损伤控制性复苏
创伤麻醉观念更新：损伤控制性复苏与麻醉 ppt课件
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低温加重凝血障碍
据美军伊拉克战地医院统计，约有18%伤员有严重体温较 低，带来了不良的预后。
低体温直接与损伤严重程度相关，是导致死亡的独立危险 因素。
体温35℃凝血因子XI XII的功能仅及正常体温的65%
— Am J Surg. 2005;190:479–484
体温34℃Ⅶ因子活性仅达正常温度的80%，肛温<32℃将 至100%死亡。
DCS观念起源于上世纪末-- “损伤控制”, 即控制出血、封堵破 口和处理污染后迅速结束手术；积极的ICU加强治疗稳定生 命体征；再次确定性手术。
— Rotondo MF, et al. “Damage control”: An app roach for imp roved survival in
-- Hess JR, Holcomb JB, Hoyt DB. Damage control resuscitation: the need for specific blood products to treat the coagulopathy of trauma. Transfusion, 2006, 46(5): 685-686.
---Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification and effect. Curr Opin Crit Care, 2007; 13:680–685.
常把凝血因子消耗、血液稀释、低温、代谢性酸中毒归结 为创伤急性期出现凝血异常原因，但创伤导致的机体内源 性纤溶体系的激活也是急性期失血的重要因素。
因之一
损伤控制性复苏(DCR)在严重创伤救治中的应用
DCR的理论基础——酸中毒
▪ 创伤围术期酸中毒（Academia）是指因创伤导致体内 血液和组织中酸性物质的堆积；
▪ 本质是血液中氢离子浓度上升、pH值下降（pH＜ 7.35）。
▪ 创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸； ▪ 建议在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ DCR提倡早期积极地使用血液制品复苏以纠正严重创 伤患者的凝血功能障碍。
DCR的临床应用
▪ 止血药物及输血
▪ 输血 ▪ 对于大出血的患者，推荐早期应用血浆 (新鲜冰冻血 浆或病原体灭活的血浆)或纤维蛋白原；建议新鲜冰 冻血浆(FFP):浓缩红细胞(PRBC)的输注比例至少达 到1:2； ▪ 对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆； ▪ 推荐将Hb维持在70-90g/L。
▪ DCR是一种新型的复苏策略，也是对DCS理念的一种深 化发展，但其临床应用效果仍需继续大量的观察与研究。
谢谢观看
▪ 在组织低灌注时，内皮细胞释放血栓调节蛋白增多， 通过与凝血酶结合而抑制其功能，同时还激活蛋白C和 抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，导致机体抗凝活性增强。
DCR的临床应用
焦点
致命性“三联征” 和创伤性凝血病的 早期存在。
目标
控制由凝血病引起的失血，包括：晶 体液限量 、多用血制品、纠正酸中 毒、防止低体温。
▪ 正如对DCR的探索与研究首先来源于战场，美军医疗部 门也首先在战场救护中验证了DCR的效果。
▪ 来自伊拉克前线战地医院的资料显示，严重战伤患者在 接受以血液制品(约10～40U)为主要复苏液的处置后， 其伤后最初24h所需晶体液减至5L，与现在常规复苏措 施相比减少约50％，且应用全血复苏能更为显著地改善 凝血功能，减少术中因凝血功能障碍导致的失血 ，使得 战伤外科医师能更关注于手术本身的出血。
损伤控制与复苏陈光安
死亡
低体温
生理功能耗竭死亡
凝血紊乱
代谢性酸中毒
持续低灌流细胞能量代谢
需氧代谢 转换 无氧代谢NAD+
呼 吸 酶 链
H2O
NADH
三 羧 酸 循 环
乏氧代谢
2ATP 葡萄糖
葡 萄 糖 酵 解
丙酮酸
NAD+
NAD+ 烟酰胺腺嘌呤二核苷酸
NADH 低灌流细胞代谢图
• 损伤控制策略在ICU中的应用以及其价值研 究 吴金 • 损伤控制外科技术在严重多发伤急救中的 应用价值 陈宁波 • 外科新理念：损伤控制性手术 李宁 • 腹部损伤控制性手术 黎介寿 • 损伤控制外科技术在严重腹部创伤急救中 的临床应用分析 陈仿 • 实施损伤控制性手术的理论基础。 孙备
临床实践
凝血因子受损：部分 凝血致活酶时间 （PTT）延长、凝血 酶原时间、（PT）增 加、出血时间（BT） 延长、凝血因子（Ⅴ、 Ⅷ）减少、凝血酶受 体复合物形成受损
•纤溶系统 活化，纤 维蛋白原 裂解产物 （FDP） 增加
