疼痛诊疗知情同意书
有创、诊疗操作诊疗知情同意书
可能发生的风险：
出血、感染、疼痛，出现穿刺部位种植转移，神经血管损伤等可能。
家属及其关系人意见：
医师签名：
时间：
文安浙华医院
Hale Waihona Puke 有创诊疗、操作知情同意书姓名：
崔大追
性别：
男
年龄：
50岁
科室：
外科
床号：
14
住院号：
77
简要病情：患者于入院前4月余因“咳嗽、喘憋”在县医院检查胸片示：右肺占位性病变，CT报告单提示：肺癌；当时因病情因素未在县医院继续治疗。随后患者赴北京胸科医院化疗3次（多西他赛+奈达铂），放疗1次（因身体不适未完成足疗程放疗），治疗期间患者自觉效果一般，4月来患者自觉咳嗽、喘憋症状稍有缓解，咯血情况较前有所减轻，2月前患者第二次化疗后发现左大腿出现肿胀疼痛不适，无下肢活动受限，无下肢麻木、抽搐，门诊拟“肺癌”收住入院。
针灸治疗方案的知情同意书
针灸治疗方案的知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的医疗服务。
本知情同意书旨在告知您关于即将进行的针灸治疗方案的相关信息，并获取您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署。
一、医生信息- 医生姓名：[医生姓名]- 职务：[医生职务]- 执业地点：[医院名称]- 联系方式：[联系电话]二、患者信息- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 身份证号：[患者身份证号]- 联系方式：[患者联系电话]三、针灸治疗方案3.1 诊断- 疾病名称：[诊断疾病名称]- 疾病诊断依据：[诊断依据]3.2 治疗方案- 治疗方式：针灸治疗- 治疗目的：缓解症状、改善生活质量- 治疗疗程：预计[疗程数量]个疗程- 治疗频率：每周[次数]次- 治疗时长：每次治疗约[时长]分钟3.3 可能的风险与副作用- 针灸治疗是一种基于中医理论的治疗方法，通常被认为是安全有效的。
- 常见的不良反应包括局部疼痛、出血、瘀伤等。
- 严重的并发症极为罕见，如感染、神经损伤等。
四、知情同意4.1 告知事项- 您有权了解并询问关于治疗方案的详细信息。
- 我们将根据您的病情和体质，制定个性化的治疗方案。
- 我们将向您说明治疗过程中的注意事项，并指导您进行适当的护理。
- 我们将确保治疗过程中的隐私和信息安全。
4.2 您的权利- 有权选择或拒绝接受任何治疗方案。
- 有权要求解除或终止治疗，无需提供理由。
4.3 您的义务- 如实告知您的病情、过敏史、治疗史等信息。
- 按照医生的建议，完成规定的治疗疗程。
- 遵守治疗过程中的注意事项，如饮食、休息等。
五、同意书声明我/我们已充分了解并同意上述针灸治疗方案及相关风险。
自愿选择接受治疗，并承诺遵守医生的指导和要求。
患者/监护人签名：[患者签名] 日期：[签名日期]备注：若患者为未成年人或无法签署同意书，请监护人代为签署。
---请将此表格完整填写后，交回给工作人员。
感谢您的配合！。
护师如何处理患者的疼痛问题
护师如何处理患者的疼痛问题协议书甲方：护师（个人/机构名称）乙方：患者（个人姓名/患者代表）鉴于，甲乙双方就护师如何处理患者的疼痛问题一事有共同的理解和意愿，经友好协商，达成以下协议：第一条：目的本协议的目的是确保护理过程中患者疼痛问题得到恰当、有效的处理，提供患者合适的疼痛管理服务。
第二条：义务和权益1. 甲方作为护师，应具备相关的专业知识和技能，保证提供高质量的护理服务。
2. 乙方作为患者，有权获得保密、安全、尊重和人性化的疼痛管理服务。
第三条：护理流程1. 甲方将根据乙方的实际疼痛程度评估，并与乙方充分沟通，了解乙方的疼痛感受及其影响。
2. 根据疼痛评估结果，甲方将制定个性化的疼痛管理方案，并与乙方进行协商和批准。
3. 在执行疼痛管理方案过程中，甲方将提供适当的药物治疗、非药物疼痛缓解方法和康复意见等。
4. 甲方将持续关注和记录乙方的疼痛反应和治疗效果，并及时与乙方进行沟通和调整方案。
第四条：知情同意和保密1. 甲方应在护理前征得乙方的知情同意，并向乙方解释疼痛管理的可能风险和效果。
2. 乙方有权自主选择疼痛管理方案，也有权要求甲方对方案进行解释或调整。
3. 甲方将保护乙方的个人隐私和医疗信息保密，不得非法泄露或利用乙方的隐私。
第五条：不适当行为1. 甲方在护理中不得实施任何侵犯乙方权益的行为，包括但不限于人身攻击、虐待、轻视、忽视和涉及性骚扰等。
2. 乙方有权要求甲方立即终止任何不适当的行为，并有权举报或向相关部门投诉。
第六条：争议解决本协议的解释和争议解决应遵循有关法律法规的规定。
第七条：协议变更和终止1. 本协议需经双方签字盖章方为生效，任何协议变更应经双方书面协商一致。
2. 如遇特殊情况，任何一方有权单方面终止本协议，并及时通知另一方。
第八条：其他约定事项（此处可根据具体情况填写其他相关约定事项）本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议自双方签字盖章之日起生效，并在履行完毕后终止。
医学知情同意书模板三(样本使用及保留)
