糖尿病随访记录单填写注意事项

糖尿病患者随访管理工作制度（5篇）

糖尿病患者随访管理工作制度1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。

2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。

3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。

4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。

5.提醒重点对象随访时间。

每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。

老年人健康保健知识老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。

老年人健康保健常识四条总结：一、合理安排饮食1、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。

对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。

2、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。

3、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。

4、限制食盐的摄及量。

每人每天摄入食盐不超过____克，即一个三口之家每月用盐不超过____克。

二、参加体力活动坚持适度的体力劳动和体育锻炼。

老年人需要经常活动，才能保持健康，延年益寿。

运动既要贵在坚持，但也要防止过度，根据自身条件以适度为宜。

适当的体力活动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。

三、修身不忘养性一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。

与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。

糖尿病随访内容和注意事项

糖尿病随访内容和注意事项糖尿病是一种慢性疾病，需要进行定期的随访和管理。

下面将介绍糖尿病随访的内容和注意事项。

1. 病史询问：在糖尿病随访中，医生会询问患者的病史，包括糖尿病的诊断时间、治疗方法、病情变化等方面的内容。

这有助于了解糖尿病的发展情况和治疗效果。

2. 体格检查：医生会对患者进行全面的体格检查，包括血压、体重、肢体脉搏、心肺听诊等方面。

这可以帮助医生评估患者的病情和并发症的风险。

3. 血糖监测：糖尿病患者通常需要进行定期的血糖监测。

医生会根据患者的血糖控制目标制定相应的监测计划，并指导患者正确使用血糖仪。

4. 糖化血红蛋白检测：糖化血红蛋白是评估糖尿病患者血糖控制程度的重要指标。

医生会定期检测患者的糖化血红蛋白水平，并据此调整治疗方案。

5. 肾功能检查：糖尿病肾病是糖尿病的常见并发症之一。

医生会定期检查患者的尿常规、肾功能等指标，以及进行肾脏超声等检查。

6. 眼底检查：糖尿病患者容易出现视网膜病变。

医生会定期进行眼底检查，以便及早发现和治疗糖尿病视网膜病变。

7. 神经病变检查：糖尿病患者可能会出现神经病变，影响到周围神经、自主神经和中枢神经系统。

医生会对患者进行相应神经系统检查，如神经电生理检查等。

8. 营养指导和运动指导：糖尿病患者的饮食和运动管理对于血糖控制至关重要。

医生会进行个体化的营养指导和运动指导，帮助患者制定合理的饮食计划和运动方案。

9. 药物治疗：糖尿病患者通常需要进行药物治疗，包括口服药物和胰岛素注射。

医生会根据患者的血糖水平和治疗反应来调整药物剂量和方案。

10. 教育和心理支持：糖尿病患者需要掌握糖尿病的相关知识，改变不良生活习惯，并保持积极的心态。

医生会向患者提供相关教育和心理支持，帮助患者增强自我管理能力。

在糖尿病随访中，患者和家属也需要注意一些事项：1. 定期随访：糖尿病患者需要定期复诊，密切监测血糖控制情况。

请按医生的建议前往医院进行随访，不要擅自停药或更改治疗方案。

糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明

附件2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

高血压糖尿病随访表填写培训课件

结果解读
结合专业知识和实际背景，对统计结果进行合理解读和解释。
图表展示
利用图表直观地展示统计结果，如柱状图、折线图、散点图等。
报告撰写
按照规范的报告格式和要求，撰写清晰、简洁、准确的统计分析报告。
06
培训总结与考核评估
本次培训重点内容回顾
高血压和糖尿病的基本知识：包括定义、症状、危害等。
生情况。
调整治疗方案
根据随访结果，医生可以及时调整患者的治疗方案，包括药物种类、剂量等
，以确保治疗效果。
提高患者依从性
定期随访可以加强与患者的沟通，提高患者对治疗方案的依从性，从而提高
治疗效果。
提高随访表填写质量重要性
保证信息准确性
高质量的随访表填写可以确保患者信息的准确性，为医生提供可
随访表填写规范：详细讲解随访表的各项内容，包括患者基本信息、病史、用药情况、生活方式等，以及填写时的注意事项。
沟通技巧和患者教育：培训医务人员如何与患者有效沟通，进行患者教育，提高患者自我管理能力。
学员心得分享和互动交流环节
分享学习心得
学员们积极发言，分享自己在培训过程中的学习心得和体会。
针对不同年龄层
对于老年患者，需更加耐心、细致地解释随访内容；对于年轻患者，可采用更加直接、简洁的沟通方式。
针对不同文化背景
针对不同病情
根据患者病情严重程度和并发症情况，调整沟通策略，提供个性化的健康指导。
尊重患者的文化背景和信仰，用其易于接受的方式进行沟通。
尊重患者隐私权，保护其合法权益
05
随访表数据整理与统计分析方法
数据录入和整理流程介绍
数据录入
采用专业的数据录入软件或电子表格程序，确保数据录入的准确

