基因检测指导氯吡格雷用药意义及个体化用药分析
基因多态性检测对指导阿司匹林氯吡格雷和西洛他唑应用于高危脑梗死治疗的有效性研究
基因多态性检测对指导阿司匹林氯吡格雷和西洛他唑应用于高危脑梗死治疗的有效性研究引言脑梗死是一种常见且危险的脑血管疾病，常常给患者及其家属带来巨大的痛苦。
目前，阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑是常用于脑梗死治疗的药物。
人群中基因多态性的存在对这些药物的有效性产生了影响。
本文将探讨基因多态性检测对指导阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑应用于高危脑梗死治疗的有效性研究。
一、基因多态性与脑梗死药物治疗的关系基因多态性是指同一个基因在不同个体间存在不同的变异形式。
这些形式可以影响基因的表达和功能，从而对药物的代谢和作用产生影响。
在脑梗死的药物治疗中，基因多态性会导致个体对药物的反应不同，从而影响治疗的效果。
CYP2C19酶是氯吡格雷的代谢酶，CYP2C19基因突变导致该酶活性降低，影响氯吡格雷的代谢和抗血小板作用。
对阿司匹林敏感性基因GPⅠa/Ⅲa的多态性也会影响阿司匹林对血小板的抑制效果。
基因多态性检测可以帮助医生更好地了解患者个体差异，从而指导合理用药。
通过分析患者的基因型，可以预测患者对药物的代谢能力和药物的反应情况，为个体化用药提供重要依据。
在脑梗死治疗中，基因多态性检测可以帮助医生选择最适合患者个体差异的药物、剂量和疗程，提高治疗的效果和安全性。
三、基因多态性检测对指导脑梗死治疗的有效性研究近年来，有多项研究表明基因多态性检测对指导脑梗死治疗具有重要意义。
一项研究发现，在对阿司匹林治疗敏感性基因GPⅠa/Ⅲa进行检测后，选择合适的基因型进行治疗可以显著降低患者的血小板聚集率，提高治疗效果。
另一项研究发现，在对CYP2C19基因多态性进行检测后，选择合适的氯吡格雷剂量可以提高患者的药物反应性，减少不良事件的发生。
还有研究发现基因多态性检测可以帮助医生预测患者对西洛他唑的耐受性，从而调整治疗方案，提高治疗的有效性和安全性。
尽管基因多态性检测在脑梗死治疗中具有重要意义，但仍存在一定的局限性。
目前基因多态性检测技术尚不够成熟，存在一定的误差和漏检。
基因检测指导氯吡格雷个体化用药案例分析
【 关键词 】药物基 因组 学；氯吡格 雷基 因检测 ；个体化给药 ；临床药师 【 中图分类号 】Ｒ ９ ６ ９ 【 文献标识码 】Ｂ 【 文章编号 】Ｉ Ｓ Ｓ Ｎ． ２ ０ ９ ５ ． ８ ２ ４ ２ ． ２ ０ １ ６ ． ４ ０ ． ８ ０ ５ ５ ． ０ ２ 氯 吡格 雷 为 口服 抗血 小 板 药 物 ， 可用 于 防 治 心肌 梗 换药或 改变 治疗策略【 ３ 】 。于是 ，得 出这项检查结论后 ，医师 死 、缺 血性脑 血栓 、闭塞 性脉管 炎、动 脉粥样 硬化及 血栓 予 以停用氯 吡格 雷，换用 吲哚布芬片 （ ２ ０ ０ ａｇ ｒ ／ ｄ ）作为抗血 栓塞 引起的 并发症 。氯吡格 雷属 于前药 ，必 须经生物 转化 小板治疗 ，住院观察几 日后未出现 不 良反应 ，患者病情好转 为 活 性 产物 才 能 抑 制血 小 板 的 聚集 。该 生物 转 化 过程 需 出院，嘱院外坚持口服吲哚布芬片作为疾病的二级预 防。 Ｃ ＹＰ ２ Ｃ１ ９ 基 因编码 的细 胞色素Ｐ ４ ５ ０ 在肝 内代 谢完成 。活性 病例３ 患者 ，男性 ，８ ５ 岁 ，因 “ 头晕２ 月余 ，再发６ 天” 产 物能选 择性地 、不 可逆地 阻断 二磷酸腺 苷 （ ＡＤＰ ）依赖 入 院。入 院诊断 ：后循环 缺血 、冠心病 、支架 植入术 后 。 的血小板 聚集 。氯毗 格雷 的抗血 小板治疗 具有 明显 的个体 患者 １ 年 前因行 冠脉支架 术 ，常规 服用 拜阿 司匹林片 （ １ ０ ０
差异 ，遗传 因素 是其 中的重 要原 因。将基 因检测 应用 于服 ｒ ａｇ ／ ｄ ）及氯 吡格 雷片 （ ７ ５ ｍｇ ／ ｄ ）预 防支架 内血栓形成 ，患 用 氯吡格 雷 的患者 ，是医师 及临床 药师开 展个体 化治 疗的 者本在服用 氯吡格雷片 １ 年后停药 ，单用拜阿斯 匹林 预防血 重 要 手 段 ” 。 栓 ，但 停用 氯吡格 雷后 ，患者胸 闷不适感 明显 ，考虑抗 栓 匹林作 为预 防用药 ，后患者 未再 出现不适 症状 ，于是 一直 病例 １ 患者 ，男性 ，４ ８ 岁 ，因 “ 头痛 头 昏３ 天 ，伴右侧 采 取此 方案治 疗 ，本 次因头 晕入 院，患者入 院后 见宜教 资 肢体 无 力 ”入 院。入 院诊 断 ：脑梗 塞 、 高血压 病２ 级 极 高 料 中提 到服用 氯吡格 雷的 患者可做基 因检测 明确 基因型 ， 危 。患者 入院时为脑梗塞 急性发作 期，给予拜阿 斯匹林３ ０ ０ 于是要求进行基 因检测 ，３ 个工作 日后基 因检测结果提示 患 ｍｇ 作 为急性期的治疗 ，３ 日后度过急性期 ，拜 阿斯 匹林剂量 者 基因型为 携带一个 Ｃ Ｙ Ｐ ２ Ｃ１ ９ ５能缺失 等位基 因和一个野 调整为１ ０ ０ ｍｇ ／ ｄ ｛ ￣为常规预 防，期间，患者诉 胃部烧灼感 ， 生 型基 因的杂合 子 ，属 中间代谢型 ，该代谢 类型 通常 需要 考虑 为拜阿 司匹林 引起 的 胃肠道 症状 ，医 师及临床 药师建 服用氯 吡格雷２ ２ ５ ｍｇ 才能达到疗效 ，医师考虑到患者年龄偏