********的临床研究（项目名称）知情同意·知情告知页Information Leaflet for Informed Consent（相关红色标识和解释性以及举例的语句请按照实际情况修改）亲爱的受试者，您好：请仔细阅读本知情同意并慎重做出是否同意您本人生物样本的保存和未来使用的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。
我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。
您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于哪些研究。
这份知情同意包含以下两部分：·受试者须知（向您解释生物样本的相关信息）·签字页（记录您的同意情况）受试者须知1.意义和目的（使用通俗易懂的语言简要介绍研究的意义和目的、包括进行相关检测的意义和结果的含义等），（举例：体质是特定躯体素质与心理素质的综合体。
由于肠道微生物参与人体诸多方面的生命活动，菌群的变化可以反映宿主的生理病理状态，采用肠道微生态学的研究方法研究中医体质，将对个体化诊疗产生重要意义。
神经系统通过直接或间接作用对调节免疫和肠道细菌功能起到重要作用。
故肠道菌群与中医体质，肠道菌群与乳腺癌的发生可能存在联系。
）本研究拟在广州中医药大学顺德医院、***（中心名称）实施，预计收集**例。
现我们将邀请您参加的此项科学研究项目，拟采集/收集/或保留您的血液、粪便样本、组织样本石蜡切片（说明生物样本的具体保留类型）。
研究的结果可以对*****本研究已经得到广州中医药大学顺德医院伦理委员会的批准。
广州中医药大学顺德医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医学伦理的。
2.收集样本的用途您的样本将会被用于研究***与***发生的联系中，直至样本用完或您要求的储存年限（**年，或永久保存等）。
中医药治疗相关知情同意书
中医药治疗相关知情同意书尊敬的患者/监护人：感谢您选择我们的中医药服务。
为了保障您的权益，确保治疗过程的顺利进行，请您仔细阅读并理解以下内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。
一、治疗方案概述根据您的病情描述和中医诊断，我们为您制定了一份个性化的中医药治疗方案。
该方案主要包括中药汤剂、针灸、推拿、拔罐等多种治疗手段。
治疗过程中，我们将根据您的病情变化及时调整治疗方案。
二、治疗风险与可能的副作用1. 中医药治疗总体安全性较高，但仍存在一定的风险和副作用。
例如，中药可能会引起过敏反应，针灸可能导致局部疼痛或出血，推拿可能导致肌肉疼痛等。
2. 治疗过程中，可能会出现病情波动或加重的情况，这是正常现象，请保持信心，积极配合医生调整治疗方案。
3. 如果您在治疗过程中出现任何不适，请及时告知我们，以便及时处理。
三、治疗效果及评估1. 中医药治疗需要一定的时间才能显现效果，请耐心坚持治疗。
2. 治疗效果将根据您的病情、治疗方案及个人体质等因素综合评估。
评估标准包括症状缓解程度、生活质量改善等方面。
3. 如果您对治疗效果有疑问，请随时与我们沟通，我们将为您提供详细的解答。
四、知情同意书1. 请您仔细阅读并理解上述内容，确认已充分了解治疗方案及相关风险。
2. 在充分了解并同意上述内容后，请您在知情同意书上签字，以表示您对治疗方案的认可。
3. 知情同意书一经签署，即具有法律效力。
如有任何疑问，请随时与我们沟通。
感谢您的信任与支持，我们将竭诚为您提供优质的中医药服务。
（此处附上知情同意书模板）请您仔细阅读以上内容，并在充分了解并同意后，填写相应的知情同意书。
再次感谢您的信任与支持！。
患者知情同意书
患者知情同意书尊敬的您好！首先感谢您对我们工作的信任、支持和配合！为建立一个医患之间的和谐关系，优惠让您得到及时有效的治疗，请您认真阅读以下事项：一、您如同时伴有其他合并症或不适感（如既往患有糖尿病、心脑血管疾病、高血压病、血液病、传染病、精神疾病等），请主动如实告知；二、在接受我们针刀治疗期间，如果同时偶发其他疾病（如感冒发热、传染病或其他各种病症），纯属巧合，与针刀治疗无关。
三、针刀疗法属于微创治疗方法，针对病变软组织给予相应的松解治疗，一般并无太大痛苦，但由于每个人的体质不同，也可能会有极少数病人出现疼痛、酸胀等不适感觉，甚至可能会出现晕针现象（临床表现：晕针发生时间短、恢复快，历经2-5分钟。
①先兆期，患者多有自述头晕眼花，心悸、心慌、恶心欲吐，四肢无力；②发作期，瞬间晕倒，不省人事或意识恍惚、面色苍白、四肢冰凉、血压偏低、心率减慢、脉搏细弱等；③恢复期，神志清楚，自述全身乏力，四肢酸软，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏和缓有力，临床观察以前者多见），此为难以预料的医疗意外，不属于医疗事故。
晕针的预防：①要消除患者的紧张恐惧心理，进行心理疏导，做好解释与安慰工作，有陪伴者可在旁边扶持协助，教会病人放松技巧，与病人聊天、交流、尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。
②了解患者的基本情况，勿在饥锇劳累疲倦、剧烈运动后机体处于应急状态下进行治疗，可稍休息进餐后进行。
③协助病人采取适当体位姿势以利机体放松，尤其是易发生晕针患者要采用平卧位。
