肝硬化门静脉高压症的外科治疗ppt课件
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外科学PPT课件 门脉高压 肝门静脉高压
内镜治疗
➢硬化剂治疗EVS：鱼肝油酸钠直接注射到曲张 静脉腔内、使其闭塞，黏膜下组织硬化，以治 疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对于急性 出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血 管加压素和生长抑素。
主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿 孔是最严重的并发症，虽然发生率仅1％，但病 死率却高达50％。
临床表现
所有病人都有不同程度的脾大 •常伴有脾功能亢进 •白细胞计数<3×109/L •血小板计数70~80×109/L •红细胞不同程度减少
病理和临床表现
病理
2. 交通支扩张 •食管胃底静脉曲张 •凝血酶合成障碍 •血小板减少
临床表现
半数左右病人 •呕血 •黑便 •特点： •1.出血量大且急 •2.出血不宜自止 •3.易再次出血
门脉高压性大肠病
结肠毛细血管扩张
门脉高压性大肠病
结肠粘膜下 充血出血
结肠粘膜下 静脉曲张
门脉高压性小肠病
正常回肠粘膜 门脉高压时回肠粘膜
超声内镜
超声内镜
肝穿刺
腹腔镜
治疗
门静脉高压症的治疗方法多为对症治疗。 针对曲张静脉出血
脾脏肿大及脾功能亢进 大量而顽固性腹水。
曲张静脉出血是治疗的重点和难点
64
6. 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS)
➢经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支间 建立通道，置入支架以实现门体分流，展开后的 支架口径通常为8～12mm。
➢TIPS适用于食管胃底曲张静脉破裂出血经药物和 内镜治疗无效，肝功能Child C级，不宜行急诊门 体分流手术的病人。
（可逆流）
门静脉高压症专业PPT
3．预防性手术
倾向不做预防性手术，重点在内科
和护肝治疗。当有明显脾肿大、脾功能亢进，重 度曲张静脉，特别是内镜下曲张静脉呈红色征时 才考虑行预防性手术。meta-分析表明，预防性
门体静脉分流手术和经颈静脉肝内门腔静脉分流
术可有效地预防首次急性大出血，但有很高的脑 病发生率和死亡率，故不能用于预防首次急性大 出血。对肝功能差、特别是肝炎后肝硬化病人， 若确有必要作预防性手术，倾向作预防性断流术，
能亢进症。
三、治疗
（一）预防首次急性大出血 肝硬化时不一定每一个病人都发生静脉曲 张 ， 约 40% 的 Child A 病 人 有 曲 张 静 脉 ， 而
Child C 级则高达 85% 。在有食管胃底曲张静
脉的病人中，约 50%-60% 可并发大出血，首 次急性大出血的死亡率可达50%左右，因此预 防首次急性大出血是十分重要的。预示出血的 最佳指标是曲张静脉的大小、存在红色征，肝
功能储备差。当门静脉压力梯度低于12mmHg
时，一般不会发生出血。
1．药物治疗
这是首选措施，主要应
用β- 受体阻断剂心得安，并可与扩血
镜治疗 预防性经内镜硬化剂 注射（EVS) 预防首次大出血的疗效 不肯定，故不推荐EVS，但预防性经 内镜曲张静脉套扎术（EVL）安全有 效，可用于预防首次急性大出血。
主要是贲门周围血管离断术。
（二）预防复发性曲张静脉破裂出血
曲张静脉破裂出血得到控制后又发
生出血称复发性出血，这是导致病人死亡
的主要原因。所以治疗不仅要控制出血，
还要预防早期和晚期再出血。
1．药物治疗 2．经内镜治疗
推荐应用β-受体阻断剂心得安， 经内镜曲张静脉硬化剂注射
亦可配合扩血管药和经内镜治疗。 （EVS）和经内镜曲张静脉套扎（EVL）
肝硬化门静脉高压课件
正常门静脉压力为110～180mmH2O , 当门静脉压力超过250mmH2O时即为门静脉高压。
门静脉高压症 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
门静脉高压症 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
根据门静脉血流梗阻发生的部位，一般可将 门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。
(1b;A)。 ➢ 在这时，使用β-受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指
征(1b;A)。
2010 Baveno V
初级预防曲张静脉首次出血 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
（第一步）
预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展
非选择性β受体阻滞剂不能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展
（第一步）
初级预防应达到三个目的： ① 预防静脉曲张的形成； ② 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展； ③ 预防中等-大的曲张静脉破裂出血。
初级预防曲张静脉首次出血 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
（第一步）
预防静脉曲张的形成
➢ 一级前预防仅包括无胃食管静脉曲张的患者(5;D)。 ➢ 所有的肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张(5;D)。 ➢ 治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并且预防其并发症
出血率
意大利一项研究（161病人随访3年）
Ref: Merkel C, et al. Gastroenterology 2004;127:476
初级预防曲张静脉首次出血 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。 窦前型门静脉高压症的最常见原因是血吸虫 性肝纤维化 。 在我国，肝炎后性肝硬化是引起窦后及肝窦 型门静脉高压症最常见的原因，其次有酒精性和 胆汁性肝硬化；
门静脉高压症 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