钙离子 释放、 前列烷 酸产物
损伤控制手术适应症
• 大多数严重多发伤按常规手术方式处理， 并不需要采取DCO-复苏-计划再手术模式处 理。只有少数伤员生理潜能临近或已达极 限，虽然技术上能达到创伤一期修复和重 建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的 外科手术则超过伤员的生理潜能极限，必 须采取DCO处理模式。应急手术处理模式 适应症不同于一般创伤手术适应症。
损伤控制性复苏的理念是由“损伤控制性外科”理论发展而来。 将损伤控制外科作为复苏的一个步骤
概念
• 这一理论给部分没有生存机会的严重创伤 者带来了生存的希望。 • 为临床医师提供了抢救严重伤、多发伤、 新思维和新策略
损伤控制性复苏
损伤控制性复苏创伤后大量失血所诱发的低血容量休克，目前仍是严重创伤患者早期死亡的重要原因，加强对其认识和处理是提高严重创伤患者救治成功率的关键之一[1]。
对创伤性低血容量休克处理的核心在于尽早去除休克病因，控制出血，并采取有效的复苏措施以恢复组织灌注及改善氧供。
随着对创伤性低血容量休克的病理生理机制认识的不断深入，以及对目前常规液体复苏措施中所浮现出的问题的重视程度不断提高[2]，如组织水肿、缺血-再灌注损伤、加重酸中毒与凝血功能障碍等[3-4]。
研究者们一直在不断地寻求改进现有的复苏措施。
最近，有赖于对美军在伊拉克及阿富汗战场积累的丰富战地救护资料的研究与总结，Holcomb[5]于2007年提出提出了一种新的复苏策略——损伤控制性复苏（damage control resuscitation，DCR），其主要来源于“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念。
DCS主要包括三步：早期的简化性手术以控制出血或污染；再将患者转入ICU进行后续复苏；待患者生理状态稳定后进行确定性手术处理。
DCS的主要目的是预防和处理伤后出现致死性三联征（低体温症、酸中毒及凝血功能障碍），但在实际的复苏过程中，人们较为重视对酸中毒及低体温症的纠正，仅将凝血功能障碍视作液体复苏导致的血液稀释的结果。
常规复苏措施对于大多数（约80%）的未合并休克或伤后呈高凝状态的创伤患者是适用的[6-7]；然而，对于另外20%存在休克和凝血功能障碍的患者效果不佳[8-9]。
DCR与当前其他复苏策略的最大不同就在于它强调早期积极迅速地纠正患者的凝血功能障碍，此外还强调以血液制品而非晶体液进行复苏[10]。
本文将综合近期文献，全面介绍DCR的核心理论机制和处置措施，以及具体的操作要点。
1 DCR的核心理论机制：伤后早期凝血功能障碍凝血功能障碍在部分严重创伤患者伤后的极早期实际上已经存在，对其进行早期的干预和纠正可改善患者预后，这一假设即是DCR理论的核心所在。
周源-创伤控制性复苏
酸中毒和低体温对凝血功能的影响尤为显著。
大出血会引起血小板和凝血因子丢失，低体温和酸 中毒导致血小板和凝血因子功能损害和酶活性降 低，大量输液导致血液稀释等原因都会导致凝血 功能障碍，表现为出血时间（BT）、凝血酶原时 间（PT）、部分凝血活酶时间（APTT）延长甚至 DIC，即凝血病。
创伤性凝血病
临床情况
凝血病发病率
ISS＞25
10%
ISS＞25＋SBP＜70mmHg
39%
ISS＞25＋T＜34℃
49%
ISS＞25＋pH＜7.1
58%
ISS＞25＋SBP＜70mmHg＋T＜34℃ ＋pH＜7.1
98%
创伤性凝血病的处理
大出血创伤患者丢失一份全血即应该补充 一份全血，大量输血时血浆：红细胞： 血小板的比例理论上应该为1：1：1
药（抗纤溶药和凝血因子）的使用 尽量少用晶体，避免血液稀释 预防/治疗低体温、酸中毒、低钙血症
可允许性低血压
复苏治疗应保持血压在90mmHg左右，补充 液体维持血压在略低于正常的水平（收 缩压80-100mmHg)，防止在刚刚形成血块 的血管出现再出血，直到手术控制出血。
创伤后患者自身凝血功能、低血压和血管 痉挛可以暂时阻止创伤部位出血，一旦 开始复苏治疗，低血压被纠正至正常收 缩压时，反而会发生快速的动脉出血。
血容量恢复应采用解冻的血浆作为主要复 苏液，晶体液的使用应受到严格限制。
①红细胞和血浆：
目标血红蛋白（Hb）为7-9g/dl。
合并凝血功能障碍（PT或APTT≥1.5倍正常对照） 的患者给予解冻的新鲜冰冻血浆（FFP）治疗。 初始剂量10-15ml/kg。
②血小板：
输注血小板，使其计数＞50 x 109
损伤控制复苏的原则
损伤控制复苏的原则一、引言损伤控制复苏是指在严重创伤或大规模事故现场，采取一系列紧急措施以减少伤员的死亡和残疾率，并最大限度地挽救生命的一种方法。
损伤控制复苏原则是在保持医疗器械和资源有限的情况下，通过合理的分级和分步骤处理，最大限度地提高伤员的存活率和康复率。
下面将详细介绍损伤控制复苏的原则。
1. 快速行动：损伤控制复苏的关键是时间，必须迅速行动。
在事故现场，应立即组织救援人员进行伤员的紧急处理和转运，争取最短的救援时间。