④治疗后注意观察病情变化，一般治疗后需在观察室留观20分钟后方可离去。
处理措施：一旦发生晕针，立即将患者由坐位或站位改为平卧位，以增加脑部供血量，指压人中、合谷穴，然后将患者抬到空气流通处或吸氧，口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。
安慰患者，严禁以扶持的方法搬动患者，以免因体位关系加重脑部缺血，使晕针加重。
老年人或有心脏病患者，防止发生心绞痛，心肌梗塞或脑部疾病等意外。
医院患者知情同意书
医院知情同意书姓名:性别:□男□女年龄:科别:住院号:诊断：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有：，需要在麻醉下进行治疗。
治疗潜在风险和对策1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.硬膜外或蛛网膜下腔阻滞；麻醉意外。
3.因人体解剖结构变异导致穿刺不成功或多次穿刺，因解剖结构异常造成气胸、血胸等。
4.由于过度紧张、疲劳等因素出现晕针、滞针、断针等。
5.穿刺过程中局部血管、神经损伤，局部出血、皮下血肿、瘀斑，针刺处疼痛、肿胀、硬结或原有症状加重、针眼延迟愈合或不愈合、感染。
6.治疗过程中血压波动，短暂性头晕；一过性意识丧失；心动过缓或过慢，或诱发心律不齐，呼吸抑制；各种血栓（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命；糖尿病患者可发生血糖波动；严重者出现心、脑血管意外。
7.治疗区周围、鞍区、臀部等短暂性麻木，神经根损伤；大小便失禁甚至截瘫。
8.畏寒、高热、椎管内感染。
9.关节腔内出血及感染。
10.个别患者因个体差异导致短暂性失明和头晕或治疗后症状较治疗前加重、疲劳、治疗后盗汗、虚汗等；女性患者的月经紊乱或阴道不规则出血。
11.其他可能发生的无法预料或者不能防范的情况出现。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：患者知情选择：（同意打“√”；不同意打“×”）□我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
□我同意此次治疗。
□我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
□我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
□我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□我授权医师对治疗获取的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
□我同意此次住院期间医生给我做多次与此次相同的治疗，并且只签一次治疗知情同意书，并承担每次的治疗风险及并发症。
术后镇痛治疗知情同意书
6．以上事件的发生率极低，在患者使用术后镇痛泵期间我科医师每天会探视一次，及时调整用药剂量，排除故障，减少或避免并发症的发生。我科会妥善处理患者所遇到的问题，解答您的疑问。
[可供选择的替代方案]：
患者有权选择适合自己的术后镇痛方式，但根据患者的病情和手术创伤情况，麻醉医师建议患者选择以下术后镇痛方法：□静脉自控镇痛□硬膜外自控镇痛
患者签字：委托代理人签字：与患者关系：签字地点：
签字时间：年月日时分
2.术后镇痛治疗可通过静脉自控镇痛泵、硬膜外自控镇痛泵两种途径给药，用于术后急性疼痛的治疗。
3.自控镇痛的优点：麻醉医生根据每位患者的手术方式、个人情况及个体差异选择药品。同时设定镇痛给药负荷量和背景量：自动持续输注，再配合患者感到疼痛时自控给药的复合形式，使患者体内的镇痛药物恰好达到镇痛作用而不或少出现并发症，基本上解决了患者对镇痛药物需求的个体化，来获得最佳疗效，即患者在可清醒的状态下保持无痛或仅有轻微可耐受的疼痛。
2.硬膜外导管或静脉导管与镇痛泵接头脱落、堵塞。硬膜外导管或静脉留置针断裂、脱落。故静脉自控镇痛泵和硬膜外自控镇痛泵患者需要注意硬膜外导管和静脉留置针的保护，以防导管或静脉留置针扭曲、脱落、堵塞。
3.部分患者有可能会出现以下意外及并发症：药物中毒、过敏反应、呼吸循环抑制、嗜睡、恶心、呕吐。
4.少数患者会有疼痛效果不佳或镇痛失败。
4.有利于抑制机体过于强烈的应激反应，加快患者的康复，降低并发症的发生率。
5.有利于维持循环呼吸功能的稳定。
6.有利于患者充分配合治疗，同时有利于患者咳嗽、排痰及肠蠕动，促进患者早日康复，减少住院天数。
[可能出现的意外风险或并发症]：
XX医院麻醉镇痛知情同意书(C3)
XX医院麻醉知情同意书拟行手术：疾病介绍和治疗建议:1.麻醉作用的产生主要是利用麻醉药使中枢神经系统或神经系统中某些部位受到抑制的结果。
临床麻醉的主要任务是:消除手术疼痛，监测和调控生理功能，保障患者安全，并为手术创造条件。
手术是治疗外科疾病的有效方法，但手术引起的创伤和失血可使患者的生理功能处于应激状态；各种麻醉方法和药物对患者的生理功能都有一定影响；外科疾病本身所引起的病理生理改变，以及并存的非外科疾病所导致的器官功能损害等，都是围手术期潜在的危险因素。
麻醉的风险性与手术大小并非完全一致，复杂的手术固然可使麻醉的风险性增加，而有时手术并非很复杂，但由于患者的病情和并存疾病的影响，可为麻醉带来更大的风险。