基因检测对华法林和硫酸氢氯吡格雷个体化用药的临床指导价值
根据 悦再孕圆悦员怨 基因型第 远愿员 号及第 远猿远 号碱基对等位 基因功能缺失情况，远园 例患者中快代谢型：野生型伊员/伊员 （远愿员郧郧/远猿远郧郧）圆圆 例（猿苑豫）、中间代谢型：突变杂合型元员/ 伊圆 （远猿远郧郧/远愿员郧粤）、伊员/伊猿 （远猿远郧粤/远愿员郧郧）圆远 例 （源猿豫 ），慢 代 谢 ： 突 变 纯 合 型 伊圆/伊圆 （远猿远郧郧/远愿员郧郧）、伊圆/伊猿 （远猿远郧粤/
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中国药物与临床 2019 年 6 月第 19 卷第 12 期 Chinese Remedies & Clinics，June 2019,Vol.19,No.12
CYP2C19基因检测对冠心病患者氯吡格雷药物治疗的临床意义
CYP2C19基因检测对冠心病患者氯吡格雷药物治疗的临床意义CYP2C19基因检测对冠心病患者氯吡格雷药物治疗的临床意义【引言】冠心病是一种常见的心脏疾病，其主要原因是冠状动脉斑块形成导致血流供应不足。
氯吡格雷是一种常用的抗血小板药物，用于预防血栓形成和心肌梗死的再发。
然而，有研究表明个体差异的存在，即便在规范用药的情况下也有患者反应不佳。
CYP2C19基因检测是一种用于评估患者在氯吡格雷治疗中的个人化药物反应的方法，并可以指导医生进行适当的药物调整。
【CYP2C19基因与氯吡格雷代谢】CYP2C19基因编码一种细胞色素P450酶，主要在肝脏中表达，参与氯吡格雷的代谢。
该药物的代谢经过两个主要途径，CYP2C19酶介导的代谢途径与其他几个细胞色素P450相关酶共同作用。
根据CYP2C19基因型的不同，个体可以被分为偶合子和纯合子，分别对药物代谢产生不同程度的影响。
【CYP2C19基因对药物反应的影响】研究发现，CYP2C19基因变异在氯吡格雷药物治疗中的个人化反应中起着关键的作用。
其中，CYP2C19*2和CYP2C19*3是最常见的突变类型，被认为是减低药物代谢能力的主要突变。
患有这些突变的患者，血浆中氯吡格雷的激活程度较低，因此，他们相对于无突变的患者来说，需要更高剂量的氯吡格雷才能达到相同的抗血小板效果。
【CYP2C19基因检测在临床中的应用】基于CYP2C19基因的检测结果，可以为冠心病患者个体化地调整氯吡格雷的用药策略，以达到最佳的治疗效果。
对于CYP2C19*2和CYP2C19*3的纯合子患者，应慎用氯吡格雷或选择其他合适的抗血小板药物。
而对于CYP2C19基因型为偶合子的患者，可以考虑增加药物剂量或联合使用其他可增强抗血小板效果的药物。
【临床意义】通过CYP2C19基因检测，医生可以根据患者的基因型，进行个体化的氯吡格雷治疗方案。
这种个体化的治疗策略有助于提高药物治疗的安全性和有效性，避免了患者因药物无效而面临血栓形成和心肌梗死的风险。
氯吡格雷个体化用药基因检测
氯吡格雷个体化用药基因检测通过CYP2C19基因分型，指导氯吡格雷个体化用药，提高药物临床疗效，降低毒副作用。
临床研究证实，CYP2C19*2、*3、*17位点多态性影响氯吡格雷的代谢速率，从而影响药物的疗效。
权威机构推荐：2012年，中国国家食品药品监督管理局（CFDA ）在氯吡格雷说明书中增添了药物基因组学意见，指出CYP2C19慢代谢情况与氯吡格雷的作用降低相关。
美国FDA 、欧盟药品局（EMA ）、日本药品与医疗器械管理局（PDMA ）、加拿大健康局（HCSC ）强调CYP2C19慢代谢者使用氯吡格雷的疗效降低，发生副作用的风险增加。
2015年，国家卫计委个体化医学检测技术专家委员会发布《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》，肯定了CYP2C19基因检测在氯吡格雷个体化用药中作用。
检测技术：荧光定量PCR 探针法，技术成熟可靠。
重复性高：批内及批间重复性均达95%以上。
准确度高：探针引物特异性高，准确性达95%以上。
杭州中翰金诺医学检验所地 址：浙江省杭州市余杭经济开发区兴国路519号电 话：4000 919 220 传真：0571-8902 8159网 址： 邮 箱：info@注：* 表示用药建议仅供临床医生参考，不作为最终治疗依据，具体药物选择及用法用量请遵医嘱。
1. SA Scott, K Sangkuhl, EE Gardner, et al. Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium guidelines for cytochrome P450-2C19 (CYP2C19) genotype and clopidogrel therapy. Clin Pharmacol Ther. 2011,90(2):328-32.2. Holmes D R, Dehmer G J, Kaul S, et al. Journal of the American College of Cardiology, 2010, 56(4): 321-341.3. 丁力平, 胡桃红,马会利等. CYP2C19基因分型指导下的支架血栓治疗一例.中国心血管病研.2010,8(12):926-9274.4. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南(试行)概要[J]. 实用器官移植电子杂志, 2015, 3(5):257-267.样本要求：EDTA 抗凝外周血2ml 保存及运输条件：2～8℃低温保存、运输他汀类药物个体化用药基因检测他汀类药物是目前预防和治疗冠心病的有效药物，在体内的代谢主要与SLCO1B1、APOE 基因有关。