2. 分级处理：根据伤员的伤情和生命体征，将伤员分为三个级别，即红色（紧急）、黄色（延迟）和绿色（非紧急）。
优先处理红色伤员，黄色伤员次之，最后处理绿色伤员。
3. 损伤控制原则：在紧急处理阶段，应采取损伤控制原则，即控制出血、控制感染和控制创伤源。
通过止血、清创、包扎等方法，控制伤员的出血和感染，防止进一步加重伤情。
4. 个性化处理：不同的伤员伤情不同，应根据伤员的具体情况进行个性化处理。
根据伤员的年龄、性别、病史等因素，制定相应的治疗方案，提高治疗效果。
5. 合理分工：在事故现场，应根据救援人员的专业背景和技能进行合理分工。
每个人员应承担相应的职责，确保伤员得到及时、有效的救治。
6. 多学科合作：在损伤控制复苏过程中，不同学科的专业人员应进行密切合作。
外科、骨科、神经科、心脏科等专业人员应共同参与救治，制定综合性治疗方案。
7. 持续监测：在损伤控制复苏过程中，应持续监测伤员的生命体征和病情变化。
根据监测结果，及时调整治疗方案，确保伤员得到最佳的治疗效果。
8. 精确转运：在救援过程中，应根据伤员的伤情和治疗需求，选择最合适的转运方式和转运工具。
确保伤员在转运过程中得到稳定和安全的治疗。
三、损伤控制复苏的意义损伤控制复苏是一种科学、高效的救援方法，可以有效减少伤员的死亡率和残疾率。
通过迅速行动和合理处理，可以最大限度地挽救生命，减少后果的扩大。
损伤控制复苏还可以提高伤员的康复率，减少并发症的发生。
精选损伤控制性复苏讲义(ppt)
超大剂量血定安用于抢救术中异常大失血四例,赵光瑜中华麻醉学杂志,2000年,11期
中心思想
根据具体情况按需求补，适度补液，减少 附加损害
充分发挥病人的机体代偿能力 向有利于病情恢复的方向倾斜：血压—出
提出“损伤控制外科 （damage control surgery，DCS）”理
1993 年
DCS发展
Rotondo等和Brenneman等分别报告了 应用DCS救治严重多发伤患者的成功经 验
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
DCS的理论基础
严重创伤、大手术后患者不能存活，是因为
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍
3.代谢性酸中毒
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循 环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三 联征，最终导致机体生理耗竭。
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
DCS 的起源
起源可追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
雏形
急诊损伤控制复苏在失血性患者中的应用
急诊损伤控制复苏在失血性患者中的应用目的：探究急诊损伤控制复苏在失血性患者中的应用。
方法：采用回顾性分析的方法，将2014年5月～2015年5月期间我院收治的40例失血性患者作为本次研究的对象，对这30例患者采用急诊损伤控制复苏法进行抢救，对患者的治疗效果进行分析。
结果：经过急诊损伤控制抢救，有36例患者手术实现成功，成功率为90%，出现并发症的为6例，经过治疗，全部痊愈出院，死亡4例，死亡率为10%，其中2例患者失血严重，脑死亡，另外2例患者手术后分别死于呼吸窘迫综合征以及多脏器功能衰竭。
结论：对失血性患者给予急诊损伤控制复苏策略救治，控制患者的出血与感染，有利于患者的后续治疗，提高手术成功率，促进患者的康复治疗，可以在临床医学中得以广泛推广应用。
标签：急诊损伤控制复苏；失血；损伤；应用严重创伤失血性患者病情发展迅速，死亡率较高，不仅会使患者的生理功能出现紊乱，而且往往伴随出血、休克等现象，治疗比较复杂，手术成功率低。
损伤控制复苏则是对失血性患者进行早期简化手术、复苏以及确定性手术[1]，主要是防止患者出现低温、凝血功能障碍引起的不可逆的生理损害。
因此急救医师要对患者给予损伤控制与复苏，抢救患者生命，增强患者再次手术的耐受力。
为了探究急诊损伤控制复苏在失血性患者中的应用，选取我院40例失血性患者进行研究分析，现对此做一个汇报：1资料与方法1.1基本资料此次研究选取了2014年5月～2015年5月期间在我院接受治疗的40例失血性患者，其中男性22例，女性18例，年龄在18～71岁之间，平均年龄为（38.46.8）岁。
其中由车祸伤导致的失血为16例，坠落伤7例，工况事故伤为10例，尖锐器物刺伤7例。
腹部外伤伴随骨盆骨折为13例，胸部外伤中腹腔内出血为14例，外周血管创伤为13例。
入院急救前，有18例患者出现失血性休克，13例患者昏迷，另外9例患者出现呼吸性窘迫。
1.2方法在患者进入急诊室后，立即对患者给予吸氧、监护，另外对患者进行快速静脉补液治疗。