2型糖尿病患者随访服务记录表填写要求

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

糖尿病随访服务记录表(规范表)及填表说明

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

糖尿病出院患者健康管理随访记录表

糖尿病出院患者健康管理随访记录表一、患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系- 身份证号：- 住址：- 入院日期：- 出院日期：- 主治医生：二、随访信息1. 随访日期：2. 随访方式：3. 随访周期：4. 随访内容：(1) 生活惯：- 饮食惯：- 运动惯：- 吸烟惯：- 饮酒惯：- 睡眠情况：(2) 药物使用情况：- 药物名称：- 用法用量：- 不良反应：- 服药依从性：(3) 体征检查：- 血压（mmHg）：- 血糖（mmol/L）：- 体重（kg）：- 身高（cm）：- 体质指数（BMI）：- 腰围（cm）：(4) 心理状态：- 是否有焦虑或抑郁情况：(5) 并发症及其他情况：- 是否存在并发症：- 是否有其他需要关注的事项：(6) 生活质量评估：- 饮食质量：- 睡眠质量：- 运动质量：- 心理质量：5. 随访结果：(1) 饮食：- 饮食是否规律：- 饮食控制情况：(2) 运动：- 运动频率：- 运动方式：(3) 空腹血糖控制情况：- 血糖控制目标：- 血糖监测频率：- 空腹血糖值（mmol/L）：(4) 害处控制情况：- 血压控制情况：- 肾脏、眼部和神经系统等并发症情况：(5) 心理状态：- 焦虑或抑郁状况是否得到改善：(6) 随访建议：- 饮食建议：- 运动建议：- 药物使用建议：- 注意事项：6. 下次随访日期：7. 随访医生签名：以上是糖尿病出院患者健康管理随访记录表的模板，您可以根据实际情况填写相关信息。

请按照随访周期定期进行随访，并根据随访结果提供相应的建议和指导，以帮助患者控制病情和改善生活质量。

注意：本记录表仅供参考，具体要根据医生的指导和患者的状况进行调整和修改。

及时记录患者的相关信息，有助于掌握其健康状况和病情变化，为患者提供更好的健康管理服务。

随访结果应及时与患者沟通，指导患者正确进行饮食、运动和药物使用，帮助其控制病情，预防并发症的发生。

糖尿病患者随访管理工作制度范文（二篇）

糖尿病患者随访管理工作制度范文一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，对患者的健康和生活质量产生了严重影响。

为了确保糖尿病患者能够得到及时、规范、有效的随访管理，本单位制订了糖尿病患者随访管理工作制度。

本制度的目的是为了提高患者的治疗效果、降低并发症的发生率，促进糖尿病患者的健康管理。

二、糖尿病患者随访管理工作流程糖尿病患者随访管理工作包括以下主要流程：1. 随访计划制定根据患者的年龄、病情、治疗方式等情况，制定个体化的随访计划。

计划包括随访时间、随访周期、随访内容等。

2. 随访内容（1）体格检查：随访时进行血压、体重、身高、腰围等测量，观察患者的一般情况。

（2）血糖监测：根据患者的血糖控制情况，进行血糖监测。

如血糖控制不理想，适时进行调整治疗方案。

（3）生活方式评估：了解患者的饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式，对不良生活方式进行指导和改变。