氯吡格雷基因检测报告解读
氯吡格雷基因检测报告的解读主要涉及对检测结果的分析和理解。
以下是对氯吡格雷基因检测报告的一般解读：
1. 检测结果分类：氯吡格雷基因检测结果通常可以分为多态性、异常、特征型和正常型。
这些分类代表了不同的基因变异情况。
2. 变异类型：存在多种基因变异，如CYP2C19基因、CYP3A4基因、CYP2D6基因等。
这些基因变异与氯吡格雷的药物代谢和效果有关。
3. 检测结果解读：根据检测结果，可以判断患者是否存在氯吡格雷相关基因的变异。
如果存在变异，还需进一步分析变异的类型和程度，以评估其对氯吡格雷药物效果的影响。
4. 药物治疗调整：根据检测结果，医生可能会调整患者的药物治疗方案。
例如，如果检测结果显示患者存在氯吡格雷代谢相关的基因变异，医生可能会调整氯吡格雷的用量或更换其他抗血小板药物。
5. 临床意义：氯吡格雷基因检测的临床意义在于帮助评估个体药物安全性，协助制定药物用量，从而提高治疗效果并减少不良反应的风险。
需要注意的是，具体的解读方法和解读结果可能因不同的检测机构和医生而有所不同。
因此，在解读氯吡格雷基因检测报告时，最好咨询专业医生或遗传咨询师，以获得更准确和个性化的解读和建议。
氯吡格雷基因结果解读
氯吡格雷基因结果解读氯吡格雷是一种抗血小板药物，用于预防心血管疾病患者的血栓形成。
个体对氯吡格雷的反应存在遗传差异，部分人群可能会出现不良反应或缺乏疗效。
因此，进行氯吡格雷基因结果解读可以帮助医生更好地了解患者对该药物的遗传敏感性，从而制定个体化的治疗方案。
以下是关于氯吡格雷基因结果解读的详细内容：1.CYP2C19基因CYP2C19基因编码一种酶，参与氯吡格雷的代谢过程。
根据CYP2C19基因型的不同，个体可分为三个主要类型：正常代谢型（EM）、中间代谢型（IM）和缓慢代谢型（PM）。
-EM型：具有正常的酶活性，能有效代谢氯吡格雷。
-IM型：酶活性降低，代谢速度较慢。
-PM型：酶活性严重受损，代谢能力显著减弱。
根据多项研究表明，PM型患者在使用标准剂量氯吡格雷时，药物的抗血小板效应较弱，容易出现治疗失败和血栓再发。
因此，在进行氯吡格雷治疗前，了解患者的CYP2C19基因型非常重要。
2.ABCB1基因ABCB1基因编码一种P-糖蛋白（P-gp）转运蛋白，参与药物从细胞内转运到细胞外的过程。
该基因多态性可能会影响氯吡格雷的转运和清除。
有些研究表明，ABCB1基因中某些位点的多态性与氯吡格雷治疗的疗效和安全性相关。
例如，rs1045642位点的多态性可能与氯吡格雷在肝脏中的代谢和排泄有关。
不同基因型的个体在药物的吸收、分布和消除方面可能存在差异。
3.PON1基因PON1基因编码一种酯酶，参与氯吡格雷的代谢和解毒。
PON1基因的多态性可能会影响个体对氯吡格雷的敏感性。
一些研究表明，PON1基因的多态性与氯吡格雷的疗效和副作用有关。
例如，rs662位点的多态性与PON1酶活性的变化相关。
较低的酶活性可能导致氯吡格雷代谢减慢，从而增加出现不良反应的风险。
4.结果解读根据患者的基因检测结果，可以进行如下解读：-CYP2C19基因型：根据患者的基因型，确定其对氯吡格雷的代谢能力。
-EM型：正常代谢型，预计对氯吡格雷有良好的疗效和安全性。
CYP2C19基因检测与氯吡格雷用药的关系
药品说明书FDA确认的与基因多态性
基因 CYP2C19 药物（具有相似剂量调整的药物）
氯吡格雷、伏立康唑、奥美拉唑、泮托拉唑、艾美拉唑、 雷贝拉唑、地西泮、那非那韦 塞来考昔、华法林 阿托西汀、文拉法辛、利哌利酮、塞托溴胺吸入、他莫昔芬、噻吗洛 尔、氟西汀、奥氮平、西维美林、托特罗定、特比萘芬、曲马多、氯 氮平、阿立哌唑、美托洛尔、普萘洛尔、 卡维地洛、普罗帕酮、硫利达嗪、普罗替林、可待因 卡培他滨、氟尿嘧啶乳膏和外用液 拉布立酶、氨苯砜、伯氨喹、氯喹 利福平、异烟肼、吡嗪酰胺 硫唑嘌呤、硫鸟嘌呤、6-巯基嘌呤 依立替康(Irinote氯吡格雷(I/C) 、替格瑞洛(I/B)
或普拉格雷(I/B)治疗。
1刘洁，李春坚。氯吡格雷抵抗的研究进展[J].江苏医药。2013,39(１5):1814-1816 2杨雅薇,李攀,陈韬,等.CYP2C19基因型检测对PCI术后氯吡格雷应用的指导作用[J].国际心血管病杂志2015,1(１):13-15
新型ADP受体拮抗剂——普拉格雷和替格瑞洛
