合同范本之人身保险合同纠纷案例

人身保险合同纠纷案例

【篇一：人身保险案例及分析】

1.1最大诚信原则

案例1.1.1 故意隐瞒病情遭拒赔案

[案情简介]

1998年6月8日，刘某为丈夫李某在某保险公司投保了终身寿险，

保险金额5万元。1999年10月28日，李某因“帕金森氏综合症”死亡，刘某携带保险单、被保险人死亡证明等相关材料向保险公司提

出索赔申请，要求给付身故保险金5万元。

保险公司对李某的死亡原因进行了调查。发现被保险人李某早在1994年7月至投保日前曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等

多种疾病住院治疗，但在投保时却未告知其身体病况，在投保单关

于“最近健康状况及过去10年内是否患有下列疾病”的询问栏内全部

填“否”，没有如实告知被保险人李某投保前患病住院的事实。

保险公司以投保人故意未履行告知义务为由，做出了解除保险合同、不承担给付保险金责任的决定。刘某不服，诉至法院。

刘某诉称，在保险营销员甲登门承揽义务时，其已经向该营销员如

实告知了被保险人以前患过“脑动脉硬化症”的情况，但保险营销员

甲城“没事，不影响承保”,并积极帮刘某填好投保单后，交由刘某签字。对这种只能用对号在相应的方格内填写的格式合同，外星人就

是认真核实，也未必能看出对错。如果有错，那只能是保险营销员

甲的错，而不应是投保人的错。由于营销员的行为是代理行为，后

果理应由保险公司承担。而投保人已经履行了告知义务并如约交纳

了保险费，在承保期间发生事故，保险公司应该赔偿。同时，按照《保险法》

第31条的规定，对于保险合同的条款保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人

和受益人的解释。

保险公司辩称，投保人在投保单上隐瞒了被保险人的病情，没有履

行如实告知义务。该项保险合同必须以书面的形式告知，否则要对

告知不实承担法律责任。刘某现年35岁，系某公司职员，是一个具

有完全民事行为能力的人。她在看了营销员为她代填的投保单后，

亲自签名，这一行为就是投保人对投保单上告知事项的肯定。由此

而引发的一切后果，毫无疑问应由投保人自己承担，而不管其告知

的内容是否由自己亲自填写。投保人的行为属于故意不履行告知义务，按照《保险法》第17条第1款和第2款中规定：投保人故意隐

瞒事实，不履行如实告知义务的，保险人有权解除保险合同；保险

人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险

金的责任，并不退还保险费。

[案情分析及结论]

1．本案中，虽然投保单是保险公司营销员代为填写的，但该投保

中内容经过投保人亲笔签名确认，

投保人作为一个具有完全民事行为能力的人，应该对投保单内容的

真实性负责，并承担相应的法律责任。投保人在投保单的告知栏里

否认被保险人投保前曾经患病，而事实上被保险人李某投保前就曾5次因帕金森氏综合症和脑动脉硬化症等多种疾病住院治疗，因此投

保人违反如实告知义务是毫无疑问的。

2．《保险法》规定，如果保险人采用书面形式询问的，投保人也

必须以书面告知形式履行告知义务，

否则就是无效的。本案中，保险公司是以投保单的书面形式对投保

人和被保险人的有关情况进行讯问的，投保人履行告知义务也应以

书面为准。所以，刘某诉称其已经口头告知营销员被保险人曾经患病，并不能证明其履行了如实告知义务，因而无法得到法院的认可。 3．假设按照投保人刘某的观点，是营销员甲的失职，保险公司需

要对营销员的行为承担责任，对投

保人做出赔付。那实践中可能无法杜绝这种现象：投保人和营销员

合谋，或者营销员为了追求业绩，故意引诱投保人或被保险人不如

实告知，甚至投保人或被保险人告知而营销员不予重视。

4．保险营销员甲在投保人口头告知其以往“病史”的情况下，没有

足够重视，替投保人填写投保单

的行为亦不规范，应当承担一定的责任，本案中，保险人不能以“故

意不如实告知”为由，拒绝退还投保人所缴纳的保费。

[本案启迪]

1．投保人在投保时，一定要仔细阅读投保单，如实告知，这样才

能真正发挥保险的保障功能。

2．为了避免不必要的纠纷，建议在投保单及其他告知问券上明确

提示客户，一切告知均以书面为准，

其他形式的告知均属无效。

3．

营销员为客户代填写投保单的行为是违规行为，应当坚决禁止，以

避免或减少保险合同纠纷的发生，承担不必要的责任。

案例1.1.2 因体检报告而引发的纠纷案

[案情简介]

1998年1月21日，魏某为自己投保了“重大疾病定期保险”，保险

金额30万元。由于被保险人风险保额较高，保险公司对魏某按“t5+

胸片+ecg”项目进行了体检，体检报告中显示：除了血常规、血脂和

肾功能上有异常，未发现有其他明显症状，遂按核保规定做了加费

承保。

1999年5月11日，被保险人魏某因三尖瓣关闭不全进行了瓣膜置

换手术，遂以此为由向保险公司提出保险金给付申请。

保险公司在调查中发现，被保险人魏某从1995年3月至1997年5

月先后在多家医院住院治疗。根据某医学院第一附属医院的病案记载，魏某于1995年3月24日至6月16日在该院住院，医院诊断为：败血症、三尖瓣关闭不全、双侧细菌性胸膜炎、丙型病毒性肝炎、脑动脉瘤及溶血性贫血。在投保时，投保人未如实告知被保险

人的健康状况。因此，保险公司作出了拒付决定。

在法院诉讼过程中，原告魏某诉称：原告本人在投保前按照被告的

要求进行了体检，在保险公司同意加费承保后，原告履行了加纳保

险费的义务，保险合同已经成立，在保险期限内发生保险事故，保

险公司应依照合同约定履行保险金给付责任。同时，原告魏某提出，由于体检报告认为其仅是血常规、血脂和肾功能有异常，也就是说

问题不大，原告魏某对其身体的此异常状况并未给于足够重视，没

有采取早期积极的防治措施，导致后来身体状况恶化到不得不做瓣

膜置换手术的地步。保险公司应赔偿由此给其造成的经济损失和精

神损害共计3万元。

保险公司则主张：从保险公司体检项目来看，被保险人魏某所患的

丙肝、溶血性贫血、脑动脉瘤都不属于体检范围，对于保险公司来说，属于不可知情事；而三尖瓣关闭不全等症状也不能通过普通体

检确诊，也不可视为保险公司应该知道的情况，因此不能免除投保

人对这些既往病史的告知义务。投保人既然没有履行告知义务，保

险公司自然不须对其进行保险金的给付。同时，针对投保人所提出

的经济损失和精神损害赔偿要求，保险公司认为此纯属投保人无理

取闹，理由如下：保险公司的体检结果只能作为保险人承保与否及

如何承保的依据，对外并不具有权威性，投保人如果对公司的检验