缺血性脑血管病详解

意识内容障碍
意 识 障 碍
意识模糊 谵妄状态
护理评估
0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。 1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。
2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。
肌力评估
3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。
4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常
5级：正常肌力。
护理评估
40%重度致残
概 述
病 因
脑血栓形成
最常见病因 动脉粥样硬化，其次 为高血压、糖尿病， 较少见的有脑动脉炎、 动脉畸形、血流动力 学异常、血液成分改 变等。
脑栓塞
栓子以心源性脑栓 塞最常见。房颤为最常 见原因。
临床表现
1、好发中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬 化者，多伴三高病史，男性多于女性； 2、多在安静休息时发病，不少病人睡眠中发生， 次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。多数病人意 识清楚。根据脑血管闭塞的部位及梗死的范围， 常见神经系统缺损表现：失语、偏瘫、偏身感觉 障碍
口咽通气道的使用方法：
反向插入法：把口咽通气道的咽弯曲面朝向上颚 部从臼齿处放入，插入约2/3处在进行180°翻转， 然后顺着舌形插入口腔。
护理措施
病情观察
严密观察病 情，及时抢 救护理
血压的观察
血压<180/110mmHg，不需降压治疗，密切观察 血压变化
血压≥200/105mmHg，应遵医嘱缓慢降压治疗， 并密切观察血压变化，防止血压降得过低 使血压维持在略高于发病前水平
护理问题
肢体瘫痪、麻木、无 力—由于脑梗死神经
功能受损所致
脑疝、意识障碍—由于大面积
脑梗死，神经功能改变所致
吞咽困难—由于意识障碍、
延髓麻痹所致
护理问题
并发症—压疮、吸入性肺炎、
泌尿百度文库感染、深静脉血栓
语言沟通障碍—由于大脑语
言中枢优势半球受损导致各种 情况失语
脑卒中后抑郁—由
疾病引起
护理目标
护士密切观察患者生命体征 变化，及时抢救。 护士能够维持患者呼吸功能，保 持气道通畅。
热 水 袋 烫 伤
护理措施
评估吞咽障碍的程度
维持足够 的营养摄 入，保证 喂养安全
饮食护理：选择高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半 流或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣刺激性食物。少 食多餐。进食时宜取坐位或半坐位，喂食时应将食物送 至口腔健侧近舌根处。必要时将食物药物研碎，以利吞 咽。每餐适量要适当，喂饭、喂水时不宜过急，遇呕吐 或反呛时应暂停，不宜过饱，更不要暴饮暴食。
运动反应：6按吩咐运动，5刺痛定位，4刺痛躲避，3异常 屈曲，2异常伸展，1无反应
护理评估
洼田饮水试验 检查方法： 患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳 情况。 1级（优）能顺利地1次将水咽下 2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）能1次咽下，但有呛咳 4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）频繁呛咳，不能全部咽下[1] 评定： 正常：1级，5秒之内； 可疑：1级，5秒以上或2级； 异常：3～5级
动脉粥样硬化性 血栓性脑梗死
脑栓塞
概 述
调查显示： 我国城市居民死因中脑卒中居于首位
流 行 病 学
农村居于第二位。 高发病率：年发病率120-180/10万人口 每年新发病例＞200万 高死亡率：年死亡率80-130/10万人口 每年死亡病例＞150万 约占所有疾病的10%
高致残率：存活者中3/4不同程度丧失劳动力
0级：完全能独立，可自由活动。 1级：需要使用设备或器械。
2级：需要他人帮助、监护和教育。
活动能力 评估
3级：既需要帮助，也需要设备和器械。
4级：完全不能独立，不能参加活动
护理评估
格拉斯哥昏迷评分量表GCS包括睁眼反应E4、语言反应V5、 运动反应M6。总分范围3-15分。总分低于7分为浅昏迷，低 于3分为深昏迷。 睁眼反应：4自发睁眼，3呼唤睁眼，2刺痛睁眼，1不能睁 眼 语言反应：5正常交谈，4语言错乱，3只能说出不适当单词， 2只能发音，1无反应
目 标
预防并发症发生
护士加强与患者沟通，促进语言、 肢体功能恢复。
护理措施
病情观察
严密观察病 情，及时抢 救护理
观察患者意识状态、瞳孔、生命体征及伴随症状 如头痛、恶心、喷射性呕吐及神经功能缺失的进展和改变。
准备好急救物品与药品
出现脑疝表现时及时处理
保持呼吸道通畅
对有意识障碍的患者应采取侧卧位或头偏向一侧， 及时清除呼吸道分泌物；注意有无呼吸障碍；应用口咽通 气道在口腔喉部预防舌后坠；定时翻身拍背。
鉴别诊断：1、脑出血；
2、蛛网膜下腔出血
护理评估
健康评估：询问病因及起病时间方式；发病前驱症
状；病前有无高血压、糖尿病；是否吸烟、饮酒。
临床症状观察与评估：1.评估有无发病诱因
2.神经系统症状
诊断性检查评估：头颅CT脑梗死发病后24h一般无
影像学改变，24h后出现低密度灶。
护理评估
觉醒障碍
嗜睡
昏睡 昏迷
缺血性脑血管病 患者的护理
1
概
述
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4 5 6
护理评估 护理问题 护理目标
护理措施 健康教育
概述
脑神经
12对：1嗅2视3 动眼4滑5叉6外
脊神经
31对：C8， T12，L5， S5，V1
展7面8听9舌咽
10迷走11副12 舌下
概 述
脑梗死 ☞
又称缺血性脑卒中，是指各种原因引起的脑部 血液供应障碍，是局部脑组织发生不可逆性损 害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。 脑梗死中最常见的类型，在脑动脉粥样硬化等 原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、 闭塞或有血栓形成，造成局部脑组织因血液供 应中断而发生缺血、缺氧性坏死，引起相应的 神经系统症状和体征。 指血液中的各种栓子随血流进入脑动脉而阻塞 血管，当侧支循环不能代偿时，引起该动脉供 血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能 缺损。
护理措施
生活、安全护理
意识障碍及躁动不安的病人，床旁应加护栏，以防坠床，必
要时使用约束带加以约束。
呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人伸手可及处。 对步行困难、步态不稳的患者，注意其活动时的安全保护， 地面保持干燥、平整、防滑、防湿；并注意清除环境中的障 碍物，以防跌倒；走道及卫生间等活动场所应设置扶手；病 人如厕、沐浴、外出有人陪护；病人在行走时避免大声呼唤， 以免分散注意力。 上肢肌力下降者，不要自行打开水或用热水瓶倒水，防烫伤。 感觉障碍者禁用热水袋。