普拉格雷是一种不可逆的新型P2Y12抑制剂， 普拉格雷可经肝脏细胞色素P450和 血浆酯酶两条途径代谢为活性产物,无需CYP2C19基因调控其生物活化。普拉格雷起效 迅速，约30min可达到最大血药浓度而发挥抗血小板作用。YIMI-38研究证实，与氯吡 格雷相比，普拉格雷可减少心血管事件的发生，但增加了主要出血事件。PLATO试验 表明，与氯吡格雷相比，普拉格雷可减少支架内血栓形成以及首次和再发心血管事件 ，而两者在出血事件上并无显著差异。 替格瑞洛经肠道吸收后无需经肝脏代谢激活，即可高度特异并可逆地与P2Y12受 体结合，产生抗血小板作用起效迅速，抑制血小板作用更强。无论是否携带CYP2C19 功能缺失的等位基因，替格瑞洛预防心血管性死亡、心肌梗死和卒中的疗效以及主要 出血事件的发生率均不受影响。这为不同基因型的患者提供了一致的临床获益，被认 为是最有应用前景的抗血小板药物。
氯吡格雷吸收和代谢通路相关基因变异与临床个体化用药实践
ＺＨ ＡＮ Ｇ Ｌｉ ｎ ａ ， Ｗ ＡＮ Ｇ Ｈａｏ ｒ ａ ｎ， ＤＩ Ｎ Ｇ Ｈｕ， Ｗ Ａ Ｎ Ｇ Ｄａ ｏ ｗｅ ｎ
（ Ｉ ｎ ｓ ｔ ｉ ｔ ｕ ｔ ｅ ｏ ｆ Ｈ ｙ ｐ ｅ ｒ ｔ ｅ ｎ ｓ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｎ ａ ｌ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｔ ｏ ｎ ｇ ｊ ｉ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ， Ｔ ｏ ｎ ｇ ｊ ｉ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ａ ｌ Ｃ ｏ ｌ ｌ ｅ ｇ ｅ ，
［ Ｋ Ｅ Ｙ ＷＯＲ ＤＳ 】 Ｃ ｌ ｏ ｐ ｉ ｄ ｏ ｇ ｒ ｅ ｌ ｒ ｅ ｓ ｉ ｓ ｔ ａ ｎ ｃ ｅ ； Ｇ ｅ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃ ｐ ｏ ｌ ｙ ｍｏ ｒ ｐ ｈ ｉ ｓ ｍｓ
氯 吡格 雷（ ｃ ｌ ｏ ｐ ｉ ｄ ｏ ｇ ｒ ｅ １ ） 是 一 种 新 型 噻 吩 吡 啶
临床不 良事件 的发生 。 确 定相关基 因变异对指导临床个体化用药实践意义重大。 ［ 关键词 】 氯吡格雷抵抗 ； 基因多态性
Ｇｅ ｎ ｅ ｔ ｉ ｃ ｐ ｏ ｌ ｙ ｍｏ ｒ ｐ ｈ ｉ ｓ ｍｓ ａ ｓ ｓ ｏ ｃ ｉ ａ ｔ ｅ ｄ ｗｉ ｔ ｈ ｔ ｈ ｅ ｍｅ ｔ ａ ｂ ｏ ｌ ｉ ｃ ｐ ａ ｔ ｈ ｗａ ｙ ｏ ｆ ｃ ｌ ｏ ｐ ｉ ｄ ｏ ｇ ｒ ｅｌ ａ ｎ ｄ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ
ｓ ｕ ｆ ｆ ｅ ｒ ｉ ｎ ｇ ｆ ｒ ｏ ｍ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｙ ｎ ｄ ｒ ｏ ｍｅ ｓ ｎｄ ａ ｉ ｎ ｔ ｈ ｏ ｓ ｅ ｕ ｎ ｄ ｅ ｒ ｇ ｏ ｉ ｎ ｇ ｐ ｅ ｒ ｃ ｕ ｔ ａ ｎ ｅ ｏ ｕ ｓ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｉ ｎ ｔ ｅ ｒ ｖ ｅ ｎ ｔ ｉ ｏ ｎ（ Ｐ Ｃ Ｉ ） ｗｉ ｔ ｈ
氯吡格雷基因检测结果报告
脱氧核糖核酸（DNA）位点测定报告单NO.姓名：性别：年龄：身高：体重：民族：科室：病历号：病床号：送检医生：送检日期：临床诊断:DNA序列测定结果：（氯吡格雷用药相关基因）序号检测基因检测位点检测结果1 CYP2C19*2 681G>A（rs4244285）GA2 CYP2C19*3 636G>A（rs4986893）GG CYP2C19*1/*2突变杂合型3 CYP2C19*17 806C>T (rs12248560) CC4 PON1 576 G > A (rs662) GA：PON1突变纯合型检测结论：该患者PON1为突变杂合型此基因型氯吡格雷活性代谢物水平减弱，血小板活性较少被抑制。
CPY2C19酶活性表达弱，因此，从理论上认为该患者使用常规剂量(75mg/d)的氯吡格雷有一定抵抗风险，应关注血小板等指标，临床可根据实际情况调整方案。
个体化用药建议：1)目前可使用氯吡格雷标准方案进行抗血小板治疗，但使用氯吡格雷血栓风险中等，特别是半年后引发支架血栓与心肌梗死风险。
应持续关注抗凝效果，如抵抗应及时调整方案，换用其他抗血小板药物。
2)如发生抵抗，建议治疗卒中等脑血管狭窄等可将氯吡格雷换为西洛他唑或双嘧达莫阿司匹林复合剂型，如心血管狭窄可换用替格瑞洛或使用三抗治疗；3)或上调氯吡格雷剂量至150mg/d持续1至3个月后根据血小板情况调整方案。
4)如患者同型半胱氨酸水平较高，建议同时补充叶酸,VB6,VB12等药物控制水平。
治疗期间应密切关注患者有无皮肤黏膜及消化道等部位出血的发生，若出现则应调整给药方案，并加用保护胃黏膜药物或PPI类药物，该患者如继续使用氯吡格雷，应尽量避免同时使用奥美拉唑等PPI类药物，可选择如雷贝拉唑等不经CYP2C19代谢的药物；5)调整给药方案后，应检测血小板聚集率或血栓弹力图以评价临床疗效；本结论仅根据基因检测结果和循证医学证据得出，具体用药方案，尚需结合患者血小板反应等具体情况综合判断。
CYP2C19基因多态性与氯吡格雷个体化用药
