消化内科的病例分析病案分析病历分析
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消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
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病情汇报
这位患者经过各位医生积极有效地治疗，康复出院，谢谢。有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。
查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。
辅助检查：暂缺。
病史特点
01
初步诊断：上消化道出血 失血性休克
02
消化性溃疡？
03
乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破裂出血？
04
胃癌？
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。
病例分析
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天佑医院 消化内科
总结患者病史特点（20分）
给出临床诊断及其依据（25分）
给出鉴别诊断及其依据（25分）
需要做那些进一步检查（15分）
给出治疗原则、措施及其依据（15分）
考核内容
一般情况：患者男性，务农，江西人，
主诉：呕血伴解柏油样便1天
现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
消化内科的病例分析病案分析病历分析ppt课件
11
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
12
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
4
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
5
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
17
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
12
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
4
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
5
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
17
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或
反复出血者，应考虑手术治疗，方法有：结扎 胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作胃胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑 作门静脉或脾肾静脉断流手术及脾脏切除。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖 啡样物，混有少量新鲜血块，量约 500mL,解柏油样糊状便1次，量约300400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无 畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送 本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2 次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显 心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶 静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少 胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊 断，急诊以“上消化道出血”收住入院 。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“ 乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每 天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接 触史，否认有血吸虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥
哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染 病史及遗传性疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分
）
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现
压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复 发作及周期性发作的特点，多与进食有 关，可通过内镜加以鉴别。
• 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀 ，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴 别。
• 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒 ，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损 伤，可通过胃镜进一步证实。
病史
• 瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送 本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2 次，为鲜红色，共约1000mL,伴有明显 心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶 静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少 胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊 断，急诊以“上消化道出血”收住入院 。
• 既往史：否认有既往类似疾病史，有“ 乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其
病史
• 个人史：出生在江西，吸烟20余年，每 天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接 触史，否认有血吸虫疫水接触史。
• 婚育史：无殊。 • 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥
哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染 病史及遗传性疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分
）
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现
压，食道胃底静脉曲张破裂出血？ • 3.胃癌？ • 4.急性胃黏膜病变？
鉴别诊断
• 1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复 发作及周期性发作的特点，多与进食有 关，可通过内镜加以鉴别。
• 2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀 ，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴 别。
• 3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒 ，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损 伤，可通过胃镜进一步证实。
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既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
治疗原则
内科治疗：
扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素 血管加压素
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
呕吐，呕L,解柏油样糊状便1 次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤 发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
治疗原则
内科治疗：
扩容、输血、抢救休克 抑酸、护胃 降低门脉压力
生长抑素 垂体后叶素 血管加压素
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
呕吐，呕L,解柏油样糊状便1 次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤 发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点
病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急 诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色， 共约1000mL,伴有明显心慌口干，小便减少， 急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛 克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确 诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)
最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
补充辅助检查
• 血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
• 凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 • 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 • 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
病例分析
天佑医院 消化内科
考核内容
• ①总结患者病史特点（20分） • ②给出临床诊断及其依据（25分） • ③给出鉴别诊断及其依据（25分） • ④需要做那些进一步检查（15分） • ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史
• 一般情况：患者男性，务农，江西人， • 主诉：呕血伴解柏油样便1天 • 现病史：患者1天前无明显诱因下出现恶心
• 还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否 认近期有消瘦乏力等情况。
病史特点
• 患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类 似疾病史。
• 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 • 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳
性。 • 辅助检查：暂缺。
关于诊断
• 初步诊断：上消化道出血 失血性休克 • 1.消化性溃疡？ • 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，
专科体格检查
• 神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
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道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
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10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
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19
感谢亲观看此幻灯片，此课件部分内容来源于网络， 如有侵权请及时联系我们删除，谢谢配合！
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
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8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
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9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
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13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
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10
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复 黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食 不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃 镜进一步证实。
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19
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还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
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8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
可编辑课件
9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
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13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
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食道胃底静脉曲张破裂出血？ 3.胃癌？ 4.急性胃黏膜病变？
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鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作 及周期性发作的特点，多与进食有关，可 通过内镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反 复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进 食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可 通过胃镜进一步证实。
第4页/共19页
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄 染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛， 无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-)， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
第5页/共19页
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
第6页/共19页
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史， 否认有毒物长期接触史，否认输血史。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
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进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输
血四项。
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下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或 反复出血者，应考虑手术治疗，方法有： 结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部， 再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定 者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术 及脾脏切除。
第9页/共19页
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作 及周期性发作的特点，多与进食有关，可 通过内镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反 复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进 食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可 通过胃镜进一步证实。