损伤控制复苏10年实践体会
损伤控制复苏10年实践体会对近10年的创伤患者的前瞻性收集数据进行回顾性分析，这些患者启动了重要创伤中心的大出血方案（MHP）并接受了至少1单位红细胞输注（RBC）。
共有1169名创伤患者启动了MHP，并输注了至少1单位的RBC，其损伤和入院生理特征相似。
总体病死率从2008年的45%下降至2017年的27%，而RBC输血中位数从12个降至4个单位（大规模输血从68%降至24%）。
24小时内的死亡比例减半（33%-16%），主要是3至24小时内的病死率下降（30%-6%）。
现在，幸存者更有可能被送回家（57%-73%）。
失血仍然是早期死亡的主要原因，与大量输血相关的病死率仍然很高（48%）。
现在，由于颅脑外伤（52%）和多器官功能不全（45%）而造成的死亡较晚。
总结来看，近年来，重大创伤出血后的病死率已显著降低。
病死率仍然很高，这些患者仍有进一步盖上的重要机会。
1引言外伤后大出血是全球健康负担，仍然是创伤患者可预防的死亡主要原因。
多年来，创伤性出血以很高的病死率危及民用和军事卫生系统，在某些情况下，病死率超过50%。
在过去的十年中，创伤复苏的实践已经从以灌注为目标的大容量液体替代转变为优先早期纠正凝血异常的损伤控制复苏。
在发现创伤性凝血病之后，损伤控制复苏的概念在2007年被提出。
在过去的十年中，随着对创伤性出血的研究使人们对于创伤引起的凝血病相关的紊乱有了新的认识并采用的新的治疗方法，这一概念得到了发展。
当代的大出血方案几乎与其前几年的大规模输血方案相似。
损伤控制复苏旨在保护患者血液在急性出血发作期间形成血块的能力。
以前的大规模输血方案是一种事后方法，主要侧重于纠正因大量红细胞（RBC）输血而引起的凝血功能障碍。
相反，在新的重大出血方案中，预防凝血病是首要任务。
这些基于早期出血控制，允许性低血压，预防稀释性凝血病以及对任何已确定的创伤性凝血病的鉴定和快速治疗的损伤控制原则。
在过去的十年中，护理方面的发展包括采用血浆输注进行平衡复苏，使用氨甲环酸治疗血纤蛋白溶解过高，护理点诊断的引入以及将早期输注创新转化为医院前环境。
损伤控制复苏的原则
损伤控制复苏的原则损伤控制复苏（Damage Control Resuscitation，简称DCR）是一种应对严重创伤的急救策略，旨在最大限度地减少创伤对患者的影响并提高其存活率。
下面将介绍损伤控制复苏的原则及其在实际操作中的应用。
一、快速控制出血出血是严重创伤最常见的致死原因之一。
在损伤控制复苏中，快速控制出血是首要任务。
根据伤情，可以采取手术止血、放置止血带等方法，尽快止血以避免失血过多导致的休克。
二、恢复有效循环容量有效循环容量的恢复对于维持组织灌注和器官功能至关重要。
在损伤控制复苏中，可通过输血、输液等方式补充液体，以维持循环稳定。
三、避免晚期应激反应晚期应激反应是指在创伤后数小时至数天内发生的炎症反应和免疫功能紊乱。
在损伤控制复苏中，应避免过度输液，以防止晚期应激反应的发生。
四、个体化治疗策略每个患者的损伤情况不同，需要制定个体化的治疗策略。
根据患者的伤情、生理指标和反应情况，及时调整治疗方案，以实现最佳效果。
五、维持体温稳定创伤患者易出现体温过低，影响恢复和预后。
在损伤控制复苏中，应采取措施保持患者体温稳定，如加强保暖、控制室温等。
六、积极预防感染创伤后感染是严重创伤患者常见的并发症之一，严重影响治疗效果和预后。
在损伤控制复苏中，应加强感染预防措施，如使用抗生素、保持创面清洁等。
七、多学科团队合作损伤控制复苏是一项复杂的工作，需要多学科团队的合作。
外科医生、急诊医生、麻醉医生、护士等各专业人员应紧密配合，共同制定和实施治疗方案。
八、关注心理健康严重创伤对患者的心理健康会产生重大影响。
在损伤控制复苏中，应关注患者的心理需求，提供心理支持和咨询服务，帮助患者重新适应生活。
九、密切监测和评估对创伤患者的监测和评估是损伤控制复苏中的重要环节。
通过密切观察患者的生命体征、实验室检查结果等，及时评估治疗效果，做出调整和干预。
十、加强创伤教育和预防创伤控制复苏不仅关注患者的治疗，还包括创伤的预防和教育。
损伤控制性复苏与创伤凝血病
APC抗凝活性显 著升高和高纤溶
液体复苏
内源性凝血病 (EAC)
严重低温凝Βιβλιοθήκη 因子 被稀释全身获得 性凝血病
(SAC)
systemic acquired coagulopathy
术中PRBC>10U
Endogenous acute coagulopathy
•Cohen MJ, West M. Acute traumatic coagulopathy: from endogenous acute coagulopathty to
收缩压回升>50mmHg
♪ 脑底 Willams动脉环血流量自身调节功能恢复 ♪ 冠状动脉灌流压力曲线迅速回升 ♪ 脑、心等生命器官的灌流量明显增加 ♪ 肾小球滤过压增加开始生成原尿
金标准：保证心、脑的有效灌注
二、恢复血容量
• 液体种类
