住院病历书写流程图的设计
住院病历书写规范 ppt课件
手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
术前讨论要求另页书写，于术前完成。进行术前讨论 的，不再书写术前小结。
PPT课件 25
麻醉记录单说明（一）
（1）麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、 尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手 术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
PPT课件 3
住院病历基本要求（三）
6、实习医务人员： 7、试用期医务人员：
8、进修医务人员：
9 、经治医师：指具有执业医师资格，并注册登
记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者
诊断、治疗负有主管责任的医师
PPT课件
4
住院病历基本要求（四）
10、根据有关规定，实习医务人员和试用期医务 人员，以及在本院尚未取得处方权的进修医务 人员，只能书写病历的日常病程记录部分，且 需上级医师审阅、修改并签名。 11、上级医师修改病历时，使用蓝黑墨水，如系 错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添 加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在 空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名
（ 7 ）手术总时间以手术划刀时间到缝完皮肤的时间计算 为准。
（ 8 ）手术者应填写手术者和第一助手的全名；护主要填 写洗手护士和巡回护士全名。 （ 9 ）麻醉记录单的原件归入病历，复印件可留存在科室。 27
PPT课件
手术记录内容说明（另页）
手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手 术者签名。 手术经过包括：①术前体位、术野的消毒、切口及解剖层次、手 术探查及病变部位所见、病变及与邻近脏器关系；若为肿瘤，应 记录有无转移及区域淋巴结肿大等情况。②术中所施行手术的名 称及方式，手术的具体步骤，必要时绘图说明；有无引流物及其 位置、数量；敷料、器械清点情况、切口缝合方法等。手术经过 的描写要层次分明，条理清楚，描述病理标本肉眼所见。恶性肿 瘤应记录相应淋巴结情况。③术毕时患者情况，术中用药及输血、 输液、麻醉效果。 术中所使用的特殊医用器材记录的名称、型号、产地、期限等说 明贴在手术记录页中，以便备查。
病历书写规范幻灯片
精品课件
现 病 史
5 分
1、现病史与主诉相关相符 2、要求内容准确具体。语言符合 医学用语要求，包括:起病情况 (如时间.缓急.发病的原因及诱因.); 主要症状(发生的部位.性质.程度 及发展演变情况);伴随症状(发生 的时间.特点与主要症状的关系及 有鉴别诊断意义的阴性症状与体 征 )诊治经过(患病后曾做过何种 重要辅助检查.治疗及结果疗效); 一般情况(如精神.饮食.大小便.睡 眠.体力.体重) 3、诊断和药品名称应加引号。 入院前检查治疗情况要求扼要， 重点突出，条理性强；
精品课件
常见问题
• 现病史未体现“五要素”，尤其是关键 的诊疗经过；再者是患者的一般状况未 描述。
• 现病史与主诉的描述不相符。主要体现 在：病程时间不相符 症状描述不相符
两种或两种以上疾病同时发病，没有分段记录
精品课件
于患者出院（死亡） 24小时内完成
出院 按要求每项记录应填写 (死亡) 全面、准确。 记录 出院或死亡记录由本院
内容缺项、填写不全 面或不准确，一项扣1 分。缺本院医师签名 或冠签名扣2分。
经治医师签名。
未能按时完成扣10分
10分
死亡病例讨论记录内容 缺死亡病例讨论记录
符合规范，在患者死亡 或未在一周内完成扣
常病程记录；（3）上级医师查房记录； （4）疑难病例讨论记录；（5）交接班记
2、3、4、 5[（1）、
录；（6）转科记录；（7）阶段小结； （3）（6）、
（8）抢救记录；（9）会诊记录；（10） （8）（10）、
归档 顺序
术后首次病程记录；（11）死亡病例讨论 记录；6、术前小结单或术前讨论记录单； 7、输血同意书；8、手术同意书；9、麻