2.为了保证患者手术时无痛和医疗安全，手术需要在麻醉和严密监测条件卜.进行。
患者有权选择麻醉方法，但根据患者的病情和手术需要，麻醉医师建议患者选择以下麻醉方法，必要时允许改变麻醉方式。
口全麻；口全麻+硕膜外麻醉；口椎管内麻醉；口神经阻滞；口局部麻醉+强化；口其它3.为了手术安全，麻醉医师将严格遵循麻醉操作规范和用药原则：在手术麻醉期间，麻醉医师始终在现场严密监测患者的生命体征，并履行医师职责，对异常情况及时进行治疗和处理。
但任何麻醉方法都存在一定风险，根据目前技术水平尚难以完全避免发生一些医疗意外或并发症。
如合并其它疾病，麻醉可诱发或加重已有症状，相关并发症和麻醉风险性也显著增加。
4.为了减轻术后疼痛，促进康复，麻醉医师介绍了术后疼痛治疗的优点、方法和可能引起的意外与并发症，建议患者进行术后疼痛治疗。
并告知是自愿选择和费用问题。
术后镇痛治疗方式：□ PCIA； E1PCEA；口不采用镇痛治疗：可能导致患者无法忍受5.若因特殊情况，麻醉医师为我制定了麻醉计划无法实施，请选择以下替代方案：口全麻；口全麻+硬膜外麻醉；口椎管内麻醉；口神经阻滞；口局部麻醉+强化；口其它麻醉潜在风险和对策（•）麻醉医师已对我的病情、病史进行了详细询问。
针灸疗法的知情同意文件
针灸疗法的知情同意文件本文件旨在向患者提供针灸疗法的知情同意信息，并确保患者了解该疗法的风险、效果和后果。
在接受针灸疗法之前，请您仔细阅读以下内容，并在同意接受该疗法前签署本同意文件。
1. 针灸疗法的介绍针灸疗法是一种传统的中医疗法，通过在特定穴位上插入细针来调节身体的生理功能和能量流动，以促进健康和治疗疾病。
针灸疗法被广泛用于缓解疼痛、减轻炎症、改善消化系统功能等。
2. 针灸疗法的效果针灸疗法的效果因人而异，具体效果取决于患者的身体状况和疾病类型。
针灸疗法可能有助于缓解疼痛、改善睡眠、缓解压力和焦虑等。
然而，不能保证针灸疗法对每个患者都能产生相同的效果。
3. 针灸疗法的风险尽管针灸疗法被广泛应用并认为是安全的，但仍存在一些风险和副作用。
可能的风险包括：- 刺痛或出血：在针灸过程中，可能会感到刺痛或出现轻微出血。
- 感染：尽管采取了一系列的卫生措施来避免感染，但仍存在感染的风险。
- 器官损伤：在极少数情况下，插针可能会导致器官损伤，如气胸或心包积液。
4. 其他注意事项- 针灸疗法可能需要多次治疗才能达到最佳效果。
具体治疗次数将根据您的疾病状况和个人反应而定。
- 在接受针灸疗法之前，请告知医生您的过敏史、疾病史和正在使用的药物，以避免可能的药物相互作用或过敏反应。
- 在接受针灸疗法期间，请保持放松状态，避免剧烈运动或过度劳累。
5. 知情同意我已阅读并理解了上述有关针灸疗法的信息，并已向医生提出了我所关心的问题。
我明白针灸疗法具有一定的风险，但我愿意接受该疗法，并愿意承担由此可能产生的风险和后果。
患者姓名：________________________患者签名：________________________日期：________________________。
疼痛治疗知情同意书
浙江省医院疼痛诊疗知情同意书姓名：性别：年龄：床号：门诊（住院）号：临床诊断：诊疗操作名称：因病情需要，患者需施行疼痛治疗，但由于医学科学的特殊性和患者可能存在的个体差异，虽然按疼痛治疗技术操作规范认真做好治疗及防范措施，但也有可能发生各种难以避免的意外、风险和并发症。
现告知如下，包括但不限于：（1）患者对药物发生过敏、高敏、中毒等不良反应，导致休克、呼吸抑制、血压下降、心律失常、精神异常等。
（2）因治疗加重已有的疾病或诱发隐匿性疾病。
（3）椎管内治疗后发生腰痛、头痛、神经损伤、感染、硬膜外血肿、瘫痪、导管折断、全脊麻等。
（4）治疗部位发生感染；损伤邻近血管、神经或脏器，致气胸、血胸、血肿形成；误入硬膜外腔；误入蛛网膜下腔；以及由上述情况引起的相关并发症。
（5）治疗后局部不适，一过性运动感觉异常。
（6）治疗后病情复发，或治疗效果不理想。
（7）发生其他难以预料的并发症及不良事件。
（8）治疗结束后需征得经治医师同意，方可离开。
（9）其他：可替代的方案：□有□无医师将以良好的医德医术，严格按照诊疗操作规范为患者治疗，力争将风险降到最低限度。
如有意外发生，医师有权从病人利益出发进行必要的治疗抢救措施。
操作人员：谈话医师签名：签名时间：20 年月日时分上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答。
经慎重考虑，在此，我对可能出现的风险表示充分理解，签字同意施行本疼痛治疗（而非替代方案中的治疗方案）并在治疗过程中积极配合医师。
患者签字：联系电话：签名时间：20 年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请代理人在此签名。
代理人签名：与患者的关系：签名时间：20 年月日时分诊疗操作记录：特殊情况记载：□无□有：医生签名：签名时间：年月日时分。
疼痛治疗知情同意书
泰州市中医院
介入疼痛科治疗知情同意书
姓名性别年龄科别门诊号（ID号）
住址:电话:
临床诊断:
拟施神经阻滞或手术：
治疗过程中可能产生的风险及并发症：
1、局部出血或血肿11、局麻药或造影剂过敏反应
2、注射部位感染12、局麻药毒性反应