天然胶体 ♪ 直接从血站获得全血：首选；疗效好；难！危险！ ♪ 新鲜全血(<48hs)：需加温后输注
• 时间：严重创伤病人受伤后24-48小时
• 指征：满足下述任何一个指标
桡动脉搏动减弱或消失
Hb<110g/L
SBP<90mmHg(战争创伤)或<110mmHg（城市创伤）
BE<-6
INR≥1.5 体温< 35至 36℃
死亡三联征
休克 代谢性酸中毒
凝血病
低温
凝血病、低温和酸中毒并存，互为因果，螺旋上升，最后死亡
♪ 血制品疗效评估
∫ 未经冰冻的全血优于新鲜全血，后者优于再组 合全血
∫ 疗效优于晶体 ∫ 首选血液扩容仍需进一步证实 ∫ 指南仍不建议用血浆液体复苏
2023成人创伤患者的损伤控制复苏
2023成人创伤患者的损伤控制复苏创伤后死亡是一种世界性的流行病。
出血作为死亡原因是潜在的主要可预防疾病。
基于最近战争来之不易的经验，以及二十年的军事和民用研究，损害控制复苏（DCR）现已被广泛使用。
本文将简要描述输血的历史，概述"我们为什么要做DCR",然后讨论"我们如何做DCR,,β现代DCR发生在院前和医院，有几个主要租户。
目前，DCR侧重于自由使用临时出血控制辅助手段，早期使用全血或平衡血制品输血，减少晶体液的使用，低血压复苏以促进止血和减少凝血功能障碍，以及纠正持续的代谢紊乱，然后快速确定性出血控制。
这些概念是从长期从平民和军事创伤伤亡中吸取的一系列经验教训演变而来的QCR现在是创伤复苏的标准治疗0我们为什么要DCR基于血液制品的复苏史最早的输血记录可以追溯到1666年，当时理杳德•洛尔（RichardLow）证明输血可以挽救生命（图1）,这个概念被外推到人类身上，1667年，JeanBaptisteDenis和Low输了羊血,试图治愈患有精神疾病的患者。
这被证明是不成功的，输血的做法随后直到1800年代才在整个欧洲再次研究。
WVmF图1:从1666年到2023年的复苏演变。
在确定血液具有物种特异性后，布伦德尔1在818年进行了第一次人与人之间的输血。
在战斗场景中首次记录全血输血发生在1864年。
随后，罗伯逊描述了第一次世界大战（WWI）中现代采血技术和储存的早期方法，他将血液收集到玻璃瓶中，在冰上冷却以储存，并为前线的受伤士兵输血。
同时，罗伯逊敦促更频繁地使用全血输血，因为他认为输血有可能在疾病的关键时期携带患者。
在第一次人际输血一百年后，美国陆军医学部于1918年将柠檬酸全血输血付诸实践,以帮助美国远征军对抗休克。
在第二次世界大战（WWII）期间，中央民用血液采集点出现，干燥血浆和全血输血被认为是尽可能治疗休克的理想治疗方法，以及患者升温以防止体温过低和保证足够的镇痛。
损伤控制复苏理念在多发伤伴大出血患者急救中的应用
次 ，急 诊 室的 复苏 后简 易手 术 ，送入 Ｅ Ｉ ＣＵ，进 行体 温 、 血浆凝 血酶 原 时 间、活化部 分凝 血 活酶 时间 、ｐ Ｈ 值动 态 监测 ，予损伤 复苏 措施 ，呼 吸支持 ，纠正凝 血 障碍 ，扩容
１ ． １ 一般 资料
本组 ４ ２例 中 ， 男 ３ ８例 ，女 ４例 ；年龄
伤 。急诊 科 的创 伤患 者 中大 约 １ ０ ％ 表现为 凝血功 能下 降 ，
这 一 小 部 分 严 重 损 伤 并 伴 有 凝 血 功 能 障碍 的 患 者 构 成 了创
１ ７ ～４ ７岁 ， 平均 （ ２ ８ ． ９± ８ ． ４ ）岁 ，均为严重 失血性 休克。
愈３ ８例 （ ９ ０ ． ５ ％） ，发生 并发症 １ ０例次 ，均经积极治疗 痊 愈 ，死 亡 ４例 （ ９． ５ ％） ，其 中 ２例 患者创 伤严 重 ，脑 死 亡， 家属放弃治疗 ，手术后死亡 ２例 ， 分 别死于 呼吸窘 迫综 合 征和 多脏器 功能衰 竭 。
２ 讨 论
术和复苏 ， 恢复患者 的创伤应 急储备 ， 抢救患者生命 ，提高
之 间 ，联 系 胸 外 科 、普 外 科 、骨 科 医 师 。损 伤 控 制 性 复 苏
患者急诊 手术争取时 间 ， 维持 生命体征 ，为手术 打下基础 ，
这些 患者在抢救 过程 中结合 了损 伤控 制性 复苏与 损伤控制
性 手术 的策略 。
参 考 文 献
［ １ ］ 蒋涛 ， 彭 加英 ， 冯敬 ．伤害控制 骨科学原则在严 重多发创伤 中 的应用［ Ｊ 】 ．重庆医学 ，２ ０ ０ ９ ，３ ８（ ２ ０ ） ：２ ５ ４ ２． ［ ２ ］ 蔡力 ．损伤控制理论在骨科严重多发伤 中的应用分析 ［ Ｊ ］ ．现代 诊断 与治 疗 ，２ ０ １ ３ ，２ ４（ ２ ） ：２ ４ ３ ．
严重创伤大出血的处理新策略 — 损伤控制性复苏(李建国)
严重创伤大出血的处理新策略—损伤控制性复苏近年来，损伤控制性复苏（damage control resusucitation，DCR）的概念，已成为严重创伤复苏的一个热门话题。
出血休克占创伤死亡的30%~40%，是创伤死亡的第一位的可预防原因。
DCR就是针对创伤患者的大出血为治疗靶的新型复苏策略。