住院病历管理制度、流程图-样张
住院病历管理制度
住院病历书写质量评定标准
页脚内容- 1 -
住院病历书写质量评定标准
1 主产题生的目的
***医院住院病历管理制度
为保证住文院件病编历号的质量，,规范住院病历更的新管日理期，:特制定住院病版历本的管理制度。
2 适用范围
页数:
全院医务人员
3 住院病历管理制度
3.1 运行病历的管理
3.1.1 病人入院后，由病区护士为其建立病历，当日责任护士负责将病历送至值班医生处书写病历。
00
3.3 病历的病案室终末管理
3 of 6
3.3.1 病历进入病案室后,其复印、借阅、保管按病案室的有关规定执行。
3.3.2 因诉讼、晋升、教学、会诊等需借阅病历的,须经医务科批准,病案室详细登记。
3.3.3 病案丢失,责任人和责任科室分别处罚 200 元和 100 元。
3.4 缺陷病历管理
综合评分为乙级（＜84 分）、丙级（＜69 分）病历皆为缺陷病历。应整改达到甲级标准后方可归档。
3.1.2 医生书写病历、开医嘱、写病程记录、会诊记录或进行病案讨论时，病历的安全由带出医生负责， 医生应在完成上述工作后及时将病历送回护理站，严禁将病历随手放在办公室、值班室、病房。
3.1.3 上级检查、会诊如需带（离开医院）病历,须上报由医务科批准，并负责其安全。
3.1.4 严禁医务人员私自将病历交给病人进行复印，如有特殊情况需复印，应须医务科批准，去病案室复 印，并加盖专用章。
住院病历书写质量评定标准 页数: 4 of 6
病人入院
病区护士建立病历 交由医生书写病历
诊等
书写完毕， 归还至护士 站
检查、会 经医务科审批并作登记
病人出院 上级医生及科主任对病历审核签字、整 改 主管医生将病历送至病区护士长
医院住院流程活动图
计算机科学与技术系实验报告专业名称计算机科学与技术系课程名称软件分析与设计项目名称医院住院流程活动图绘制手表的状态图班级 12计本（3）班学号 **********姓名吕宏旺实验日期 2014年11月11日一、实验目的与要求：实验目的：训练与学习活动图和状态图的绘画与分析，掌握软件的使用方法，完成实验活动图和状态图。
相关知识点：UML系统活动图，状态图。
实验具体内容：1 某个医院的住院流程如下，事情据此画出病人在此医院住院的活动图：Step1医生开出住院证后由门诊候诊护士联系落实床位，病人请持住院证到门诊一楼出入院处办理入院手续。
Step2到入院处办理入院手续。
①病人出示身份证，填写病人信息表。
如未带身份证，可以在入住病房后及时补办。
②病人出示医保卡。
如未带医保卡可先办理自费住院，可以在入住病房后及时补办。
③向入院出纳员缴纳住院预缴款。
Step3持住院证和病历卡到病区护士站办理入住手续。
值班护士会尽快将病人安置到病房，交给必要的用品。
责任护士将介绍医院和病房的有关制度、环境及自己的姓名等事项，填写住院病人卡，测量体温、脉搏和呼吸，做好有关记录，并通知负责医生。
负责医生为病人检查后及时开出医嘱，以便医护人员对病人进行检查和治疗。
2 简易数字手表上有一个显示屏和两个设置按钮（按钮A和按钮B）。
此手表有两种操作模式：显示时间和设定时间。
在显示时间模式下，手表显示小时和分钟，小时和分钟又闪烁的冒号分割。
设定时间模式有两种子模式：设定小时和设定分钟。
按钮A选择模式，每次按下此按钮，模式会连续变化（变化顺序为：“显示时间-设定小时-设定分钟”）。
在设定时间模式下，每次只要按下按钮B，就会拨快小时或分钟。
请绘制手表的状态图。
具体要求,根据实验内容画出活动图和状态图。
二、实验内容实验内容分析：根据实验内容1可知第一步医生开出住院证，然后入院处办理入院手续，最后办理入住手续，在进行第二步时出现判断是否带身份证和医保卡，分别执行不同内容，在进行第三步时出现循环为医生开医嘱，进行检查和治疗，以及护士作好记录。
(完整word版)患者入院流程图
患者入院流程图(危重病人可直接送病房抢救)患者出院流程图腹部手术后注意事项（1）保持术后的良好体位：全身麻醉的病人，此时尚未清醒，取平卧位，不垫枕头，头偏向一侧。
以防唾液或呕吐物吸入呼吸道，导致窒息或引起呼吸道感染。
硬膜外麻醉或腰麻的病人。
术后要平卧6-12小时，以防术后头痛的发生。
（2）请家属协助医护人员观察体温、脉搏、呼吸和血压（即生命体征）：术后3-5天，体温常在38℃左右，叫术后反应热，或吸收热，对此不必紧张。
