第3章 经食道超声心动图

第3章经食道超声心动图

经食道超声心动图(Transeophageal Echocardiography，TEE)最初由Franzin医生在1976年提出，至80年代得以在临床广泛应用。经胸壁超声心动图(Transthoracic Echocardiography，TTE)检查时常因肺气肿、肥胖、胸壁畸形等阻碍，不能获得满意的图像(约占20%)，致使诊断受到限制。食道超声心动图(TEE)的提出为心脏超声检查开辟了一个新的途径，由于探头位置的改变，由后向前近距离扫查心脏深部结构，可纵横两个方向扫查，丰富了信息量。目前TEE探头在技术上已经和常规TTE探头完全同步，具备了M型、二维、脉冲和连续多普勒和彩色多普勒等基本功能；且其它新的技术也都能在TEE探头上显示，包括变频技术、二次谐波技术等。同时，TEE探头也由单平面、双平面发展到今天的多平面探头，使其在技术上日趋成熟，临床应用更加方便。

一、经食道超声仪

一台完整的配备了TEE的超声仪包括TEE探头(换能器)、主机和与之匹配的图像记录系统。换能器是超声检查的关键部件，它通过特定的压电晶片将电信号换成超声信号发射至人体心脏，然后将经过心脏反射回来的超声信号转换成电信号。主机主要是控制发射超声频率和接收反射回来的超声信号，以灰阶图像或多普勒频谱等显示出来。主机配备有强大计算机功能的图像处理系统。

目前TEE探头主要有下列三种：

①单平面TEE探头：早期的成人TEE探头是单平面，该换能器由64晶体片组成，频率多为5MHz或7.5MHz，长约27mm，，宽约13mm，厚约11mm，安装在直径约10mm的胃窥镜的前端。单平面TEE探头只能作水平扫描，不利于完整显示心脏解剖结构。该探头有二个操作控制钮来控制换能器的前后倾斜和左右位移。

②双平面TEE探头：该探头由水平扫描和纵向扫描两组换能器上下排列组成，换能器均由32或48晶体片组成，其中心点相距约1cm，由计算机控制两组晶体片交替互相垂直方向发射扫描，能方便显示主动脉弓横断面、心脏长轴切面。由于受探头直径的限制，现在小儿TEE探头仍多为双平面探头。

③多平面TEE探头：采用了相控阵晶片旋转装置，可使发生声束从0°~360°范围连续扫查心脏和大血管结构，最大限度的提高了TEE显示心脏解剖结构，尤其是相互关系的能力，使操作者从切面解剖信息构思其立体三维结构变得相对容易。同时，多平面TEE也促进了动态三维超声心动图的迅速发展。目前，对体重大于20kg的病人多平面TEE探头几乎完全取代了单平面和双平面探头。

TEE探头频率(HMz)在3.7~7.52.5~3.75之间，其基本功能为二维和M型和多普勒。多普勒优点图像清晰使用方便显示TTE不能理想显示的部分结构，如左心耳、成人房间隔及降主动脉等探头可移动范围大成人TEE探头由装在改进的

胃镜尖端上的相控纵超声探头组成，探头的手柄有两个控制旋钮，使探头能左右侧弯及前后弯曲。单平面的TEE探头一般是64个晶片，为横切面图像。当前的双平面TEE探头一般由两个64晶片的探头上下排列而成。两个探头中心分开5~10mm，意味着不能获得同一水平的直交图像。多平面探头由单平面探头安装在可进行180°旋转的转轴上，可由手柄上的按钮调节探头的扫描角度。一般成人探头杆的直径为9mm，尖端直径为14mm，这样大小的探头限制了TEE在小儿病人中的应用。目前已有直径小于7mm的小儿探头。

TEE有明显的优越性（见表1）。EE探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构，其探头频率(一般为5或7.5HMz)较TTE探头高(2.5至3.75HMz)，故其图像分辨率高于TTE；且由于超声束不经过胸廓，避开了胸廓或肺内气体干扰，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者；此外，TEE从心脏后方显示心脏结构，使TTE不能理想显示的部分结构(主要位于TTE的远场)如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性；TEE在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE，TEE对感染性心内膜炎，二尖瓣疾病，人工瓣膜功能不全，心内肿块，心源性血栓，心脏和非心脏手术中及术后监测都有非常重要的价值。需要提起注意的是，TEE虽然在以上几个方面明显优于TTE，但作为术前诊断技术而言，TEE只是常规TTE的补充和完善，不能完全替代TTE。一般认为仅10%左右的患者因TTE检查不理想而需接受TEE 检查。