一般文献中，大出血的定义为24h内失血达到1个血容量，或3h内失血达到血容量的50%。
正常人的血液总量约相当于体重的7%~8%（或相当于每千克体重70~80ml），70kg个体的1个血容量大约为5000ml左右。
可见大出血时，3h的失血量超过了2000ml。
DCR策略来自于国外军事医学专家对近年来的严重战伤救治的经验总结。
现代军事冲突所造成的创伤更为复杂和严重，使得传统的创伤复苏和外科手术处理方法受到挑战。
在探讨新的抢救复苏策略和思路过程中，逐渐形成从受伤地点到外科手术与麻醉、以及重症治疗无缝连接的完整处理框架。
在进入21世纪后的伊拉克和阿富汗战争中，美军服役人员战伤者中死亡率仅为10%，而在第一次海湾战争（1990年至1991年）和越南战争（1961年至1973年）中，战伤死亡率高达24%。
近年来，在非战伤的日常创伤救治实践中，DCR的概念也得到认可和发展。
致死三角DCR策略强调对创伤性凝血病的重视，以及对致死三角各方面的立即处理。
致死三角包括低体温、酸中毒和凝血病，在严重创伤出血患者的并发症发生率和病死率中扮有重要作用。
三者相互影响和促进，有人描述为血腥恶性循环。
一、低体温严重创伤和大出血患者常发生体温低下，一般认为创伤后低体温是指患者中心体温<35°C。
导致创伤后低体温的原因包括体格检查或治疗使身体/体腔暴露于冷环境、输注冷的复苏液体、镇静剂或影响体温调节麻醉药的副作用等。
此外出血性休克丧失正常的代谢和产热，进一步加重低体温。
研究显示，低体温可通过多种机制影响凝血功能。
低温降低凝血因子的酶活性，体温每降低1°C，凝血因子活性降低10%。
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损伤控制性外科 Damage control surgery（DCS） 或称
损伤控制性手术 Damage control operation（DCO） 损伤控制性复苏 damage control resusucitation （DCR）
损伤控制性外科
在救治严重创伤病人时
Damage control surgery
coagulopathy）
大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础
对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念
• 即病人的生理状态呈螺旋式恶化，这一恶性循 环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三 联征，最终导致机体生理耗竭。
正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性 手术的基础。
由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤 员，加上条件的限制，分级救治和Ⅱ期手术 的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为 创伤救治的标准程序
雏形
当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施
核心
把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式
不同于常规手术 也不同于一般的急诊手术 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则
2
损伤控制理念的形成
DCS 的起源
DCS 提出
DCS 发展 DCS 深化
•
起源可以追溯到20世纪前期，二次世界大战至越南战争期间
因
（1）体温不升（低温）
• 失血、大量液体复苏
• 体腔暴露使热量丢失增加
• 加之产热功能损害
• 严重创伤患者中心温度明显降低
果
（1）体温不升（低温）
低体温会导致 1. 心律失常 2. 心搏出量减少 3. 外周血管阻力增加 4. 血红蛋白氧离曲线左移 5. 氧释放减少 6. 并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍 7. 低温还可抑制免疫监视系统功能
损伤控制性手术
损伤控制性手术基本依据是严重创伤者无足 够存活生理储备，不能承受复杂和长时间确 定性或重建性手术。手术目的是出血的控制： 临时性钳夹、填塞、分流或结扎；对空腔脏 器或关闭或切除而不进行吻合；开腹手术完 毕的临时性关腹，用体表负压敷料覆盖可节 约时间，尽可能减轻腹腔内高压风险，方便 观察腹腔引流。
“损伤控制”可以理解为有双重含义 既控制原发损伤造成的严重后果—— 出血和污染，使之不再发展 又控制手术本身带来的损伤，保存伤员的 生命，为后续治疗创造条件，赢得时间
3
病理生理基础在于
DCS的理论基础
死亡三联征 （the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）