CYP2C19基因多态性与氯吡格雷个体化⽤药前⾔：随着⼈⼝⽼龄化不断加剧，冠⼼病及缺⾎性脑卒中的发病率不断上升，且有较⾼的致残率及致死率，因此对其预防及治疗得极为重要。
⽽根据⾃⾝条件合理⽤药，获得最⼤化药物疗效的同时将副作⽤最⼩化，也显得尤为重要。
氯吡格雷药物简介氯吡格雷是最常⽤的抗⾎⼩板药之⼀，通常被推荐为缺⾎性卒中的主要治疗和⼆级预防指南。
同时阿司匹林与氯吡格雷双联抗⾎⼩板治疗以及经⽪冠状动脉介⼊（PCI）⼿术是治疗冠⼼病的标准⽅法。
艾美仕公司（IMS Health）调研数据显⽰：氯吡格雷在2017年医院⽤药⼗⼤主要产品中占据第⼆位。
随着氯吡格雷的⼴泛使⽤，其毒副作⽤报道也越来越多。
主要是由于个体对氯吡格雷的吸收及活化代谢产物的排泄存在较⼤的差异，部分患者（4%~30%）在治疗期间可出现氯吡格雷疗效下降，甚⾄出现氯吡格雷抵抗，⽬前公认为氯吡格雷的抵抗性与CYP2C19基因多态性密切相关。
CYP2C19基因多态性CYP2C19基因位于⼈第10号染⾊体上，包含9个外显⼦和5个内含⼦。
CYP2C19基因突变位点有很多，⾄少发现了CYP2C19 25个突变，并且CYP2C19等位基因在不同种族的⼈群中分布差异很⼤，例如CYP2C19*２在⾮洲裔美国⼈群中的频率为17％，在中国⼈群中为30％，在⽩种⼈群中则为15％。
亚洲⼈群中较常见的等位基因型是CYP2C19*2型和CYP2C19*3 型。
其中*1、*2、*3 和*17 在中国⼈群中所占的⽐例⽐较稳定并且较⾼。
CYP2C19基因型不⼀样，对药物的代谢能⼒也不⼀样。
根据患者携带的基因型的不同，将药物代谢分为正常代谢型、中代谢型和慢代谢型。
CYP2C19等位基因分布有⼀定地域差异，总体上，快代谢约35-45%，中代谢约40-50%，慢代谢约10-15%。
CYP2C19基因多态性与氯吡格雷⽤量Jessica L等在JAMA上发表了据CYP2C19基因型确定氯吡格雷使⽤剂量的⾥程碑式研究，在病情稳定的⼼⾎管病患者中将CYP2C19*2杂合⼦的氯吡格雷维持剂量增加⾄225 mg/d，能使⾎⼩板活性降⾄与CYP2C19*2⾮携带者氯吡格雷75mg维持治疗时的⽔平，⽽ CYP2C19*2纯合⼦即使每天⼝服300mg氯吡格雷，其⾎⼩板抑制作⽤⽆法达到最佳⽔平。
个体化用药基因检测
5mg，分两次
77.6元
年使用金额 182.5~730元 关节置换术6314.5元 房颤12629元
15914元 28324元
年使用金额 高出华法林
5584.5~6132 11899~12446.5 15184~15731.5 27594~28141.5
口服抗凝药的患者往往需要长期服用，尤其是房颤患者为预防卒中发生甚至需终身用药！ 与新型口服抗凝药高昂的治疗费用相比，华法林经济实惠，更容易让患者接受！ 很多患者可能短期内使用新型抗凝药，但延期使用可能会换用华法林！ 因此，从长期治疗的成本上，华法林不会立马完全失去市场！
CYP2C19基因检测报告解读及指导氯吡格雷用药建议
使用氯吡格雷
CYP2C19基因分型
快代谢 *1/*1
中代谢 *1/*2、*1/*3
慢代谢
*2/*2、*2/*3、 *3/*3
常规使用氯吡格雷
增加氯吡格雷剂量 或换用其他抗血小 板药（替格瑞洛）
换用其他抗血小板药 （如替格瑞洛）
或增加氯吡格雷剂量、 联用西洛他唑
CYP2C9&VKORC1基因如何影响华法林？
CYP2C9基因
✓ 是细胞色素P450酶第二亚家族中的重要成员，参与华法林药物在体 内的代谢，对其体内浓度 有较大影响。
✓ 中国人群最常见的突变型为 *3型，CYP2C9 *3携带者代谢能力弱， 使用华法林后浓度会蓄积，容易出现出血事件，因此需要的华法林 剂量小。
➢ 氯吡格雷本身是一种无活性的前体药物，进入人体后，必须在肝脏 中被代谢转化为有活性的产物后才具有抗血小板作用，而在被转化 为活性产物之前，氯吡格雷是不具有抗血小板作用的。
➢ 氯吡格雷在肝脏中的代谢活化主要是由CYP2C19基因编码的S-美芬 妥英羟化酶完成（44.9%）。
氯吡格雷 代谢基因
氯吡格雷代谢基因引言氯吡格雷（Clopidogrel）是一种常用的抗血小板药物，广泛用于预防心脑血管疾病的发生。
然而，由于个体间药物代谢能力存在差异，导致氯吡格雷在不同个体中的药效和不良反应表现存在差异。
这种差异主要与患者体内的代谢基因型有关。
本文将重点讨论氯吡格雷代谢基因，探讨其对药物疗效和安全性的影响。
氯吡格雷代谢途径氯吡格雷是一种伞根类抑制剂（ADP受体拮抗剂），通过抑制血小板聚集来预防血栓形成。
它需要在体内经过两步酶促反应才能转化为活性代谢产物。
首先，氯吡格雷需要被肝细胞中的细胞色素P450酶系统（CYP450）催化转化为活性中间产物2-氯苄基硫脲（2-oxo-clopidogrel）。
然后，2-oxo-clopidogrel再被酶羧酸酯酶-2（CES2）催化转化为最终的活性代谢产物。
氯吡格雷代谢基因氯吡格雷的代谢主要受到多个基因的影响，其中最为重要的是CYP2C19和CES2基因。
CYP2C19基因CYP2C19基因编码一种肝脏中的细胞色素P450酶，对氯吡格雷的代谢起关键作用。
根据人群遗传多态性，CYP2C19基因型可分为正常代谢型（EM）、缓慢代谢型（PM）和超快代谢型（UM）。
•EM型：具有正常的酶活性，能够有效地将氯吡格雷转化为活性代谢产物。
