肺结节的临床评估-2016

一、不确定性质的结节
结节是否稳定?
非实性（磨玻璃）结节
非实性结节中普通的肺组织和血管可见。癌前病变非 典型腺瘤样增生表现为磨玻璃样，可能多年后才转变 为恶性。 磨玻璃结节有癌前病变和恶性病变的可能性。此外， 磨玻璃结节很多都随着时间消失，再次证明监测方法 的适用性。 基于早期肺腺癌的生长特性，可考虑 3 年以上的长期 监测。
2.1对于 > 8 mm 性质未明 的实性结节，应该由一个中 心的多学科处理。这个中心 应有 CT/PET，良性病变的 诊断能力（如肺结核）还有 活检（手术或微创） 2.6 功能性成像技术对 术前进行分期可能比 对结节的特征描述更 重要
2.5 其为恶性的可能性为 560%（中度）的性质未明的实 性结节，在手术活检或继续做 影像学监测前，可以考虑做 PET 进一步明确结节的特征。 注意不能用 PET 进行筛查
一、不确定性质的结节
1.3 对 于胸片 发现性 质未明 的肺结 节患者， 行低剂 量螺旋 CT（最 好是薄 层）了 解结节 的特征， 评估其 为恶性 的可能 性。 1.1 在胸片上新发现一个性质未明肺结 节时，回顾该患者之前做的影像检查。 1.2 对于大 小在 2 年内 变化不明显 的性质未明 的肺结节， 高危患者每 年做 CT 筛 查时间超过 2 年。
肺结节的评估
2016 亚洲共识指南
威海市立医院 保健科：高聪聪
概述
肺结节定义
指肺实质内单发或多发直径不超过 3cm 的圆形 或类圆形结节影，不能排除早期肺癌的可能。 小结节（＜1cm）包括亚厘米结节（≤8mm） 大结节（1～3cm）。 包块（masses）直径（＞3cm）支气管源性可 能性大，在明确诊断前原则上应认为恶性。
一、不确定性质的结节
结节是否稳定?
≤ 8 mm性质未明的实性结节
•≦8 mm 的实性肿瘤虽然为恶性病变的可能性很低，但不能 完全排除。 •专家小组推荐增加对肺部小结节监测频率和延长监测时间 （根据临床判断和患者意愿延长到 3 年以上），这一推荐是 根据早期腺癌的自然发展史。 •一个泰国的研究发现，≦8 mm 的结节肺结核的发生率很高， 特别是 4.5-11 mm 的小结节。
非手术活检： ▪临床上预测其为恶 性病变的可能性为 中度（5-60%） ▪PET 显示结节高 代谢 ▪非手术活检结果为 可疑阳性 ▪患者已充分了解介 入性诊断的程序
2.8 PET 可以进行术前分期，查找之前未被 发现的转移。 2.9 若患者选择手术活检，推荐行微创手术 2.10 临床医生在作出处理前应该充分考虑患 者的经济情况
VNB
痰细胞学
通过痰液检测 异常细胞或肿 瘤标记物
•无创 •价格低
•对周围病变敏感度为 •诊断率低特别是对 49% 外周型病变 •广泛识别肿瘤标记物
肺结节的诊断技术
手段 描述
细穿刺针在CT 引导下获取足 够的样本进行 生物学检测
优点
缺点
诊断率（敏感性）
CT引导下 肺穿刺
•价格相对较低 •对适当的病例， 诊断率较高
≦4 mm 的结节， 12 个月后复查 CT， 之后根据患者的意愿 和临床的判断，考虑 进行每年的 CT 检查 ﹥4 mm，≦6 mm 的结节，6-12 个月， 18-24 个月时行 CT 对其重新评估，若无 明显变化，根据患者 的意愿和临床的判断， 每年复查。 ﹥6 mm，≦8 mm 的结节，在 3 个月， 6 个月，12 个月时行 CT 对其重新评估， 如果大小稳定，根据 患者的意愿和临床的 判断，每年复查）
VR显示MIA血管集束征
血管集束征：是指肺癌常有多条血管营养，多条血管向肺癌聚集，CT表现为一支或数 支肺小血管受牵拉向病灶聚拢移位，在病灶处中断或贯穿病灶。
血管集束征（肺静脉）
肺静脉
血管集束征（肺动脉）
肺动脉
血管集束征及胸膜凹陷征
充气支气管
毛刺征
分叶征
胸膜凹陷征
胸膜凹陷征
胸膜凹陷相关切迹
•合并整体敏感度6567% •结合PET-CT或 ROSE≤2cm结节诊断率 为75.6%，＞2cm结节 诊断率为89.6%
≤ 8 mm性质未明的实性结节
≦4 mm 的结节， 根据患者的意愿和临 床的判断，考虑进行 每年的 CT 检查 ﹥4 mm，≦6 mm 的结节，如果大小稳 定，根据患者的意愿 和临床的判断，考虑 行每年行低剂量螺旋 CT 检查对其重新评 估。 ﹥6 mm，≦8 mm 的结节，如果大小稳 定，根据患者的意愿 和临床的判断，在 6 月、18-24 月行低剂 量螺旋 CT 检查对其 重新评估。
> 8 mm性质未明的实性结节
在某些临床情况下，对较大的结节（> 8 mm）每 3 月一 次的 CT 复查评估可能造成诊断的延误。在这种情况下， 可考虑性即时的介入治疗。对于选择非手术的活检还是手 术切除，应该根据各个中心专业水平，患者的身体状况还 有患者的意愿来选择。若果可以，建议在术前行 PET 对 疾病进行分期。