3、神经、脊髓损伤13、偶见睡眠障碍
4、气胸或血气胸14、偶见胃肠道刺激或胃溃疡加重
5、血压、血糖升高15、偶见月经紊乱
6、短暂功能障碍16、偶见体重增加
7、骨质疏松可加重17、试验性治疗或诊断性治疗，疼痛不能缓解
8、麻醉意外、心肺呼吸骤停需配合其他进一步检查及治疗
9、治疗效果欠佳或无效18、其他难以预料的并发症与意外。
10、放射损伤19、其他：
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但治由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不可预见、不能避免并不能克服的其他情况，一旦发生上述情况则可能导致患者不同程度的人身损害及不良后果，医患双方的共识：
1、医疗机构及医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章制度和诊疗护理规范，恪守医疗服务职业道德。
2、患者已充分了解该有创治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法和利弊，对其中的疑问已经得到了经治医师的解答，经自主选择,同意已拟定的手术、治疗方案，如有意外发生，为保障患方的生命安全实施必要的救治措施，患方愿承担所需费用。
3、本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效，其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行了告知义务，患方已享有知情、选择的权利，受我国相关法律保护。
患者/亲属/签名：经治医师签名：
年月日年月日。
医疗知情同意书
医疗知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受医疗诊疗之前，我们需要您了解并同意相关的医疗知情事项。
本知情同意书旨在向您全面介绍与您的诊疗方案相关的信息，以便您能够做出知情、自主的决策。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解后签署同意。
一、诊疗目的与方法根据您的病情，我们建议进行以下诊疗方案：（根据实际情况填写）1. 诊疗目的：详细描述您的病情及所需的治疗目标。
2. 诊疗方法：介绍所选用的治疗方法及其原理，包括手术、药物治疗、物理治疗等。
3. 风险与并发症：说明可能存在的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、疼痛、过敏反应等。
请注意，风险与并发症的发生可能会对您的健康产生一定的影响。
二、替代方案除了上述提及的诊疗方案，还存在其他可选的替代方案。
这些方案可能具有相似的疗效，但在治疗方法、风险和并发症等方面可能存在差异。
请您了解并考虑这些替代方案，以便做出更合适的决策。
三、风险与效益评估在您决定接受特定诊疗方案之前，我们已对相关风险与效益进行了评估。
我们会根据您的病情和个人特点，综合考虑治疗效果、可能的风险以及您的健康状况等因素，以确保您的健康和安全。
四、知情同意我已经详细了解并接受了上述的诊疗方案、替代方案以及相关风险与效益评估。
我理解并同意，在接受该诊疗方案之前，我有权向医生提问、了解更多信息，并在充分理解的基础上做出自主决策。
我明白，医生和医疗团队将尽力提供最佳的医疗服务，但无法保证诊疗过程中不会出现意外情况。
我愿意承担因治疗带来的风险，并将积极配合医生的治疗。
我同时了解，我有权随时撤回或拒绝同意接受该诊疗方案，并可以要求医生提供其他替代方案的信息。
五、隐私保护我同意医生和医疗团队在诊疗过程中获取和使用我个人的医疗信息，以便进行准确的诊断和治疗。
我理解这些信息将被严格保密，并仅用于医疗目的。
六、法律责任我理解，医生和医疗团队将按照国家法律法规、医疗伦理规范和医院制度履行诊疗职责。
我同意在接受诊疗过程中遵守医生和医院的规定，并承担因自身违反规定而产生的相应法律责任。
医疗知情同意书(通用版)
《医疗知情同意书通用版》作者：医疗知情同意书编委会出版社：科学技术出版社出版日期：2020年3月规格：604页定价：￥元优惠价：￥元医疗知情同意书通用版卫生部医政司关于推荐利用《医疗知情同意书》的函为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构治理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，保护医患两边合法权益，我部依照2020版《病历书写大体标准》有关规定委托中国医院协会对常见病诊疗（手术、操作）知情同意进行标准河统一，修订完成了《医疗知情同意书》通用版，供各级各类医疗机构参考利用。