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根据门静脉血流梗阻发生的部位，一般可将 门静脉高压症分为肝前、肝内和肝后三型。
(1b;A)。 ➢ 在这时，使用β-受体阻断剂预防静脉曲张形成并无指
征(1b;A)。
2010 Baveno V
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（第一步）
预防小曲张静脉向大的曲张静脉进展
非选择性β受体阻滞剂不能阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展
（第一步）
初级预防应达到三个目的： ① 预防静脉曲张的形成； ② 阻止小曲张静脉向大的曲张静脉进展； ③ 预防中等-大的曲张静脉破裂出血。
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预防静脉曲张的形成
➢ 一级前预防仅包括无胃食管静脉曲张的患者(5;D)。 ➢ 所有的肝硬化患者在诊断时应筛选静脉曲张(5;D)。 ➢ 治疗基础肝脏疾病可降低门脉高压，并且预防其并发症
出血率
意大利一项研究（161病人随访3年）
Ref: Merkel C, et al. Gastroenterology 2004;127:476
初级预防曲张静脉首次出血 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
肝内型又可分为窦前型、窦后及肝窦型。 窦前型门静脉高压症的最常见原因是血吸虫 性肝纤维化 。 在我国，肝炎后性肝硬化是引起窦后及肝窦 型门静脉高压症最常见的原因，其次有酒精性和 胆汁性肝硬化；
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腹部超声
门静脉内径＞15mm，脐静脉开放增 粗，食管壁厚度＞7mm。
部分显示离肝血流：胃左静脉内径＞ 5mm且出现离肝血流，胃左静脉分流 指数（胃左静脉血流量/门静脉血流量） 0.12，门静脉血流量＞830ml/min。
常见心律失常心电图诊断的误区诺如 病毒感 染的防 控知识 介绍责 任那些 事浅谈 用人单 位承担 的社会 保险法 律责任 和案例 分析现 代农业 示范工 程设施 红地球 葡萄栽 培培训 材料
超声内镜：食管旁静脉、奇静 脉及胃粘膜下层血管扩张，曲张静 脉壁张力[血管张力＝（血管内压－ 血管外压）× 血管半径/血管厚度] ＞8.00kpa(60mmHg)。
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肝硬化确诊时、大约60%失 代偿和30%代偿期病人有食道静 脉曲张，出血危险性是30%，因 此，肝硬化门脉高压症重大风险 为上消化道大出血。
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肝硬化门静脉高压症的外科治疗
江西医学院第二附属医院 蒋筱强
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首次出血死亡率20%~60%，
再出血复发率50%~80%，病死率
50%~70%。
意大利内镜协会
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首次出血高危人群评价指标 Child-Pugh B或C级，食管静脉曲张 较重且凝血酶原时间延长＞30%。
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酗酒、皮肤血管蜘蛛痣异常增 大＞15mm，增多＞20个及出现于 非典型部位者。
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经直肠内99mTc-MiB1作心肝 放射显象测定分流率可以无创准 确推算门静脉压力并动态观察其 变化。
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门静脉压力（PVP）或肝静脉压力梯 度(HVPG）＞1.60kpa(12mmHg)为食管静 脉曲张出血所必须基值，由此阈值突然 增高0.667 kpa(5mmHg)为易出血， ＞2.13kpa(16mmHg)通常为再出血阈值， ＞2.67kpa(20mmHg)为高危。
有人认为，门脉高压手术有 如在麻布袋上绣花，但因病人众 多，仍需努力继续研究。
2000年中国消化外科学术会议
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我国门脉高压外科治疗水平取得令人 瞩目成就，首次出血病死率由上世纪50年 代的60%降至20%以下，择期手术死亡率 在5%以下，临床治疗已达世界先进水平。
冷希圣、黄筵庭：中华外科杂志 1999.37(10):8527
Байду номын сангаас
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门脉高压手术开展很早，术式 很多，效果并不十分满意，一百多 年来，无数前辈前赴后继，几度轮 回，几经周折，仍是临床外科一大 难题。
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内镜显示静脉曲张直径＞ 5mm伴红斑征，串珠或结节状、 食管静脉穿刺测压或贴壁测压＞ 2.67kpa (20mmHg)。
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刘浔阳：第九届全国普通外科学术会议资料汇编 2002.P173
肝炎
肝硬化门脉高压症发病大国
血吸虫病
每年新发病例数10万至少有一半发生门脉高压
冷希圣：中华普通外科杂志 2002.3:133
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肝炎后肝硬化最终转归 死于大出血42% 死于肝衰40% 死于肝癌及其他合并症12%
北医大附属人民医院
国外综合资料 1/3死于上消化道出血 1/3死于肝功能衰竭 1/3死于肝癌及其他原因
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门静脉内径＞15mm，脐静脉开放增 粗，食管壁厚度＞7mm。
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肝硬化门脉高压症发病大国
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