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专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄 染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛， 无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-)， 肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
第5页/共19页
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
第6页/共19页
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史， 否认有毒物长期接触史，否认输血史。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
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进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输
血四项。
第13页/共19页
第18页/共19页
第16页/共19页
下一步治疗方法
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或 反复出血者，应考虑手术治疗，方法有： 结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部， 再作胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定 者，可考虑作门静脉或脾肾静脉断流手术 及脾脏切除。
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下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为
首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应 尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救 措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120 次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、 血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
第5页/共19页
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
第6页/共19页
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史， 否认有毒物长期接触史，否认输血史。
呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物， 混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样 糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛， 无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰， 无皮肤瘀点
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病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本 院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为 鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干， 小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁 收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持 治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消 化道出血”收住入院。
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最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
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补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,内镜止血应作为
首选。或者在三腔二囊管有效压迫和药物降低门脉压的基础上,应 尽早在出血后24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救 措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。如心率>120 次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础收缩压降低程度大于30mmHg、 血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
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考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
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病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史， 否认有毒物长期接触史，否认输血史。
呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物， 混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样 糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛， 无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰， 无皮肤瘀点
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病史
瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本 院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为 鲜红色，共约1000mL,伴有明显心慌口干， 小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁 收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持 治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消 化道出血”收住入院。
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最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
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补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)ppt课件
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
4
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
1
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
2
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现心，5专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
14
治疗原则
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
4
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
病例分析
天佑医院 消化内科
1
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（25分） ③给出鉴别诊断及其依据（25分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
2
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人， 主诉：呕血伴解柏油样便1天 现病史：患者1天前无明显诱因下出现心，5专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
14
治疗原则
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)ppt课件
11
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
12
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
14
治疗原则
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
16Байду номын сангаас
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
最有可能的诊断 乙肝后肝硬化（失代偿期）
门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水 失血性休克
12
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
14
治疗原则
6
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
7
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
16Байду номын сангаас
下一步治疗方法
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压 迫和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后 24～48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢 救措施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜 检查。如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较 基础收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至 70g/L 后再行检查。
消化内科的病例分析病案分析病历分析
消化内科的病例分析病案分析病历分析病案分析是临床医学中非常重要的一环，通过对患者的病历进行分析和总结，可以帮助医生更好地了解疾病的发展过程，指导治疗措施的选择。
本文将对一位消化内科患者的病例进行分析，以便更好地理解相关疾病和治疗。
病人的基本信息如下：患者X，女性，68岁。
主要症状是进行性腹泻，伴有腹痛、消瘦和乏力。
患病时间已有半年之久，经过一段时间的自行调理未见改善，因此前来就诊。
从病历中可以了解到患者的主要症状是腹泻。
腹泻是指大便次数明显增多，通常超过3次/天，伴有大便性状呈水样或半流样。
而持续性腹泻则是指腹泻时间在4周以上。
根据患者的症状和病史，我们可以怀疑患者患上了慢性腹泻。
接下来需要进一步的检查，以确定病因。
根据患者的年龄和病史，我们应该考虑到以下可能的疾病：1.慢性结肠炎：慢性结肠炎是指结肠黏膜和肌层的慢性炎症性疾病。
常见的症状包括腹泻、腹痛、便血等。
患者如果存在消瘦和乏力的症状，可能是由于腹泻引起营养不良。
2.慢性胃炎：慢性胃炎是指胃黏膜的慢性炎症性疾病。
常见的症状包括腹痛、恶心、呕吐等。
腹泻可能是由于胃排空障碍引起的。
3.慢性胰腺炎：慢性胰腺炎是胰腺的慢性炎症性疾病。
常见的症状包括腹痛、消瘦等。
患者如果存在脂肪泻的症状，可能是由于胰腺酶分泌不足引起的。
为了确诊，我们需要进一步的实验室检查和影像学检查。
常规实验室检查包括血常规、肝功能、肾功能、电解质等。
同时还需要进行粪便常规检查，检查粪便中是否存在寄生虫和一些消化酶的活性。
影像学检查方面，可以考虑进行腹部B超、胃肠道造影或内窥镜检查，以明确相关器官的结构和功能是否存在异常。
最后，根据患者的检查结果确定诊断并制定相应治疗方案。
如果患者确诊为慢性结肠炎，可以进行相应的抗炎药物治疗；如果是慢性胃炎，可以给予抗酸药物和幽门螺杆菌根除治疗；如果是慢性胰腺炎，可以给予胰酶替代治疗。
总结起来，通过对患者病案的分析和病历的分析，我们可以初步确定患者的病因，并制定相应的检查和治疗方案。
消化内科的病例分析(病案分析病历分析)ppt课件
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5
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分，BP83/39mmHg， 皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌、蜘蛛痣未见， 全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠 型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌 紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块， Murphy(-)，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性， 肠鸣音12次/分。
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ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
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13
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成， 可在内镜下给予治疗。
2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血
四项。
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还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
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8
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾 病史。
因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
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9
关于诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克 1.消化性溃疡？ 2.乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食
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考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
消化内科的病例分析病案分析病历分析
乙肝后肝硬化（失代偿期） 门脉高压 食道胃底静脉曲张破裂出血 腹水
失血性休克
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。
失血性休克
补充辅助检查
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液 肝功能：
ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝 史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
病史
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10 支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认 有血吸虫疫水接触史。
婚育史：无殊。 家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于
“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性 疾病史。
考核内容
①总结患者病史特点（20分） ②给出临床诊断及其依据（20分） ③给出鉴别诊断及其依据（30分） ④需要做那些进一步检查（15分） ⑤给出治疗原则、措施及其依据（15分）
病史
有没有需要补充的病史？ 如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认 有毒物长期接触史，否认输血史。
还有其他要补充的？ 如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近 期有消瘦乏力等情况。
专科体格检查
神志淡漠，精神差，P125次/分， BP83/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白， 肝掌、蜘蛛痣未见，全身浅表淋巴结未触及，腹 膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全 腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未 及，全腹未触及包块，Murphy(-)，肝肾区无叩 击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及 周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内 镜加以鉴别。