心包积液

心包积液

为临床常见表现，一般通过心脏超声诊断。临床轻者可无任何症状，重者以心包填塞为表现可危及生命。临床症状取决于积液量、积液产生速度、积液性质。但可能会出现积液量和临床症状无明显相关的情况，临床意外发现大量心包积液而无症状，同时亦可能有少量积液在短期内迅速增长导致心包填塞的情况。

一、病史采集要点

1 现病史

（1）详述起病过程：起病缓急，首发症状时间，如胸闷、胸痛、吞咽困难、呼吸困难等，现有的临床检查结果如心电图、胸片、超声心动等。

（2）临床症状：少量心包积液患者常无临床症状。心包积液对胸部其他器官空间占据效应可产生许多症状，包括食管受压引起的吞咽困难，肺

受压和肺不张引起的呼吸困难，膈神经受压导致呃逆和邻近腹腔脏器

受压产生的恶心和腹胀感。

2继往史：有无急性和慢性心肌炎病史，有无高血压、冠心病、肺心病病史。3病因：

（1）特发性

（2）感染性：病毒、细菌、霉菌、立克次体、寄生虫等

（3）结缔组织病的心包疾病：风湿热、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、结节性多发动脉炎

（4）代谢性疾病的心包疾病：尿毒症、粘液性水肿、痛风、糖尿病酮症酸中毒。

（5）自身免疫性心包疾病：心肌梗塞后综合征、心脏术后综合征、药物过敏反应性——普鲁卡因胺、异烟胫、奎尼丁、保泰松、青霉素等。

（6）肿瘤：原发性肿瘤、转移癌

（7）放射性。

二、体格检查要点

1 少量心包积液，临床体检可以无阳性发现。

2 大量心包积液，心脏浊音界向两侧扩大，不能叩出相对浊音界，早期可表现为二三肋间处的心浊音界向外侧增宽，卧位可见，坐位时浊音界变小。心尖搏动微弱难扪及，常于心界左缘内侧。可产生心音模糊，左肩胛骨下可出现浊音和支气管呼吸音，即心包积液征——Ewart征。肺受压引起的肺野内可闻及啰音。

三、诊断要点

1诊断要点：

1）典型的上述临床症状和体征

2）典型的心电图表现为QRS低电压，T波变化持续存在。电交替是大量心包积液的标志。

3）X胸片：正常心包壁层在心外膜脂肪的1-2mm内。心包线距心脏大于2mm 可诊断有心包积液，此征相在侧位投照最清晰。当心包积液超过250毫升时可出现心影增大。有心脏增大伴明显增粗的腔静脉和奇静脉，肺血管分布减少，应联想到心包积液的诊断。在透视时一般认为心外膜脂肪线离开心界向内移位超过1cm以上，可肯定有渗掖的存在。

4）超声心动图：超声心动图是诊断心包积液最常见手段。可用于心包积液的定

量评价并指导心包穿刺以引流积液。超声心动不能区分不同的病因。

A．二维超声心动图表现如下

脏层和壁层胸膜间无回声区

壁层心包运动减弱

当渗液量很大，整个心脏在心包内摆动。这种摆动或摇动可回绕心脏的前后位轴或中侧轴，认为其是ECG上产生电交替的机制。

B.心包表面的分离程度及积液的分布情况可以确定心包积液的量。

少量积液（小于100ml）。倾向位于后壁远端至房室环，积液宽度倾向小于1cm。

中等积液（100-500ml）。中等积液回绕着心脏，最大宽度小于1cm.

大量积液（大于500ml）。虽然心包积液向后继续积聚，但更多的向心包腔的侧面心尖部和前面扩展，其最大宽度大于1cm。

5）诊断性心包穿刺和心包积液检查。当病人由大量心包积液并原因未明时应考虑采用诊断性心包穿刺。吸出的心包积液应进行仔细的肉眼检查并立即置于无菌试管中进行生化、微生物和细胞学检查。

A肉眼检查。初步肉眼检查可提供积液的病因线索。

a血性心包积液提示近期心包腔内有血液流入。血性或浆液性积液见于感染、炎症和肿瘤。如果液体肉眼检查血性，取少量标本放置在一块纱布上，如果它变稠并且易凝集，液体很可能来源于血管腔隙，可以通过心包液体标本与血液进行全血细胞计数比较来确定。

b脓性液体提示病因为感染，最可能为细菌感染。

c乳糜液提示胸导管明显的创伤或阻塞。

B培养。所有可能是感染病因的心包积液都应行培养，确定致病菌对抗生素的敏感性。

2 鉴别诊断：

1）肝硬变：腹水、浮肿，但无颈静脉怒张，静脉压正常，而严重的肝硬变也可引起心包积液。

2）充血性心力衰竭：心脏压塞利尿后颈静脉怒张不会减轻，根据奇脉，心脏扩大特点及超声心动图可资鉴别。

3）扩张型心肌病：心影扩大，心包积液影可随体位改变，且心尖搏动在心浊音界内，超声心动图可助鉴别。

四、治疗

心包积液的治疗取决于基础病因、心包积液的量和血流动力学意义。

1、心包穿刺术放液：急性心包填塞必须紧急处理，心包穿刺放液。慢性心包积

液应首先治疗原发病，若有器官受压症状可心包穿刺放液，一般每次抽取300-500ml为宜，应避免大量抽液引发急性肺水肿及心衰。

a．心包穿刺术用于疑诊为恶性肿瘤、细菌性、分枝杆菌或真菌引起的大量心包积液。

b．近期出现的大量心包积液，应保证密切的临床观察和超声心动图随访。

心包穿刺术可用于证实无症状的大量心包积液。

2、心包切开引流术治疗

3、在心包积液消退前，最好避免抗凝治疗。

4、治疗原发病。

五、预后

病程与预后取决于原发病。化脓性和结核性心包积液在应用抗生素、化学治疗及外科治疗后预后已大为改善。

（心内科刘梅颜）