（3）加强饮食配合：腹部手术的病人，要待肠蠕动恢复，肛门排气（放屁）后，方可进液状流食。
肠功能未恢复就进食，严重者可能导致肠梗阻。
（4）严格术后的伤口管理：请家属协助医护人员不要随意揭开覆盖伤口的纱布，更不能用手去触摸或用水清洗伤口。
要保持伤口的清洁和干燥。
（5）术后要早期活动：根据手术的大小和术后的病情。
在经过医生准许的条件下。
争取早期下床活动。
一般腹部手术。
次日可下床活动。
大的腹部手术后2-3天就应该适当下床活动或作床上活动。
以防止腹胀和肠粘连。
痰多的病人。
应多翻身，并用手压住伤口，协助咳嗽排痰。
以防肺部感染。
肥胖病人应多活动四肢，防止静脉血栓形成。
（6）其他注意事项：对术后身上所带的各种导管。
要注意保持其通畅，防止导管折叠、堵塞或脱落。
术后身体抵抗力相对较低。
应注意保暖，防止感冒。
出院后，如发生拆线后的切口崩裂、出血或剧烈疼痛时应立即到医院进行检查和处理。
治疗妇科疾病的新理念腹腔镜手术是借助摄像系统、光源及器械在电视屏幕下进行操作的手术方式，是外科手术的革命。
它与传统开腹手术有很大的区别。
腹腔镜手术的最大好处是：美容-腹部疤痕极小；微创—损伤小、出血少、病人术后疼痛轻；手术效果好—由于腹腔不被切开，整个手术操作过程是在密闭的腹腔内不与患者的腹腔脏器接触，术后不易发生感染、粘连等；手术空间大（比开腹手术暴露更充分），通过电视直视下操作，手术更精细、准确；术后恢复快—术后疼痛轻，可提前进食、下床活动，住院时间短，很快可恢复日常工作。
住院病历书写规范ppt课件
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以 确保字迹清晰、易读。其他颜色的墨水可能 导致字迹不清，从而影响病历的阅读和使用 。
病历书写应当使用高质量的墨水，避 免使用劣质墨水导致字迹模糊或变色 。
病历书写应当使用黑色或深色的墨水。使 用这种颜色的墨水可以确保字迹的清晰度 和可读性，方便其他人阅读和理解。
患者知情同意
在收集患者隐私信息时，医生应当取得患者的知情同意，确保患 者了解信息的收集和使用情况。
信息安全
医生应当遵守信息安全规定，不得在未经授权的情况下泄露患者 的隐私信息。
病历错误或遗漏的修正和补充要求
原记录的尊重和维护
在修改病历时，医生应当尊重和维护 原始记录的内容，不得随意删除、涂 改或添加内容。
病历格式和内容的完整性和规范性要求
首页应当包括患者的基 本信息、入院诊断、病 情状况、护理级别等内
容。
01
病程记录应当记录患者 的病情变化、治疗措施 、护理措施、病情评估
等内容。
03
出院记录应当记录患者 的出院诊断、出院医嘱
等内容。
05
入院记录应当详细记录 患者的病史、体格检查
、诊断依据等内容。
02
修正内容的说明
如果需要对病历进行修正或补充，医 生应当在修改处进行说明并签名。
05
总结
规范病历书写对提高医疗质量的意义
病历作为医疗活动的记录，为医生提供 了患者信息的完整视图。通过规范的病 历书写，医生能够更好地了解患者的病 情和病史，为正确的诊断和治疗决策提
供重要依据。
病历书写有助于医生进行自我评估和改 进。通过对患者病情的详细记录，医生 可以回顾诊疗过程的问题，及时发现不
保障患者权益
规范的病历书写可以保护患者的隐私权和其他合法权益， 避免因病历内容不准确或涂改而引起的医疗纠纷或法律责 任。
住院病历管理制度、流程图-样张
医务科审 核检查
专家组质 量检查
上级行政部 门检查
是否合 是
格
否
医
护
护
生
士
士
住
住
手
院
院
术
部
部
室
科
室
麻
其
醉
他
科
相
关
病
案
管
各科主任负责协调，于 5 个工作日内
理
委
完成整改
员
会
质量管理部审核整改情况
秘
书
长
全
交至医务科
程
监
督
页脚内病容-案10室- 归
档
文件编号 WXJG-YW -ZD—043
住院病人医疗“五合理”的管理制度
公
险
安
机 构
、司 法
人
持所需证明材料至病案室办理 复印手续
由病案室人员复印并盖 专用章
医务科查阅 相关证件办理借 阅单
持借阅单至病案室办理借阅登 记手续限 期 归还 并作 登 记
签字
病历还至病案室 归档
页脚内容- 12 -
否
是 病案室 归档
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文件编号 WXJG-YW -ZD—043