•PM型：由于突变等原因导致酶活性降低，使得氯吡格雷转化能力减弱。
携带PM型基因的患者需要较高剂量才能达到相同的疗效。
•UM型：突变引起酶活性增强，导致药物转化速度加快，可能增加药物毒副作用风险。
CES2基因CES2基因编码羧酸酯酶-2，也是氯吡格雷代谢的重要酶。
CES2基因多态性会导致酶活性的变化，进而影响氯吡格雷的代谢。
据研究表明，某些CES2基因型可能与氯吡格雷的疗效和不良反应有关。
例如，携带某些突变型CES2基因的患者可能在服用氯吡格雷后出现更严重的出血风险。
个体化用药考虑到CYP2C19和CES2基因对氯吡格雷代谢的影响，个体化用药策略已经被提出。
氯吡格雷用药指导的基因检测修订稿
氯吡格雷用药指导的基因检测WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-氯吡格雷用药指导的基因检测氯吡格雷是治疗急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入术后抗栓的基础药物，但4%~30%患者在治疗期间出现氯吡格雷疗效下降，甚至出现氯吡格雷抵抗。
氯吡格雷为前体药，主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。
CYP2C19基因存在多态性，其酶有四种不同的代谢类型：快代谢型(RM，*1/*1)；超快代谢型(UM，*17/*17)；中间代谢型(IM，*1/*2，*1/*3，*17/*2，*17/*3)；慢代谢型(PM，*2/*2，*2/*3，*3/*3)。
中国人群中14%为CYP2C19慢代谢型，常规剂量的氯吡格雷在慢代谢型患者中产生的活性代谢物减少，抑制血小板聚集作用下降，形成血栓风险增加；而在超快代谢型患者中产生活性代谢产物增加，抑制血小板聚集作用增强，出血风险增加。
2010年美国FDA修改的氯吡格雷说明书中黑框警示：CYP2C19基因型检测结果应作为医生调整治疗策略的参考，对于CYP2C19PM型患者，建议考虑调整治疗方案或治疗策略。
此外，ABCB1-3435C>T影响到氯吡格雷在肠道的吸收，突变型(TT型)肠道吸收减少，生物利用度降低，心血管事件发生率明显高于野生型(CC型)。
同时携带ABCB1突变基因和CYP2C19突变基因与携带ABCB1和CYP2C19野生型等位基因相比，其心血管事件发生风险比达到。
最新研究证实，PON1在氯吡格雷生物转化上起着关键作用。
PON1-G576A基因多态性可影响氯吡格雷中间代谢产物2-氧代-氯吡格雷转化为活性硫醇衍生物的能力，从而影响氯吡格雷抗血小板活性。
与PON1-576GG型比较，GA型患者半年后出现支架内血栓的风险比为，出现心肌梗死的风险比为，而AA型患者发生的风险比分别为和，携带此等位基因的患者往往存在氯吡格雷抵抗风险。
药物基因检测指导氯吡格雷临床用药分析
世界最新医学信息文摘 2017年 第17卷 第4期119·药物与临床·药物基因检测指导氯吡格雷临床用药分析李璐，罗洁丽，黄艳芳（湖北省武汉市普仁医院 药学部，湖北 武汉 430062）0 引言急性冠状动脉综合征主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，并且血小板在破裂斑块的表面大量聚集而形成血栓的一种综合征[1]。
氯吡格雷是一种世界范围内广泛使用的噻吩吡啶类抗血小板药，主要用于缺血性卒中、心肌梗死、外周动脉性疾病以及预防急性冠状动脉综合征患者动脉血栓的形成[2]。
由于药物代谢以及药效的个体差异，会导致心血管事件的发生率升高，所以合理临床指导用药尤为重要。
药物基因检测可以为患者个体基因型进行分型检测，深度综考虑影响氯吡格雷药效的各种相关因素，为患者提供合理的个体化的治疗方案。
1 资料与方法1.1 一般资料。
随机选取于2013年1月至2013年12月确诊为急性冠状动脉综合征并且第一次经过经皮冠状动脉介入治疗术的患者50例为研究对象，并随机分为实验组和对照组各25例。
其中实验组患者（男17例，女8例，年龄64±13）；对照组患者（男16例，女9例，年龄63±11）。
两组患者性别、年龄以及病程病情等一般资料比较无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。
实验组患者服用氯吡格雷并通过药物基因检测来指导氯吡格雷用药；对照组患者仅服用氯吡格雷药物但并未进行相关药物基因检测。
1.2.1 CYP2C19 基因检测：使用 CYP2C19 基因检测试剂盒[3]。
1.2.2 最大血小板聚集率测定：静脉取血 3 ml，使用 PL - 12 多参数血小板功能分析仪（ 江苏英诺华医疗技术有限公司） ，用比浊法测定血浆二磷酸腺苷诱导的最大血小板聚集率。
1.3 评价指标。
比较两组患者发生冠状动脉血栓事件以及抗血小板效应（血小板聚集率）情况。
1.4 统计学处理。
所有数据均采用数据处理软件SPSS 17.0处理所得数据，计量资料以均数±标准差（χ—±s）来表示，检验方法采用t检验，计数资料以百分数（%）或者n表示，检验方法采用卡方检验，以P<0.05时差异具有显著性，具有统计学意义。
氯吡格雷个体化用药手册
T:1.49% 心血管事件的风险可能降低但并不被排除。