• 在阿富汗、伊拉克战争中，这一理念得到了进一 步深化。 • Gawande于2004年在《新英格兰医学杂志》上著 文描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用。
• 一伤员在汽车爆炸攻击中，两下肢、腹部、右手、 面部均严重损伤，在战地医院进行了初步处理，切 除一损伤严重的下肢，处理损破肠管外置造口，对 其余创伤进行包扎，后送德国美军医院继续进行复 苏救治，再空运返回美国。伤后36h，伤员达美国 Walter Reed总医院，然后进行了分期手术治疗， 最终伤员的左面部损毁，右手丧失，经腹部手术重 建了肠管的连续性，一下肢在膝上截肢，另一下肢 为髋关节解脱，伤残甚重，但他获得了生存。这是 应用“控制损伤性手术”这一理念的成果。
• 积极的液体复苏可以通过多种机制造成出 血增加和组织损害：
• ①动脉和静脉压力升高，增加血管内静脉压而促 进出血； • ②血压升高可推动新生的凝血块，造成再出血； • ③液体大量输注稀释血小板和凝血因子； • ④ 输注的液体改变了血液的黏滞和流变特性； • ⑤血液稀释导致氧运输能力下降，减少组织氧供 等。
（2）凝血机制紊乱
a) 低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能
损害，凝血因子Ⅴ、Ⅷ合成减少
b) 纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物
（FDP）大量增加；
c) 大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加
重了凝血障碍。
（3）代谢性酸转换 为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积 b) 升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中 毒
► 近年的研究表明，对于非控制性失血性休克，给患者大 量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能 障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大 量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会 增加出血量，使并发症和病死率增高。因此，提出损伤 控制性复苏的概念 。
损伤控制性复苏的概念
• 损伤控制性复苏亦称为低血压性液体复苏 或延迟液体复苏，是指机体有活动性出血 的创伤性休克时，通过控制液体输注的速 度，使机体血压维持在一个较低水平范围 内，直至彻底止血。
然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加 之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并 发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用
尤其上世纪50～70年代
随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高
使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时
多数 学者
主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或 先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤
• 1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍 患者的救治经验，他们发现在创伤早期若施行简单的手 术控制损伤，可以挽救原来认为不可挽救的危重患者
提出“损伤控制外科 （damage control surgery， DCS）”理念
1993 年 Rotondo等和Brenneman等分别报告了应 用DCS救治严重多发伤患者的成功经验
严重创伤大出血的处理新策略 损伤控制性复苏
伊犁州重症医学科 许敏
本课程内容
1
2 3
损伤控制性复苏概念
DCR理念形成及发展
DCR理论基础
4
5
DCR适应症
DCR策略的实施方法
1
损伤控制性复苏概念
损伤控制性复苏概念的提出
► 对于创伤失血性休克，传统的临床治疗为：努力尽早、 尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至 正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一 步发展，这被称为充分性液体复苏。
损伤控制性复苏策略
损伤控制性复苏策略是三位一体的整合，需 多学科协作，其治疗手段包括: A. 容许性低血压 B. 止血性复苏 C. 损伤控制性手术