（4）并发症筛查：根据患者的年龄和病程，进行相应的并发症筛查。

如眼科检查、足部检查、肾功能检查等。

（5）药物治疗评估：评估患者的用药情况，了解是否存在用药不规范、副作用等情况。

（6）教育与指导：向患者提供关于糖尿病的知识，如饮食、运动、用药等方面的指导。

3. 随访记录在患者随访时，记录患者的相关信息、随访结果、治疗建议等内容。

确保随访记录的完整、准确。

4. 随访结果评价根据随访结果，评价患者的糖尿病控制情况和生活质量，发现问题并提出相应的改进建议。

5. 随访回访根据随访计划，定期回访患者，了解患者的病情和治疗效果。

三、糖尿病患者随访管理工作要点1. 个体化管理根据患者的不同情况，制定个体化的随访计划和治疗方案，包括饮食、运动、用药等方面的指导。

2. 教育与指导向患者提供关于糖尿病的知识，如病因、病程、并发症等方面的教育与指导，促使患者主动参与管理。

3. 注重生活方式干预通过评估患者的生活方式，重点改变不良的生活习惯，如饮食不规律、缺乏运动等，提高治疗效果。

健康档案填写说明

填表基本要求（健康档案）一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。

笔迹要清楚,书写要工整。

数字或代码一律用阿拉伯数字书写。

数字和编码不要填出分外，假如数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

（二）在居民健康档案的各样记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1 男”对应的数字1。

关于选择备选答案中“其余”或许是“异样”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其余”或许是“异样”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其余”，既要在“其余”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。

对各种表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

（三）在为居民供给诊断服务过程中，波及到疾病诊断名称时，疾病名称应依照国际疾病分类标准 ICD-10 填写，波及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应依照《中医病证分类与代码》 (GB/T15657 －1995 ，TCD) 。

二、居民健康档案编码一致为居民健康档案进行编码，采纳 17位编码制，以国家一致的行政区划编码为基础，以乡镇 (街道 )为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案独一编码。

同时将建档居民的身份证号作为一致的身份辨别码，为在信息平台下实现资源共享确立基础。

第一段为 6 位数字，表示县及县以上的行政区划，一致使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260 ）；第二段为 3 位数字，表示乡镇 (街道 )级行政区划，依照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003 ）编制；第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，详细区分为： 001-099 表示居委会， 101-199 表示村委会， 901-999 表示其余组织；第四段为 5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构依据建档次序编制。

糖尿病随访服务记录范文表最新规范表及填表说明.doc

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1无症状2多饮3多食症 4 多尿5视力模糊6感染状7 手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降血压（ mmHg ）体体重（ kg）体质指数征足背动脉搏动其他日吸烟量生日饮酒量活方运动式主食（克 /天）指导心理调整遵医行为空腹血糖值辅助检其他检查 *查1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□ 1 门诊 2 家庭 3 电话□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他////////1 未触及2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□ 1 未触及 2 触及□/支/支/支/支/两/两/两/两次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/ 周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次////1 良好2 一般3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□9.8mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日检查日期：月日服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□药物不良反应 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□ 1 无 2 偶尔 3 频繁□此次随访分类1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反应4 并发症□ 3 不良反应 4 并发症□ 3 不良反应 4 并发症□ 3 不良反应 4 并发症□药物名称 1用用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg药药物名称 2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg情药物名称 3用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 况胰岛素种类：种类：种类：种类：用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1．本表为 2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