目录第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴实验知情同意书2、二氧化碳激光医治知情同意书3、紫外线医治知情同意书4、冷冻/微波医治知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容医治知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇定知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者利用一次性物品知情同意书第十六章一般外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部份肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜离开复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病归并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射医治知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜离开复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光医治性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热医治(TTT)知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光医治知情同意书25、视网膜血管疾病激光医治知情同意书26、目光动力医治（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科医治知情同意书5、口腔种植修复医治知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射医治知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素医治知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素医治知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书医疗知情同意书（通用版）[编著]：医疗知情同意书编委会[出版社]：科学技术出版社[卷册数]：1册[开本]：16开[出版日期]：2020年[定价]：￥68元详细目录：第一篇公共告知部份1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品医治知情同意书6、利用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或舍弃医学医治告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸身解剖告知书第二篇临床分科部份第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核医治知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查医治知情同意书第二节心外科2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先本性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光医治术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部份支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射医治术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩色B超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化医治）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入医治知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融医治手术知情同意书第四章血液系统1、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓搜集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植(HSCT)患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，搜集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统 (147)1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击医治知情同意书3、免疫净化医治知情同意书4、免疫抑制剂医治知情同意书5、生物制剂医治知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓医治知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、持续性肾脏替代医治知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂医治知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部份切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部份切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部份切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/医治知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位怀胎诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道临盆知情同意书第三节打算生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、掏出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期怀胎引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱紧缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定掏出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和医治知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物医治知情同意书2、早产儿病情与医治知情同意书。
知情同意书范文(实用11篇)
知情同意书范文1一、检查情况（一）告知病情和风险临床医务人员在诊疗活动中能够如实向患者说明病情和医疗险，不宜向患者说明的，能向患者的近亲属说明。
因抢救生命垂危的危急症患者来不及告知的，也能在紧急抢救之后向患者告知病情。
但部分手术科室告知围手术期医疗风险（特别是手术后深静脉血栓）不足，引起纠纷。
现场检查中还发现门急诊因为工作量大，特别是夜间急诊病人较多时，部分当班医生告知病情简单，一些患者认为医生没有责任心，产生了一些纠纷，主要集中在腹痛病人。
（二）选择诊疗方案医务人员能够做到告知患者不同的诊疗方案，尊重患者的自主选择权，但在检查中发现少数科室医生告知不同方案时，带有诱导性语言，未充分说明替代诊疗防范的利弊。
针对采用特殊检查、治疗及重大手术的患者，因诊疗行为涉及一定的法律风险、技术风险，临床医务人员能够重视沟通告知工作，采取重点沟通的方式保护患者知情同意和自主选择权，其中神经外科、介入科进行重点沟通的病人较多，也取得了防范医疗纠纷的效果。
（三）履行书面知情同意通过医疗纠纷追踪检查发现，当患者拒绝门诊医师建议诊疗方案时，尽管门诊医师会在病历中记录患者拒绝的行为，但缺少患者的签字确认，为医务人员保护自己留下隐患。
抽查运行病历发现，住院患者的沟通病情等记录内容过于简单，少数患者或委托代理人签字确认不及时。
少数临床医务人员手术、麻醉、输血、贵重药品及耗材的知情同意书中格式化内容解释说明不足，部分家属在没有完全理解内容和接受风险的情况签字。
二、分析和建议（一）充分告知病情、传播医学知识患者及其家属对医疗诊疗工作和医学知识的不了解，对医疗效果的期望值过高是当前医患纠纷产生的重要原因。
针对病情复杂或鉴别诊断困难患者及其家属，临床医务人员应说明医学科学的局限性，利于患者正确地获取医疗信息，理解医方所采取的治疗方式，降低对医疗效果的过高期望，减少沟通不畅导致的疑虑。
（二）告知替代方案，尊重患方选择患者的自主选择权是法律尊重和保护的。
疼痛诊疗知情同意书)
宣汉县人民医院疼痛诊疗知情同意书患者姓名：年龄：床号：地址：尊敬的患者朋友：您好！鉴于现代医学诊断、检查、治疗措施的局限性，以及明显个体差异的存在，特别是慢性疼痛病因，病理、病情变化的复杂性，作为医生，我们有责任将以下与疼痛诊断治疗的相关问题做以下说明，希望您及您的家属或监护陪伴在医生的指导下做出理智而明确的选择：I. 依据您的病史、结合相关检查及化验结果，初步诊断为：；以及；II.治疗方案：〔必选√或补充〕□药物治疗、□局部穴位注射、□神经阻滞/调制/毁损治疗、□针刀/银质针松解、□关节腔内注射、臭氧治疗、□经穴埋线、□射频消融、□微创介入止痛，【替代方案】等综合治疗。
Ⅲ.治疗目的:□消除炎症、促进修复；□松解减压、改善循环；□解痉镇痛、祛除病因及改善器官功能：□；提高生活质量等。
Ⅳ.如您拒绝实验或延误以上治疗，可能造成：□疼痛或相关器官功能障碍加重；□致畸、致残；□严重影响生活品质增加精神精神痛苦及医疗负担等。
如果坚持拒绝或延误上述治疗，后果自己承当。
Ⅴ.我们将严格执行临床技术操作标准、严格遵照?药典?规定使用相关药物；但鉴于目前医学水平，治疗措施仍存在一定的局限性和不确定性，治疗期仍存在发生：[1]晕针、药物中毒、过敏〔少见〕；甚至呼吸心跳骤停危及生命可能。
〔罕见〕[2]实施神经阻滞或椎管内治疗时，操作标准并使用标准剂量药物，仍出现呼吸抑制、血压骤停，虽经积极救治，仍导致不良后果〔如截瘫、休克、意外死亡等〕。
〔罕见〕[3]按操作标准进行椎管内穿刺、置管或注射药物后，诱发或加重腰背痛、头痛，发生硬脊膜外血肿、感染、神经损伤，甚至截瘫致残等不良后果。
〔罕见及少见〕[4]严格标准消毒操作，仍存在穿刺点或注射部位脂肪液化、感染等发生可能。
