：LVSI；深肌层浸润；病理 分级
术中评估：
• • • 肉眼评估并通过活检除外腹膜、膈肌和浆膜表面的任何可疑的宫外转移病灶 虽然腹腔细胞学检查结果不影响手术分期，但FIGO、AJCC均推荐进行腹腔细胞学检查 浆液性腺癌、透明细胞癌或癌肉瘤患者常规行大网膜活检
淋巴清扫：
• • • • 切除盆腔或腹主动脉旁可疑及增大的淋巴结——对除外淋巴结转移有重要意义 对于某些局限于子宫的子宫内膜样腺癌患者，盆腔淋巴结清扫仍是手术分期的重要组成部分（因为它 可以获得许多与预后有关的重要信息，并可能改变后续治疗方案） 手术分期中的盆腔淋巴结清扫多包括髂外、髂内、闭孔和髂总淋巴结 肠系膜下动脉及肾静脉水平的腹主动脉旁淋巴结清扫多用于某些高危因素患者的分期，高危因素包括： 深肌层浸润、高级别病变、特殊病理类型，如：浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤
可选择 肝肾功能 基因检测（<50 岁或有内膜癌和/ 或结直肠癌家族 史）
癌肉瘤 （MMMT)
间质来源肿瘤 子宫内膜肉瘤（ESS) 高级别（未分化）子宫内 膜肉瘤 子宫平滑肌肉瘤(Ulms) 4）透明细胞癌透明细胞腺癌 5）高级别未分化肉瘤高级别（未分化）子宫内
2014年修改之处——专用名词的修订 1）上皮性癌恶性上皮性癌 2）单纯内膜样单纯内膜样腺癌 膜肉瘤 3）浆乳浆液性腺癌（serous adenocarcinoma)
I、II期子宫内膜癌的辅助治疗 （1）
辅助化疗
– 针对有高危因素患者，术后辅助放化疗可以改善患者的PFS( 证据级别：2B），但不能改善总生存期
I、II期子宫内膜癌的辅助治疗 （2）
G1 G2 G3 IA 无高危因 素 有高危因 素 IB 无高危因 素 有高危因 素 观察 观察或VBT 观察或VBT 观察或VBT和/ 或盆腔放疗* 观察或VBT 观察或VBT 观察或VBT和/或盆腔放疗 观察或VBT和/或盆腔放疗* * 观察或VBT 观察或VBT和/或盆腔放疗*
保留生育功能的处理共识