药反应及其他检查结果（特别是血小板功能试验）等数 Genotype and Clopidogrel Therapy: 2013
据，以评估临床疗效。
Update
可使用常规剂量的氯吡格雷，但需严密关注药物不良反 CPIC：
C:98.51 CYP2C19*17为TT基因型的患者与CC基因型患者相 应（ADR）。
% 的风险可能增加。
同时，治疗期间应结合患者临床背景、药物适应证、用 Genotype and Clopidogrel Therapy: 2013 药反应及其他检查结果（特别是血4.44 CYP2C19*3为AA基因型的患者与GG基因型患者相 % 比，氯吡格雷活性代谢物的形成减少，导致抗血小
G:94.44 %
A:5.56 %
CYP2C19*3为GG基因型的患者与AA或AG基因型患 者相比，可能具有足够的氯吡格雷活性代谢产物， 使用氯吡格雷治疗后继发心血管事件的风险可能降 低但不被排除。
急性冠状动脉综合征（ACS）及PCI术后可使用常规剂量 （75mg/d）氯吡格雷。 同时，治疗期间应结合患者临床背景、药物适应证、用 药反应及其他检查结果（特别是血小板功能试验）等数 据，以评估临床疗效。
药反应及其他检查结果（特别是血小板功能试验）等数 Update
6.82%
CYP2C19*2为AA基因型的患者与GG基因型患者相 比，氯吡格雷代谢不良，活性代谢物形成减少，导 致抗血小板效果降低，使用氯吡格雷治疗后继发心
考虑换用普拉格雷或替格瑞洛。
CPIC：
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后联用其他抗血小板药 Clinical Pharmacogenetics Implementation
氯吡格雷 代谢基因
氯吡格雷代谢基因摘要：一、氯吡格雷简介1.氯吡格雷的作用2.氯吡格雷的应用范围二、氯吡格雷代谢基因1.氯吡格雷代谢基因的概念2.氯吡格雷代谢基因的作用3.氯吡格雷代谢基因的种类三、氯吡格雷代谢基因与药物效用1.氯吡格雷代谢基因与药物代谢2.氯吡格雷代谢基因与药物效用差异3.氯吡格雷代谢基因与个体化用药四、氯吡格雷代谢基因检测的意义1.指导合理用药2.预防不良反应3.提高治疗效果五、结论1.氯吡格雷代谢基因在临床应用中的重要性2.未来研究方向和挑战正文：氯吡格雷是一种抗血小板药物，主要用于预防和治疗血栓性疾病，如心肌梗死、中风等。
然而，不同患者对氯吡格雷的反应存在差异，部分患者服用后疗效不佳，甚至出现严重不良反应。
这种差异与氯吡格雷的代谢有关，而代谢主要由氯吡格雷代谢基因调控。
氯吡格雷代谢基因是一类参与氯吡格雷代谢的基因，包括CYP2C19、CYP2B6、CYP3A4等。
这些基因通过编码相应的酶，促使氯吡格雷发生生物转化，从而产生药效。
不同个体携带的氯吡格雷代谢基因存在多态性，导致药物代谢速度和药物效用差异。
氯吡格雷代谢基因与药物效用之间的关系密切。
首先，氯吡格雷代谢基因影响药物代谢速度。
某些基因型患者代谢氯吡格雷的速度较快，导致药物浓度降低，疗效减弱。
反之，某些基因型患者代谢氯吡格雷的速度较慢，药物浓度升高，可能引发不良反应。
其次，氯吡格雷代谢基因的不同导致药物效用差异。
携带特定基因型的患者，氯吡格雷的抗血小板作用可能减弱，增加血栓风险。
为了更好地发挥氯吡格雷的疗效，降低不良反应，针对氯吡格雷代谢基因进行检测具有重要意义。
通过检测患者的氯吡格雷代谢基因型，可以为临床医生提供个性化用药依据，调整药物剂量或更换其他抗血小板药物。
此外，氯吡格雷代谢基因检测还有助于研究药物相互作用的机制，为联合用药提供参考。
总之，氯吡格雷代谢基因在药物代谢和疗效方面具有重要影响。
未来研究应继续深入探讨氯吡格雷代谢基因与药物效用的关系，为个体化用药提供更加精确的指导。
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抵抗原因
其中，CYP2C19基因 多态 性为氯吡格雷抵抗的主要机 制。氯吡格雷的抗血小板治疗具有明显的个体差异， 遗传因素是其中的重要原因。将基因检测应用于服用 氯吡格雷的患者，是医师及临床药师开展个体化治疗 的重要手段
ＣＹＰ２Ｃ１９基因多态性
氯吡格雷作为一种前体药物本身没有抗血小板活性， 在体内被肠道吸收后经过 ＣＹＰ４５０酶作用 后才 能形成具有抗血小板活性的代谢产物。ＣＹＰ２Ｃ１ ９ 是 ＣＹＰ４５０ 家族成员之一，也是影响 体内 氯 吡格雷代谢的关键酶。目前 发 现 ＣＹＰ２Ｃ１ ９ 基 因 有 ２０ 余 个 等 位 基 因，其中，ＣＹ Ｐ２Ｃ１９＊ １ 为 野 生 型，ＣＹＰ２Ｃ１９ ＊ ２ 和ＣＹＰ２Ｃ１９＊３是目前研究最多的两个功能 缺失型等位基因，可导致合成的蛋白没有酶的活性。
氯吡格雷是应用范围最广泛、临床研究最深入的P2Y12抑 制剂
尽管新型P2Y12抑制剂(替格瑞洛/普拉格雷)的抑制血小板 聚集作用较强 ，但氯吡格雷在各大指南中依旧保持最高级 别推荐
对于部分人群而言，氯吡格雷是不可替代的P2Y12抑制剂
与新型P2Y12受体抑制剂相比，氯吡格雷疗效相当， 出血风险明显更低
• TRITON-TIMI 38 • TRILOGY
• PLATO • PEGASUS-TIMI 54
Gillette M, et al. Curr Atheroscler Rep. 2016 Jun;18(6):35.
