【实用】消化道出血-诊疗规范

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消化道出血

【概述]】

上消化道出血是指屈氏韧带以上部位的消化道,包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。在我国普通人群中,上消化道出血最常见的原因以消化性溃疡占首位,其次为门静脉高压食管胃静脉曲张、急性胃粘膜病变和月中瘤等。非留体类抗炎药物引起胃出血已日见增多。上消化道出血病因和出血部位的诊断,依靠病史和体检对确定出血部位和病因是困难的。近年来如内镜检查、选择性腹腔动脉造影对多数上消化道出血既可以准确确定出血部位,同时又可以进行某些治疗。

【临床表现】

1.上消化道出血在临床上可分为三类:①慢性隐性出血:肉眼不能观察到便血,仅粪便潜血阳性;②慢性显性出血:肉眼能观察到呕血,解柏油样便,临床上无循环障碍;③急性大出血:有呕血,鲜红或暗红色,便血伴循环障碍和重度贫血,可伴低血压或休克症状,需紧急处理。

2.出血量的估计:出血量达60-100ml时,可出现柏油样黑便,出血量不超过400ml时,机体可以代偿,无临床症状。出血量超过500ml,可出现症状,中等量失血〔占全身血容量15%左右)约700ml时,可引起头晕、无力、站立性晕厥、口渴、四肢

冷、血压偏低、贫血。大量出血(达全身血容量的3%一 5%)约1500-2500ml,即可产生休克,患者烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、脉速弱、呼吸困难,如不积极救治可导致死亡。

【诊断要点】

1.确定上消化道出血前,必须排除口腔、牙酿、鼻咽部等部位出血,注意局部检查,有无出血痕迹和损伤;排除咯血,大量咯血时,可吞咽入消化道,引起呕血或黑便。上腹痛加上呕血或解柏油样便的病史,有助于消化性溃瘍的诊断。近期服用非街体类抗炎药或饮酒,揭示出血性胃炎的可能性,先有剧烈呕吐后再呕血,要考虑贲门粘膜撕裂症。下腹疼痛,排便习惯改变伴血便,提示结肠癌的可能。老年吸烟者突然发生急性腹痛并出血,提示结肠缺血性肠炎。体格检查可对诊断提供帮助。慢性病容、蜘蛛痣、脾大,提示食管胃底静脉曲张出血。皮肤毛细血管扩张,提示有遗传性出血性毛细血管扩张。

(1)粪便潜血试验简易有效,在无症状的早期消化道肿瘤的诊断中很有价值。

(2)入院时应作血常规、血型、肝功、凝血四项检查,必要时备血。

(3)电子胃镜检查:对消化道出血的诊断既安全又可靠,能及时发现急性浅表性病变。只要患者情况允许,检查时机越早越

好,2411内检查诊断率高于24以后内镜检查者,及早明确诊断亦有利于治疗,有休克者须在纠正休克后进行。为明确上消化道出血的原因,内镜检查要从食管上段至十二指肠降部都全面细致观察,积血的部位和颜色有助于出血部位的判断。活动性出血指病灶有新鲜渗血或滴血,近期出血时可见病灶的基底呈棕褐色,附着血块或血痂,粘膜上有出血斑点,或见到裸露血管。此外,出血性溃疡往往无苔,与贫血时苍白的胃豁膜相比无明显差异,观察时要注意粘膜的完整性和寻找出血灶。

选择性腹腔动脉造影:对出血量大而消化道内镜检查阴性者有帮助。在出血速度超过200ml/h或0.5ml/min以上时,可见血管造影剂有外渗,即可作为术前定位诊断,并可灌注垂体后叶素或经导管栓塞出血血管,以治疗出血。

其他:小肠出血如肿瘤、炎症等病变,可用胶囊内镜;止血后做小肠钡灌或小肠镜检查确定病变的性质。

【治疗】

1.一般护理:去枕平卧或低枕平卧,大出血时可吸氧,呕血量大时注意避免血块阻塞呼吸道。

2.补充血容量,纠正出血性休克,可用平衡盐液、血浆代用品和全血,避免单纯依靠应用升压药来维持血压。输血指征:①血红蛋白〈70g/L :②收缩压低于90mmHg;③脉搏100次/min 以上。对老年患者要适当放宽,有高血压者要根据基础血压灵活

掌握,并应密切观察血压、脉搏、心率、末梢循环的情况及尿量等,直到休克得到纠正。

3.饮食:食管胃底静脉曲张出血患者应禁食2-3d,消化性溃疡病患者呕血停止后,宜进食偏凉流汁,并逐渐改为半流质或软食。

4,非静脉曲张出血的治疗

(1)下鼻胃管,口服或鼻饲凝血酶粉、云南白药、去甲肾上腺素等药物。

(2)静脉应用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,法莫替丁20mg 每日2次,奥美拉唑或泮托拉唑40mg每日2次,必要时奥美拉唑或泮托拉唑80mg静脉滴注后以8mg/h持续泵入,可有效抑制胃酸分泌,有利于血小板的聚集及出血部位凝血块的形成。

(3)内镜下局部止血法,局部喷洒止血药物、药物注射疗法、高频电凝止血、激光光凝止血、微波止血法及止血夹等。

(4)保守治疗无效急诊手术。

5.食管胃底静脉曲张出血的治疗

(1)降低门脉高压的药物治疗:药物降低门脉压的机制不外乎减少门静脉血流和(或)降低门静脉循环阻力。

血管加压素:目前国内常用的为垂体后叶素,能降低食管曲张静脉血流及压力,但再发出血率高,并有严重的心、脑血流动力学副作用,用硝酸甘油可减轻副作用。用法:0.3-0.4U/min

速度持续静滴,止血后以0. 1-0.2U/min 维持3-6d。生长抑素及类似物:生长抑素250ug静脉注射后,250ug/h,或奥曲肽100ug 静脉注射后,25ug/h维持72h。

(2)气囊压迫:双囊三腔管压迫止血是静脉曲张出血的暂时性治疗方法。

(3)内镜下介入治疗,包括硬化剂注射、套扎及组织胶注射。

(4)肝内门腔静脉分流术(TIPSS):是一种治疗门脉高压的介入治疗方法口在X线引导下,经颈静脉将可扩张的金属支架置于肝静脉和门静脉间。TIPSS可降低门脉压力,但可能出现肝性脑病和支架阻塞。

(5)手术:个别施行上述措施仍不止血而肝功能符合手术条件者,可考虑断流术。患者经内科治疗止血后亦可作择期分流术。

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