容许性低血压
• 容许性低血压可保持低的血压水平，既维持终末器官灌注， 又可避免出血加重导致血容量枯竭，以恢复正常循环；避 免低灌注导致氧输送中断，进而细胞缺血发生多器官功能 障碍综合征，乃至多器官衰竭。一战和二战中观察到活动 性出血，若积极进行晶体液复苏增加血容量而升高血压， 可导致凝血块脱落移动。证据显示，出血未控制前积极输 液有害。低血压复苏用于创伤人群是安全的，可显著减少 血液制品输注和总体静脉输液量。维持最低目标平均动脉 压50mmHg（1mmHg=0.133kPa）而非65mmHg，可显 著降低术后死亡和凝血病风险。初步结果提供令人信服的 证据，支持在创伤患者中继续研究和采用低血压性复苏。 容许性低血压被英美军方普遍接受，新近一些临床实践指 南也主张谨慎静脉输液。
此期间，以肝叶切除止血为代表大量高难 度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治
10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时
惊奇地发现
技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说
那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效
相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重
患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重
随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善
• DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略， 旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死
亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）the deadly
triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy”出现， 损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目的 在于降低严重创伤的死亡率。
止血性复苏
• 止血性复苏策略则主张： ① 以快速恢复正常凝血功能为核心； ② 增加新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板等血液制品， 甚至新鲜 全血的输注比例； ③ 减少晶体液的大量输注，以避免使已经缺乏的凝血因子进一 步稀释； ④ 积极止血性复苏与积极控制出血同等重要。 ⑤ 止血性复苏的具体手段除输注新鲜冰冻血浆和血小板外，还 包括应用重组因子Ⅶa、输注冷沉淀血浆、应用氨甲环酸和 补充钙离子等。
1. 低
温
2. 凝 血 障 碍 3.代谢性酸中毒
• 严重多发伤对全身各系统功能产生严重损害，特
别对生命支持系统构成巨大威胁。当病人送到急 诊时其生理功能几乎耗竭，由于存在严重的内环 境紊乱，多表现为“死亡三联征”（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and
• 当然，总体而言低血压性复苏策略迄今尚 缺乏非常有力的循证医学证据支持，关于 其风险和益处的争论也尚无定论，还有许 多不确定的疑点有待探讨。诸如：①创伤 患者能够耐受的低血压安全下限究竟是多 少；②能够耐受多长时间的低血压；③何 种血压水平能够将凝血块推出已堵塞的血 管；④是否因不同复苏液体、输注速率和 伤口特性而异；⑤对钝性伤的作用如何。
美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部 贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制 出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及 再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术” 的首次报道
DCS理论初步形成
• 1997年，Rotondo等对过去20年来采用“损伤控制”原则 治疗肝损伤的文献进行了回顾，所统计的495例病人中， 死亡率为44%，并发症发生率为39%；合并肝外伤创伤的 病人，死亡率增加到60%，并发症发生率增加到43%；两 者相加，总死亡率为52%，并发症发生率为40% • 由于既往的临床实践中，这群极危重病人的存活率为0 • 所以，尽管“损伤控制性手术”的并发症发生率和死亡率 较高，其原则仍逐渐获得认可