腹盆腔肿瘤的放射治疗
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I期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者 （术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于3cm、 肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵 犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐 受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可试 行术后放疗
临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或术 前同步放化疗
根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行术 后同步放化疗
局部晚期不可切除直肠癌的放疗：推荐DT4550.4Gy/25-28次；如果仍不能手术切除，则在 肿瘤局部加量到总剂量DT60-70Gy
放疗剂量
治疗后盆腔复发的放疗：既往无放疗史：推荐盆腔 DT45-50.4 Gy，常规分割，肿瘤局部补量至6070Gy。既往有放疗史：根据复发部位考虑再程放疗， 如果肿瘤邻近重要器官如膀胱、直肠等正常组织，通 常不考虑再程放疗。如果肿瘤周围无重要器官，可考 虑肿瘤局部照射，可以采用常规分割照射或超分割照 射，应尽量保护正常组织在耐受照射剂量范围内
N0 无区域淋巴结转移
N1
有1-3枚区域淋巴结转移
N2 有4枚或4枚以上区域淋巴结转移
远处转移（M）
Mx 远处转移无法评价
M0 无远处转移
M1 有远处转移
病理分期
期别
T
N
M
0
Tis
N0
M0
Ⅰ
T1-2
N0
M0
Ⅱ
T3-4
N0
M0
Ⅲ
T1-4
Leabharlann Baidu
N1-2
M0
Ⅳ
Any T Any N
M1
放疗适应症（一）
推荐CT定位下的三维适形放疗
为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体 膜固定或其他固定装置；采用俯卧位腹板固 定可减少肠道的照射
需考虑放疗时膀胱充盈/排空状态，尤其是 调强放疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔 的肠道的照射；膀胱排空状态时可得到更好 的重复性
CT模拟定位时应在肛门处放置标记 IMRT较常规技术更好地保护小肠、股骨头
临床表现
早期无明显症状 大便性状及习惯改变
便血 大便形状改变：大便变细、变形 大便习惯改变：腹泻、便秘、腹泻便秘交替、排便不尽、排便困难等 腹痛和腹部不适 腹部肿块 肠梗阻、穿孔 侵犯周围组织引起症状：压迫神经引起腰骶部酸痛、坠胀感；侵犯阴道 引起阴道流血；侵犯前列腺或膀胱出现尿频、尿急、血尿等；侵犯输尿 管引起肾积水（腰酸）；压迫髂血管引起下肢水肿 晚期可有腹水、肝大、黄疸（肝转移）、贫血、消瘦、水肿、恶病质等
诊断
症状 体征（肛指） 实验室检查（血肿瘤指标CEA、大便隐血） 辅助检查（肠镜、盆腔CT/MRI、胸部CT、腹部CT、
PET/CT等）
确诊的金标准——组织病理学诊断
直肠癌的术前分期
直肠癌的术前分期
PET在术前分期中的价值
病理分期
目前常用的是美国癌症联合委员会（AJCC）结直肠癌TNM分期系统
（临床研究或复发再程放疗中） MR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助 PET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显
示低摄取区域并不能取代体检和CT发现的异常 病灶 CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围 肿大淋巴结上、下2cm 直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜 至盆底部
骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内， 除了提肛肌
直肠癌 胃癌 胰腺癌
直肠癌
概述
大肠癌是世界第三位恶性肿瘤 大肠癌是中国第三位恶性肿瘤 我国直肠癌仍多于结肠癌 我国近年来大肠癌的年龄构成发
生变化，70岁以上所占比例越来越 大
可能的病因
饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维素 油煎炸食品 食盐和腌制食品
遗传因素 疾病因素
肠道慢性炎症（如慢性溃疡性结肠炎） 息肉 腺瘤 血吸虫病 其他：如缺少体力活动等
如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4， 边界应包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范 围