5.1 对于﹥5 mm 的非实性（纯磨玻璃） 结节，至少 3 年内每 年做 CT 对结节进行 再次评估，之后根据 患者的意愿和临床的 判断，每年行 CT 检 查监测。 5.2 ﹥8 mm 的部 分结节，每 3 个月行 低剂量螺旋 CT 对其 重新评估，若有细菌 感染的征象，应经验 性地使用抗生素进行 排查。对于 3 个月后 仍然存在的结节，可 考虑行非手术活检和 / 或外科手术，在术 前可行 PET 对其进 行分期。
肺结节的诊断技术
手段
CT
描述
通过CT复查监 测肿瘤的生长 利用特殊软件 将CT感兴趣的 区域进行三维 重建
优点
•无创 •能检测到其他非 恶性的病理改变
缺点
•诊断率不确定 •辐射 •耽误诊断及治疗
诊断率（敏感性）
主观性强（量度结节大 小，不同医生，不同时 间结论不同）
•诊断率72%（排除PPL （周围型肺癌））（大 多数研究通过TBB活检）
2.2 对于胸片发现性质未明的 肺结节患者，行低剂量螺旋 CT（最好是薄层）了解结节的 特征，评估其为恶性的可能性。
> 8 mm性质未明的实性结节
2.3 用 CT 监测情况: ▪临床上预测其为恶性 的概率很低 (<5%) ▪活检阴性，PET 评价 病灶非高代谢 ▪充分了解疾病有进展 的风险，患者更愿意 这种非侵入性的方式 2.5 需要在 3-6 月，912 月，18-24 月进行 连续的薄层 CT 的监 测，之后，根据临床 的判断和患者的意愿 每年做一次
肺结节的诊断技术
手段
荧光镜引 导支气管 镜肺活检
描述
纤维支气管镜
优点
•并发症发生率较 低 •可建立良好的诊 断
缺点
诊断率（敏感性）
•外周结节诊断有限 ≤2cm结节诊断率为34%， •并发症 ＞2cm结节诊断率为 •若为恶性肿瘤，没 63% 有明确处理 •成本高 •阴性结果不能除外 肿瘤 •若为恶性肿瘤，没 有明确处理 •结合TBB整体敏感度 58.3-80% •结合TBB≤2cm结节诊 断率为54.5%，＞2cm 结节诊断率为66%
> 8 mm性质未明的实性结节
•在亚洲，肺癌高发，大小稳定的结节在多年之后出现恶变， 因此监测的时间应该扩大（≥3 年），证据缺乏，辐射风 险？ •临床上评估为恶性病变的可能性低但 CT 对结节的描述并 不确切的时候可以做 PET 以进一步明确。但感染（例如 肺结核、真菌或者寄生性疾病）和肿瘤生长缓慢（例如原 位癌）可能造成 PET 结果出现假阳性或假阴性，诊断率 并不特别高。
一个或多个结节
除一个主要的结节外，还伴有一个或一个以上的其他结 节，专家小组建议对每个结节进行单独评估，不排除根 治性治疗，酌情考虑病理学确认是否为转移。尽管 PET 很难对≦8 mm 的结节进行描述，但术前 PET 有助于指 导进一步评估。ENB（磁导航支气管镜） 等新技术可以 对外周的多个小病灶同时进行活检和病理评估。
结节内钙化
空洞
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一、不确定性质的结节
• 在没有明确的诊断前，所有新发现的肺结节性质 都是未定的。一些如弥散状、斑片状硬，爆米花 状钙化影像学特征提示结节为良性病变 • 几乎没有证据支持对实性结节进行 2 年一次 CT 监测。但对于肺癌高危人群，需要根据国际指南 和当地保健标准每年做低剂量螺旋 CT 筛查。 • 薄层 CT（≤ 1 mm）更能够了解结节的影像学特 征。结节大小的测量可以帮助了解结节是否生长。
•并发症相对较高特 备是气胸 •阴性结果不能排除 •高（整体敏感度>80%） 恶性肿瘤 •对于大于3cm诊断率高 •若为恶性，没有明 确处理
经胸穿活 检
切割或自动活 检针经CT或透 视下获得组织 作病理检查
•高诊断率 •为分子检测提供 组织
•并发症相对较高特 备是气胸 •整体敏感度>90% •阴性结果不能排除 •对于＜1.5 cm 结节诊断 恶性肿瘤 率低 •若为恶性，没有明 确处理
概述
肺结节初诊的主要目标是尽可能确诊。无论是良性还 是恶性肺结节都能在 CT 上显实性或半实性影。对于 实性结节，其良恶性的可能性受患者的年龄，吸烟史， 结节大小，有无分叶、咯血、钙化，有无肿瘤史，肺 结核史和其他肺部良性疾病史，还有 PET 的摄取率等 因素的影响。
恶性结节的特征参数
•生长速度：倍增时间为20-400天（大多数的实性结节<100天）；磨玻璃 结节和半实性结节增长速度较慢（>200天）;如果增长速度 非常快提示是感染或炎症； •位置：肺结节分布在两肺上叶恶性病变的可能性较大（亚洲因肺结核发 病率较高导致其诊断的意义减低），左肺舌叶。 •边缘：分叶状与恶性密切相关；凹陷征一般出现在明显的浸润的腺癌中 •空洞：不规则厚壁空洞（壁厚> 15 mm）与恶性病变相关 •大小：结节随着其最大直径的增大其恶性病变的可能性也逐渐增大（> 2 cm的结节为恶性的可能性较大，但﹤2 cm的结节也不能排除恶 性病变的可能性） •钙化：结节内钙化为小斑点，靠近边缘时，为恶性病变的可能性大 •其他：血管集束征、支气管充气征