氯吡格雷的适用于绝大多数冠心病患者
氯吡格雷适用于绝大多数冠心病患者 • 单药用于所有不耐受阿司匹林的患者 • 与阿司匹林联合(DAPT)用于所有高危患者
• 高危稳定性CAD患者 • 所有ACS患者 • 所有血运重建(PCI&CABG)患者
稳定性CAD
药物治疗 ✓ 阿司匹林不耐
受者 ✓ 高危稳定性
CAD患者 血运重建 ✓ PCI ✓ CABG
冠心病 (CAD)
ACS
药物治疗 ✓ DAPT 溶栓(STEMI) ✓ 辅助溶栓 血运重建 ✓ PCI ✓ CABG
基因检测指导氯吡格雷用药 意义及个体化用药分析
氯吡格雷
氯 吡 格 雷 是 一 种 血 小 板 聚 集 (PA) 抑制剂, 其活性代谢产物可选择并不可逆地与血小板表 面 二 磷 酸 腺 苷 (ADP) 受 体 P2Y12结合, 减少 ADP 结合 位点, 阻断 ADP 对腺苷酸环化酶的抑制作用, 从而抑 制 PA。
脑血管的应用
是非心源性缺血性脑卒中或 TIA急性期治疗和二级预 防的主要抗血小板药物，指南中推荐其可作为单药治 疗的首选抗血小板用药，以及高危非致残性缺血性脑 血管事件（包括高危 TIA或轻型卒中和伴有症状性颅 内动脉严重狭窄的缺血性脑卒中或 TIA 患者的双联抗 血小板用药，临床应用广泛。
氯吡格雷并未“过时”
氯吡格雷的应用现状
临床应用最广泛的P2Y12 抑制剂
众多大型临床研究肯定疗 效
众多权威指南一线推荐
药物 氯吡格雷
普拉格雷 替格瑞洛
重要临床试验
• CAPRIE • CURE • CLARITY-TIMI 28, • COMMIT • CREDO • ARMYDA-8
RELOAD-ACS • CURRENT OASIS 7 • COGENT
事件风险(%)
对于低反应性的关注度逐渐提高
P2Y12受体反应性
Tantry US, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 17;62(
然而，部分患者在接受氯吡格雷治疗后血小板活性控 制不佳，出现氯吡格雷抵抗，继而发生支架内血栓、 心肌梗死等缺血性不良事件。
氯吡格雷抵抗原因
① 基 因 多 态 性：②合并基础疾病：糖尿病，慢性 肾病，吸烟等；③联合用药：质子泵抑制剂，钙离子 拮抗剂，选择性五羟色胺再摄取抑制剂等。通过影响 氯吡格雷代谢途径或提高血小板基础反应性，从而导 致氯吡格雷抵抗。
背景
近些年，临床涌现出越来越多的新型抗血小板药物， 表现出抗血小板作用更快更强更持久的、个体差异小 等优势，但氯吡格雷仍具有不可替代的临床地位。氯 吡格雷在预防急性血管事件发生方面优于阿司匹林； 对于高危患者，预防效果更明显，抗血栓作用强，安 全性较高；
对于不耐受阿司匹林的患者，氯吡格雷表现出一定的 优越性，可以用于阿司匹林的替代治疗。
• 入选氯吡格雷组的患者具更高基线风险（所有P﹤0.0001）
年龄（year） 65 vs. 59
女性（%） 29.9 vs. 19.9
PCI（%） 92.1 vs. 96.7
保守治疗（%） 6.98 vs. 3.2
✓ 主要终点和次要终点、MACE、NACE，支架内血栓发生率两组均无差别 ✓普拉格雷/替格瑞洛组出血风险显著高于氯吡格雷组
背景
近年来，我国人群急性冠状动脉综合征及脑卒中的发 病率与病死率呈明显上升且呈年轻化趋势。氯吡格雷 是目前世界范围内使用最广泛的血小板二磷酸腺苷 （ADP）受体抑制剂，它和阿司匹林的双联抗血小板治 疗已成为防治心脑血管疾病的药物基石，被广泛用于 预防 ACS 患者缺血性事件复发及经皮冠状动脉介入治 疗（PCI）后支架内血栓形成，短暂性脑缺血发作及轻 型脑梗塞及脑动脉狭窄及脑血管支架术后病人。
抗血小板治疗焦点的转变：关注缺血的同时更加关注 出血风险 焦点转变：减少血栓事件→ → →避免过度出血
出血风险
治疗窗
老年, 贫血, 慢性肾衰, 低体重指数, 糖尿病, 出血史, 三联抗栓治疗, 替格瑞洛/普拉格雷治 疗
缺血风险
老年, 贫血, 慢性肾衰, 高体重指数, 糖尿病, 心脏标志物升高, ACS病史, 支架内血 栓史, 冠脉搭桥史
抗血小板治疗的主要挑战： 探索疗效与安全性之间的最佳平衡点
血小板抑制的最佳平衡点(治疗窗)： 疗效(缺血事件、低血小板抑制)与安全性(出血、高血小板抑制)的平衡
缺血事件 高风险
最佳平 衡点
出血事件 高风险
挑战：如何实现 疗效与安全性之 间的最佳平衡？
事件发生风险
血小板聚集抑制
缺血风险
出血风险
Tello-Montoliu A, et al. Future Cardiol. 2011 May;7(3):381-402.