CTV应包括直肠前的1cm范围的膀胱，精 囊腺，子宫
CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤 其是低位直肠癌患者
CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的 水平（大约在骶岬水平）
CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm。 骶孔应包括在骶前区范围内
放疗适应症（二）
局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前 同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根 治性手术切除
局部区域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗， 根据治疗情况决定是否可以手术
远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠 癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、 腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等
复发直肠癌病例
盆腔CT：盆腔局部复发
2011.04肠镜：距肛6cm处 见吻合口，吻合口处见不 规则增生隆起。活检病理： 腺癌。
放疗技术和范围
照射技术：采用三维适形放疗、调强放疗、 图像引导放疗等。CT模拟定位，俯卧位， 腹部定位板，也可以采用仰卧位
靶区定义：包括原发肿瘤高危复发区域和 区域淋巴引流照射，包括直肠瘤床、直肠系 膜区、骶前区、髂内淋巴引流区、髂外淋巴 引流区、腹股沟淋巴引流区
直肠癌的靶区勾画注意点
基于骨性标志的二位适形，不常规推荐
Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm， 包括完整的直肠系膜和骶前区
PTV=CTV+一定的安全边界如1cm，如有 影像引导，可减少至5-7mm，但皮肤应缩 进2-5mm
放疗剂量
I期直肠癌局切除术后的放疗：推荐DT4550.4Gy /25-28次
II/III期直肠癌术前放疗、术前放化疗或术后放化 疗：推荐DT45-50.4Gy/25-28次；也可采用 5x5 Gy/5次/1周
如小肠在CTV范围内，可无需对CTV作改 动
如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包 括髂外淋巴结区
直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结 区
直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下 1/3时，可考虑包括腹股沟淋巴结区
淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外 7-8 mm，但较小的血管、淋巴结，范围 更大（>1cm），腹股沟区按区域勾画
原发肿瘤（T）
Tx
原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层
T1
肿瘤侵犯粘膜下层
T2
肿瘤侵犯固有肌层
T3
肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
T4 肿瘤穿透腹膜脏层或直接侵犯邻近其他器官或结构
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结无法评价
临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或术 前同步放化疗
根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行术 后同步放化疗
局部晚期不可切除直肠癌的放疗：推荐DT4550.4Gy/25-28次；如果仍不能手术切除，则在 肿瘤局部加量到总剂量DT60-70Gy
放疗剂量
治疗后盆腔复发的放疗：既往无放疗史：推荐盆腔 DT45-50.4 Gy，常规分割，肿瘤局部补量至6070Gy。既往有放疗史：根据复发部位考虑再程放疗， 如果肿瘤邻近重要器官如膀胱、直肠等正常组织，通 常不考虑再程放疗。如果肿瘤周围无重要器官，可考 虑肿瘤局部照射，可以采用常规分割照射或超分割照 射，应尽量保护正常组织在耐受照射剂量范围内
N0 无区域淋巴结转移
N1
有1-3枚区域淋巴结转移
N2 有4枚或4枚以上区域淋巴结转移
远处转移（M）
Mx 远处转移无法评价
M0 无远处转移
M1 有远处转移
病理分期
期别
T
N
M
0
Tis
N0
M0
Ⅰ
T1-2
N0
M0
Ⅱ
T3-4
N0
M0
Ⅲ
T1-4
Leabharlann Baidu
N1-2
M0
Ⅳ
Any T Any N
M1
放疗适应症（一）