〔极少)[5]严格标准实施神经阻滞、针刀、银质针等，治疗后出现血肿、血气胸或断针等。
〔罕见〕[6]围治疗期，突发各种严重心律失常、神经反射性血流动力学剧变等不良事件。
疼痛诊疗知情同意规范(参考模板)
疼痛诊疗知情同意规范知情同意是适应现代医学目的和医学模式而被认知和公允的医学伦理基本原则。
医疗知情同意书，属于医学法律文书范畴。
是指在医务人员对患者充分履行告之义务后，由患者或其委托人签署的表示其自愿进行某项医疗治疗的文件证明。
为了更好地规范医疗文书和医务人员的行为，保证医疗安全，加强医疗风险管理，依法行医，执行和落实《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等相关医疗文件中的各项规定。
同时充分体现对患者权益的尊重，贯彻“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨。
要求临床医生在诊治过程中，对需行手术治疗、特殊检查、特殊治疗及试验性临床治疗的患者，履行告知义务，并详尽填写同意书。
我科以2010年3月10日卫生部公布的新版《医疗知情同意书》为范本，对疼痛科在日常医疗活动过程中，所涉及到的医疗知情同意书的内容、格式等进行了规范并报经医务科审批。
一、书写格式格式包括页眉、页脚、正文三部分：1.页眉应有医疗机构名称、操作项目名称。
2.页脚应有日期。
3.正文书写包括三部分（患者的一般项目、告知部分、同意签字部分）：⑴一般项目包括科室、病历号、患者的姓名、性别、年龄、疾病诊断，操作（手术）目的、操作名称及部位等。
⑵告知部分包括检查、操作（手术）、治疗前应告知内容：操作（手术）前、中、后可能发生的并发症等情况及院方采取的措施及注意事项、谈话医师签字。
⑶同意签字部分包括谈话后患方意见和签字。
二、内容书写规范书写内容并要求文字清晰、语言精炼易懂、内容客观、公正、全面。
包括：1.有清楚易懂的解释。
2.不使用过分技术性的语言。
3.描述治疗时不使用过分乐观的表述。
4.实事求是，不夸大和隐瞒情况。
5留有补充说明的其他事项的位置。
三、知情告知内容知情的前提是告知，而告知包括：检查、操作治疗的选择、患者的受益和注意事项，以及可能出现的风险、并发症和院方准备采取的防范、应对措施等，要求针对患者具体情况实事求是的告知。
四、同意内容同意的内容应包括：1.患者声明聆听、阅读上述告知内容，所有疑问都已经得到了满意的答复。
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疼痛科诊疗知情同意书
姓名_________ 性别年龄_____________ 岁科室________ 门诊（住院）号____________ 诊断：_________________________________________________________________________ 拟施治疗：□臂丛神经阻滞；□肩关节松解；□关节腔内注射；□局部注射；□神
经阻滞；□星状神经节阻滞；□硬膜外（骶管）阻滞；□其它： _____________________ 医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且已说明各治疗方案的利弊。
患者（家属）选择上述治疗方法，且同意承担相应风险。
医师做好治疗前准备及防范措施，严格按规范操作，仍可能出现一些意外情况及并发症，特告知患者：
1.治疗前应将过敏史、外伤史、并存疾病、特殊体质，以及是否存在感染性疾病、出血倾向等情况如实告知医师，配合作相应的检查及准备，制定防范措施。
2•患者对药物过敏或高敏反应，迷走神经反射，晕针，晕血，或局麻药中毒等情况，导致休克，哮喘、窒息，呼吸、心跳骤停，心律失常，脏器功能损害等，采取相应措施积极救治后仍可能危及生命。
3. 治疗过程中可能诱发、加重已有（或潜在未知）疾病，导致重要脏器功能衰竭等情况。
4. 穿刺可能损伤血管、神经、脊髓、胸膜、脏器等，造成血肿，气胸，神经功能障碍等情况，必要时可能需要手术及其它相应的后续治疗。
5. 局部注射镇痛复合液或神经阻滞后，可能引起暂时性的头昏、胸闷、恶心、相应部位的麻木、乏力等，需要卧床休息，家属陪护，防止摔倒、肢体扭伤等意外伤害。
6. 肩关节松解可能引起关节脱位、骨折，可能需要手术治疗。
7. 治疗中可能因穿刺困难，出现异常情况，或患者不能耐受等情况，需终止治疗。
8. 有创治疗后可能发生感染，需应用药物积极防治，术后保持局部清洁、干燥。
9. 治疗后需按医嘱方法进行功能锻炼或休养，并及时反馈异常情况。
10. 治疗效果可能不理想，有残余症状，或病情反复，需进一步治疗或调整诊治方案。
11. 其它难以预料及防范的意外情况，如心脑血管栓塞，恶性高热，惊厥等。
12. 其它：_____________________________________________________________________
医师签名：_________________________ 时间：201 _____________ 年_月_日_________ 时
上述情况已明知，同意进行上述治疗。
患者本人签名：_____________ 患者家属签名：____________ （关系）：__________
时间：201 ____ 年—月—日______ 时。