提高慢性乙型肝炎功能性治愈率的新方法和新策略(完整版)

提高慢性乙型肝炎功能性治愈率的新方法和新策略（完整版）

【摘要】慢性乙型肝炎（CHB）是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的以肝脏反复炎性病变为主要特征的疾病，可进一步发展为失代偿期肝硬化、肝癌或肝衰竭。目前CHB的抗病毒治疗药物主要是核苷（酸）类似物和干扰素两大类，虽能有效抑制病毒复制，但由于不能破坏共价闭合环状DNA （cccDNA），仍面临HBsAg清除率低、停药后易复发等问题，难以实现功能性治愈（或临床治愈）。新型药物及生物制剂的兴起为CHB实现功能性治愈提供新的思路和方向。本文就CHB功能性治愈的新方法及方案作一阐述。

【关键词】肝炎，乙型，慢性；肝炎病毒，乙型；功能性治愈；新方法

慢性乙型肝炎（CHB）仍是全球性公共卫生疾病，可进一步发展为肝硬化、肝癌或者肝衰竭，故需积极采取措施来降低CHB进展风险[1-2]。而CHB理想的治疗终点是其功能性治愈（临床治愈），即在有限的治疗疗程后，HBsAg、HBVDNA持续不可测，伴或不伴有抗-HBs产生，随着时间推移，肝脏组织病变改善，肝癌发生率减低（不同层次的功能性治愈包括完全阻断cccDNA转录、消除cccDNA、完全解决肝损伤和消除肝癌的风险）[3]。目前CHB抗病毒治疗药物主要是核苷（酸）类似物（NAs）和干扰素（IFN）[4]。NAs中短期治疗（1～5年）可明显降低HBV DNA 水平，但HBsAg清除率只有3%～11%，且停药后易复发。而IFN疗程有限，且不良反应多，HBsAg清除率仅达10%[5]。因此，CHB的功能性

治愈仍是个严峻的挑战。

鉴于NAs及IFN单一治疗治愈率较低，抗病毒联合免疫调节治疗已成为当前国内外CHB治疗的主要研究方案。国家“十二五”科技重大专项——抗病毒/免疫调节治疗提高HBsAg阴转率新方案的研究显示，治疗48周后，IFN联合NAs、集落刺激因子及乙型肝炎疫苗治疗的CHB初治患者HBsAg阴转率达10.0%[6]，而NAs经治的CHB患者HBsAg阴转率高达15.83%，明显高于单一IFN或IFN联合NAs治疗。本文将对CHB 治疗的新方案，包括针对直接抗HBV新靶点相关药物以及调节患者免疫状态相关生物制剂作一概述。

一、直接抗病毒治疗

1.HBV入胞抑制剂

HBV进入肝细胞是HBV与宿主相互作用的第一步，由包膜蛋白介导，而前-S1结构域是受体结合的关键部位。李文辉团队在研究中发现钠-牛磺胆酸盐共转运多肽（Na+/taurocholate cotransporting polypeptide, NTCP）是HBV感染肝细胞的功能性受体，能够与前-S1区受体结合点特异性结合，从而介导HBV“入胞”[7]。故NTCP是阻断HBV进入肝细胞的理想靶点，而靶向NTCP药物被称为HBV入胞抑制剂。因此，HBV入胞抑制剂可能阻止非感染肝细胞中的cccDNA从头合成，在预防母婴传播或肝移植后再感染方面可能比清除慢性HBV感染者体内的HBV更有效[3]。Myrcludex B是不可逆NTCP阻滞剂，已被证明能有效防止HBV在体内及体外的传播[8]。有研究表明，40例HBeAg阴性CHB患者（HBV DNA

＞2 000 IU/mL且无肝硬化）分别接受0.5、1、2、5、以及10 mg剂量的Myrcludex B治疗24周，最大剂量10 mg治疗组在12周后HBV DNA 下降超过1 lgIU/mL，明显高于其他治疗剂量组，且有55%实现丙氨酸转氨酶（ALT）复常，但HBsAg的血清学水平没有明显改善[9]。尽管NTCP 阻滞剂对于已存在的感染效果欠佳，但联合NAs、IFN或者其他制剂可能是未来CHB治疗的方向。

2.靶向cccDNA治疗

清除cccDNA是CHB治疗的中心障碍，新的cccDNA合成可以被NAs抑制，但对于已经存在的cccDNA则难以清除。理论上，靶向cccDNA 治疗可以清除、降解cccDNA或使cccDNA功能表达受阻，然而该领域的努力仍处于初级阶段。

2.1 嵌合核酸内切酶

研究发现，在核酸内切酶上添加一个能与cccDNA序列特异性结合的DNA锚链多肽，可形成嵌合核酸内切酶，能在不影响宿主细胞DNA的前提下靶向识别并剪切cccDNA上的碱基序列。目前研究最多的是锌指蛋白核酸酶（Zinc-finger protein nucleases, ZFNs）、转录激活因子样效应核酸酶（Transcription-activator-like effectors nucleases，TALENs）、RNA 介导的短回文重复序列（the RNA-guided clustered regulatory

interspaced short palindromic repeats, CRISPR）以及CRISPR相关蛋白（CRISPR associated protins, Cas）核酸内切酶[10]。ZFN二聚体可以与HBV DNA互补，从而破坏复制。Cradick等[11]在研究中首次证明ZFNs可以在病毒复制的细胞培养模型中破坏36%的质粒衍生的病毒序列。随后Weber等[12]利用腺病毒载体转导表达HBV特异性ZFNs，并在细胞模型中检测其活性，结果发现ZFNs能有效抑制HBV DNA复制。另一种核酸内切酶TALENs利用可识别HBV特异位点的DNA结合域将移码突变引入HBV基因，从而抑制HBV DNA复制。Bloom等[13]报道TALENs可靶向识别S或C开放阅读框，导致35%的cccDNA分子突变。在体外研究中，靶向HBV DNA保守区的TALENs能够显著降低病毒蛋白、前基因组RNA和cccDNA的水平[14-15]。而CRISPR/Cas采用针对DNA 保守区域的序列特异性的靶向RNA，引导核酸酶在此位点切割DNA，从而特异性破坏HBV cccDNA[16-18]。Kennedy等[19]在体外试验中发现CRISPR/Cas核酸内切酶能使肝细胞内的HBVDNA降至1/1 000，而肝细胞核内的cccDNA降至1/10。虽然临床前研究显示嵌合核酸内切酶能有效降解cccDNA，但其具体疗效需进一步深入探讨研究。

2.2 松弛环状DNA（Relaxed circular DNA, rcDNA）-cccDNA转化抑制剂

Cai等[20]通过研究筛选出两种磺胺类衍生物，即CCC-0975以及CCC-0346，可抑制rcDNA向cccDNA转化，而且可以针对cccDNA控