推荐CT定位下的三维适形放疗
为确保摆位的可重复性，可采用仰卧位体 膜固定或其他固定装置；采用俯卧位腹板固 定可减少肠道的照射
需考虑放疗时膀胱充盈/排空状态，尤其是 调强放疗时。膀胱充盈状态可减少进入盆腔 的肠道的照射；膀胱排空状态时可得到更好 的重复性
CT模拟定位时应在肛门处放置标记 IMRT较常规技术更好地保护小肠、股骨头
临床表现
早期无明显症状 大便性状及习惯改变
便血 大便形状改变：大便变细、变形 大便习惯改变：腹泻、便秘、腹泻便秘交替、排便不尽、排便困难等 腹痛和腹部不适 腹部肿块 肠梗阻、穿孔 侵犯周围组织引起症状：压迫神经引起腰骶部酸痛、坠胀感；侵犯阴道 引起阴道流血；侵犯前列腺或膀胱出现尿频、尿急、血尿等；侵犯输尿 管引起肾积水（腰酸）；压迫髂血管引起下肢水肿 晚期可有腹水、肝大、黄疸（肝转移）、贫血、消瘦、水肿、恶病质等
诊断
症状 体征（肛指） 实验室检查（血肿瘤指标CEA、大便隐血） 辅助检查（肠镜、盆腔CT/MRI、胸部CT、腹部CT、
PET/CT等）
确诊的金标准——组织病理学诊断
直肠癌的术前分期
直肠癌的术前分期
PET在术前分期中的价值
病理分期
目前常用的是美国癌症联合委员会（AJCC）结直肠癌TNM分期系统
（临床研究或复发再程放疗中） MR的影像融合对制定治疗计划有一定帮助 PET/CT可帮助直肠癌靶区勾画，然而，其显
示低摄取区域并不能取代体检和CT发现的异常 病灶 CTV的上、下界至少包括直肠肿瘤/直肠周围 肿大淋巴结上、下2cm 直肠癌的CTV靶区勾画应包括完整的直肠系膜 至盆底部
骨和未受侵的盆壁肌不包括在CTV范围内， 除了提肛肌
直肠癌 胃癌 胰腺癌
直肠癌
概述
大肠癌是世界第三位恶性肿瘤 大肠癌是中国第三位恶性肿瘤 我国直肠癌仍多于结肠癌 我国近年来大肠癌的年龄构成发
生变化，70岁以上所占比例越来越 大
可能的病因
饮食因素 高脂肪、高蛋白、低纤维素 油煎炸食品 食盐和腌制食品
遗传因素 疾病因素
肠道慢性炎症（如慢性溃疡性结肠炎） 息肉 腺瘤 血吸虫病 其他：如缺少体力活动等
如直肠肿瘤明显，累及周围邻近器官T4， 边界应包括肿瘤外正常邻近器官1-2cm范 围
CTV应包括直肠前的1cm范围的膀胱，精 囊腺，子宫
CTV推荐包括后一部分的闭孔内血管，尤 其是低位直肠癌患者
CTV上界位于髂总血管分出髂内外血管的 水平（大约在骶岬水平）
CTV应包括骶前区，骶骨前至少勾画1cm。 骶孔应包括在骶前区范围内
放疗适应症（二）
局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前 同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根 治性手术切除
局部区域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗， 根据治疗情况决定是否可以手术
远处转移：对于病变比较局限的远处转移直肠 癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、 腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等
复发直肠癌病例
盆腔CT：盆腔局部复发
2011.04肠镜：距肛6cm处 见吻合口，吻合口处见不 规则增生隆起。活检病理： 腺癌。
放疗技术和范围
照射技术：采用三维适形放疗、调强放疗、 图像引导放疗等。CT模拟定位，俯卧位， 腹部定位板，也可以采用仰卧位
靶区定义：包括原发肿瘤高危复发区域和 区域淋巴引流照射，包括直肠瘤床、直肠系 膜区、骶前区、髂内淋巴引流区、髂外淋巴 引流区、腹股沟淋巴引流区
直肠癌的靶区勾画注意点
基于骨性标志的二位适形，不常规推荐
Boost推荐受累直肠肿瘤段上、下2cm， 包括完整的直肠系膜和骶前区
PTV=CTV+一定的安全边界如1cm，如有 影像引导，可减少至5-7mm，但皮肤应缩 进2-5mm
放疗剂量
I期直肠癌局切除术后的放疗：推荐DT4550.4Gy /25-28次
II/III期直肠癌术前放疗、术前放化疗或术后放化 疗：推荐DT45-50.4Gy/25-28次；也可采用 5x5 Gy/5次/1周
如小肠在CTV范围内，可无需对CTV作改 动
如直肠癌侵犯泌尿、生殖器官，CTV应包 括髂外淋巴结区
直肠腺癌累及肛管时，可包括髂外淋巴结 区
直肠腺癌累及肛缘、肛周皮肤、阴道下 1/3时，可考虑包括腹股沟淋巴结区
淋巴结区勾画时，包括一般包括髂血管外 7-8 mm，但较小的血管、淋巴结，范围 更大（>1cm），腹股沟区按区域勾画
原发肿瘤（T）
Tx
原发肿瘤无法评价
T0 无原发肿瘤证据
Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层
T1
肿瘤侵犯粘膜下层
T2
肿瘤侵犯固有肌层
T3
肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织
T4 肿瘤穿透腹膜脏层或直接侵犯邻近其他器官或结构
区域淋巴结（N）
Nx 区域淋巴结无法评价