糖尿病患者在糖尿病中心的随访流程

糖尿病患者在糖尿病中心的随访流程一、初步评估1. 病史采集：医护人员将与患者进行详细的交谈，了解患者的病史、家族病史、生活惯等相关信息。

病史采集：医护人员将与患者进行详细的交谈，了解患者的病史、家族病史、生活习惯等相关信息。

2. 体格检查：对患者的体重、身高、血压、心率等基本生命体征进行测量。

体格检查：对患者的体重、身高、血压、心率等基本生命体征进行测量。

3. 辅助检查：包括血糖、血脂、肝肾功能、心电图等检查，以全面评估患者的身体状况。

辅助检查：包括血糖、血脂、肝肾功能、心电图等检查，以全面评估患者的身体状况。

二、制定随访计划根据患者的病情、年龄、生活惯等综合因素，医护人员将为患者制定个性化的随访计划。

随访计划包括随访周期、随访方式、治疗方案等内容。

三、随访实施1. 面对面随访：患者定期来到糖尿病中心，与专业医护人员面对面交流，了解自己的病情，调整治疗方案。

面对面随访：患者定期来到糖尿病中心，与专业医护人员面对面交流，了解自己的病情，调整治疗方案。

2. 电话随访：医护人员会在随访周期内主动联系患者，了解患者的生活惯、药物使用等情况，提供相应的指导和建议。

电话随访：医护人员会在随访周期内主动联系患者，了解患者的生活习惯、药物使用等情况，提供相应的指导和建议。

3. 线上随访：通过糖尿病中心的官方网站、微信公众号等平台，患者可以在线咨询、预约挂号、查看健康知识等。

线上随访：通过糖尿病中心的官方网站、微信公众号等平台，患者可以在线咨询、预约挂号、查看健康知识等。

四、治疗方案调整根据患者的血糖、血脂等指标，以及患者的身体状况、生活惯等，医护人员会定期调整治疗方案，包括药物治疗、饮食治疗、运动治疗等。

五、健康教育糖尿病中心会为患者提供健康教育服务，包括面对面讲解、发放宣传资料、线上课程等形式。

教育内容包括糖尿病基础知识、药物治疗、饮食调理、运动锻炼等方面。

六、患者自我管理糖尿病患者需要学会自我管理，包括监测血糖、血压、体重等指标，记录饮食、药物、运动等相关信息，以及及时向医护人员反馈病情变化。

糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

健康档案填写说明

健康档案填写说明填表基本要求（健康档案）一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。

字迹要清楚,书写要工整。

数字或代码一律用阿拉伯数字书写。

数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。

对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。

对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。

二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。

同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。

第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为3位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099表示居委会，101-199表示村委会，901-999表示其他组织；第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。

糖尿病随访服务记录表(最新规范表)及填表说明

附件2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□口-□□口□口填表说明1．本表为2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表。

2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（吊），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3•生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒 1 瓶，果酒4 两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“xx次/周，xx分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4•辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6•药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7•低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

&此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

型糖尿病患者随访服务记录表填写要求

2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。

为每天各餐的合计量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。

若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。

8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

糖尿病病人随访记录总结

糖尿病病人随访记录总结简介该文档旨在总结糖尿病病人随访记录的重要内容和关键指标。

通过对病人随访的综合分析，可以为医生和病人提供有用的信息，以便更好地管理糖尿病并预防并发症的发生。

随访记录总结在糖尿病病人的随访记录中，以下是需要关注和总结的重要内容：血糖控制情况随访记录应包括糖尿病病人的血糖控制情况。

这包括测量的血糖值、用药情况以及饮食和运动对血糖的影响。

通过对血糖控制情况的总结，可以评估病人的病情稳定性，并制定相应的治疗计划。

体重和BMI变化糖尿病病人的体重和BMI变化是一个重要的指标。

通过记录病人的体重和BMI值，可以评估病人的身体状况和是否存在肥胖问题。

这对于控制血糖和预防并发症的发生非常重要。

药物治疗的依从性在随访记录中，应对糖尿病病人的药物治疗情况进行总结。

这包括病人是否按时服药、药物剂量的调整情况以及可能的不良反应。

药物治疗的依从性是保证糖尿病治疗效果的关键因素之一。

并发症的发生情况随访记录中还应总结糖尿病病人是否存在并发症的发生情况。

这包括心血管疾病、眼部病变、肾脏功能异常等。

通过及时掌握并发症的情况，可以采取相应的措施进行处理和预防。

饮食和运动情况最后，糖尿病病人的饮食和运动情况也需要进行总结。

这包括饮食惯是否合理、是否遵循医生的饮食建议以及定期参加的运动活动。

合理的饮食和适度的运动对于糖尿病病人的健康至关重要。

总结糖尿病病人随访记录的总结是评估病人治疗效果和制定有效治疗计划的重要工具。

通过对血糖控制情况、体重和BMI变化、药物治疗的依从性、并发症的发生情况以及饮食和运动情况的总结，可以为医生和病人提供有益的指导和建议。

3-高血压糖尿病随访表填写说明

高血压患者血压控制满意标准：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；糖尿病、肾病患者血压降至140/90 mmHg以下；≥65岁高血压患者的收缩压降至150/90 mmHg以下；填表说明：1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检后填写健康体检表。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。