目前，术中TEE的内涵不断扩展和完善，它包括在手术室内麻醉后手术前、术中监测和术后即刻的诊断(重点是评价手术效果)。有时将TEE探头带到ICU 病房继续TEE监测，也属于术中TEE范畴。因此术中TEE也被称为围术期经食管超声心动图，简称围术期TEE。

表1 TTE与TEE的比较

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TTE TEE

探头频率 2.5—3.5MHz 5—8MHz

分辨力低高

后方结构（左房及降主动脉）远场近场

胸壁及肺的干扰有无

创伤性无半创伤性

危险性无小/有限的

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二、经食道超声操作

TEE检查时，应先将换能器送至所需到达的部位，再转换探头方向以获得满意的切面图像，并通过观察影像变化来定位探头。虽然大多数情况下，可由定位换能器和多平面角度来获得图像，但最终满意图像的形成仍需依据所显示出的解

剖结构来进行调整。食管和心脏之间的解剖关系存在着个体差异。某些患者的食管紧邻后房室沟，而另一些患者的食管则位于左房的正后方，因此在转换切面时应考虑到这一解剖关系。检查过程中应尽可能地运用多平面角度的转换和换能器位置的调整对每一结构进行系统全面的检查。超声心动图提供的是二维的切面影像，通过灵活转动换能器和变换探头方向及多平面角度可获取所检查部位立体形态的三维图像信息。

仪器的设置和校正直接影响图像质量和TEE诊断能力。有些TEE探头可用多个换能器频率来获取影像。增加探头频率可提高图像的分辨力却相应降低其穿透性。因此越靠近探头的结构如主动脉瓣等，使用的频率越高成像效果越佳；相反，越远离探头的结构如左室心尖部等，使用的频率越低成像效果越佳。调整影像的探查深度使被检查的结构位于视野中央，聚焦于目的部位。调整图像增益和动态范围使心腔中的血液显示为黑色，周围组织显示为灰色，从而使二者区分开来。调整时间增益补偿来统一整个视野的明亮程度和对比色。调整彩色血流多普勒增益到刚好去除彩色区域黑色背景的杂音干扰。缩小彩色区域的尺寸和深度可增加速度伪像和帧频。缩小二维影像的宽度也可相应增加帧频。

清醒的病人TEE检查的准备包括询问胃肠道和食道病史（表2），应获得书面同意。除紧急情况外，如主动脉夹层，至少应禁食4小时后才进行TEE检查。操作室应装备供氧，吸痰，血压监测及复苏设备。可使用指血氧计监测血氧饱和度。清醒的病人TEE检查应采取左侧卧位，以便容易清除分泌物，减少气管吸入的危险。

表2 TEE检查禁忌症的总结——————————————————————————————————绝对禁忌症大的食道静脉曲张或新近出血，食道癌或肿瘤侵犯食道，食道憩室，食道破裂，气管食管瘘，食道狭窄，食道溃疡，严重的食道

炎，不明原因的吞咽困难。

相对禁忌症进食后小于4小时，食道狭窄成功的扩张术后，轻度食道炎，口咽畸形或外科手术，胃溃疡。

非禁忌症鼻胃管，食管裂孔疝，十二指肠溃疡，气管造口术，危重病人，老年人。——————————————————————————————————

使用10%的利多卡因喷雾剂局部麻醉咽部。一些中心在密切监测生命体征的情况下，使用静脉镇静剂。抗胆碱能药物可减少流涎。目前大多数中心的大多数病人不使用镇静剂，这样可减少气管吸入及呼吸抑制的并发症。

（一）TEE检查的禁忌证

绝对禁忌证：患者拒绝、活动性上消化道出血、食管梗阻或狭窄、食管占位性病变、食管撕裂和穿孔、食管憩室、食管裂孔疝、先天性食管畸形、食管手术后不久。