儿童生长发育调查表

儿童生长发育调查表

填表日期：年月日

儿童姓名：性别：出生日期：年月日

就读学校：班级：

家庭住址：邮编：

电话：手机：

父亲姓名：年龄：岁文化程度：职业：

母亲姓名：年龄：岁文化程度：职业：

母亲怀这个小孩时，年龄岁

怀孕时期，有下列情况的请打“√”，并注明何时，多久：

有无长期服药？□无□有（请注明是什么药）：

有无流产史？□无□有（请说明何时？多久）：

□阴道出血□下腹痛□严重呕吐□打过保胎针□子痫症□骨盆狭窄

其他：

胎位：□头位□经转位后为头位□臀位□横位其他：

怀孕期：□足月生产□早产，早周□过期生产，晚周

生产方式：□自然生产□胎吸□产钳助产□破腹产□无痛分娩其他（请注明）

婴儿刚出生时的情况：□马上哭□轻拍后即哭□轻度、短暂的缺氧或者呼吸困难或发紫

□严重缺氧须急救□脐带绕颈□有先天生理缺陷

婴儿出生时体重：斤，有没有在保温箱：□无□有，共放天

有没有发生新生儿黄疸：□无或者很轻或者短暂（持续5天以下）□轻度黄疸（持续6天以上）

□中度黄疸，需要日光灯□严重黄疸，医生说需换血或换了血

周岁前的活动情形（依您的判断和一般婴儿相比）□非常安静□安静□一般

□不安静非常不安静

独坐：□早□同一般小儿（6—8月）

爬：□会爬□怕危险没有让他爬过□没经过爬就走了□少爬

走路：□早□同一般小儿（1—1.5岁）□迟

说话：□早□同一般小儿（1.5—2岁）□迟

出牙时间：□早□同一般小儿（6—10个月）□迟

不尿床：□早□同一般小儿（2—3岁）□迟

出生后至今是否曾患过下列疾病？

□脑炎□脑膜炎□脑性麻痹□脑积水□头部受伤□铅中毒□多动症

□癫痫□孤独症□小儿秽语抽动症□高热（体温39℃以上）持续天□惊厥

如有请注明以下情况：何种疾病、发病时间、就医医院、治疗情况等。

父母及其亲属家庭中有过下列病症的请打“√”，并注明与孩子的关系：

□多动症与孩子关系：□孤独症与孩子关系：

□癫痫与孩子关系：□精神病与孩子关系：□弱智与孩子关系：