疼痛诊疗知情同意书

疼痛科诊疗知情同意书

姓名_________ 性别年龄_____________ 岁科室________ 门诊（住院）号____________ 诊断：_________________________________________________________________________ 拟施治疗：□臂丛神经阻滞；□肩关节松解；□关节腔内注射；□局部注射；□神

经阻滞；□星状神经节阻滞；□硬膜外（骶管）阻滞；□其它： _____________________ 医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治疗方案的利弊。患者（家属）选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者：

1.治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。

2•患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等情况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。

3. 治疗过程中可能诱发、加重已有（或潜在未知）疾病，导致重要脏器功能衰竭等情况。

4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，气胸，神经功能障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。

5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。

6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。

7. 治疗中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情况，需终止治疗。

8. 有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局部清洁、干燥。

9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养，并及时反馈异常情况。

10. 治疗效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治疗或调整诊治方案。

11. 其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。

12. 其它：_____________________________________________________________________

医师签名：_________________________ 时间：201 _____________ 年_月_日_________ 时

上述情况已明知，同意进行上述治疗。

患者本人签名：_____________ 患者家属签名：____________ （关系）：__________

时间：201 ____ 年—月—日______ 时