住院病人医疗“五合理”的管理制度
更新日期:
2010 年 09 月 07 日
版本 疗“五合理”的管理制度
主
***医院住院病历管理制度
题附件 2：病历整改流程图
病历质
控检查
交由医生书 写病历
书写 完毕，归还 至护士站
检查、会诊等 经医务科审批并
作登记
病人出院 上级医生及科主任对病历审核 签字、整改 主管医生将病历送至病区护 士长 病区护士复查各项表单，护 士长审核 将病历交至医务科，作登记 和移交签字 对归档病历进行质控检查
《住院病历书写格式及要求》课件
住院病历书写格式及要求住院病历(又称大病历)是由尚未取得执业医师资格的试用期医师、实习医师、研究生在患者入院后24小时之内完成。
住院病历必须经带教医师（具有执业医师资格）签名。
一、书写内容包括：患者一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经生育史、家族史、体格检查（专科检查）、辅助检查、辩证辨病、中医四诊摘要、病因病机分析、初步诊断和临床疾病诊断，以及书写病历医师的签字。
二、书写要求1．一般项目：共13项，分7行书写；入院时间、病历采集时间（要写具体），包括年、月、日、时。
不允许有空项、漏项及误填。
2．主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
主诉要求文字精练，抓住重点，写出疾病的标志性特点，突出第一诊断。
如有两个以上的主要诊断，应按合理的顺序先后列出。
主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。
无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。
例XX肺癌根治术后X年X次化疗。
3．现病史：指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。
应按时间顺序书写。
围绕着主诉进行深入、系统、全面地询问疾病的发生、发展及诊疗过程。
包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗过程及结果等情况的变化，并结合中医“十问”，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。
现病史与主诉时间必须相符。
（1）起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病急缓、原因或诱因，特别应注意病人的心理状况和病前精神因素。
（2）主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。
（3）病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行加重还是逐渐好转或缓解以及加重的因素、缓解的方式、是否遗有后遗症。
（4）伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。
（5）诊疗过程：包括发病后治疗的主要经过、做过何种检查、检查结果、症状名称、手术方式；用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应；和经治医疗机构、科室的名称等。
一般病人住院流程图
目录一般病人入院服务规范 1 一般病人住院流程图 2 患者入院三分钟服务流程 3 急、危重病人入院服务流程 5 危/急重病人住院流程图 6 病人转床/科服务规范7 院内病人转科交接流程图8 院内病人转科交接记录单9 病人出院服务规范10 病人出院流程图11 静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射服务规范12 静脉输液及肌肉、皮内、皮下注射流程图13 输液服务规范14 输血流程图16 口服给药服务规范17 口服药给药流程图18 围手术期服务规范19 围术期护理流程图20 病人接受特殊检查服务规范21 病人接受特殊检查流程图22卧床病人更换床单法―――――――――――――――――――――――－3静脉输液―――――――――――――――――――――――—-――――5备用床―――――――――――――――――――――――-—―――――6麻醉床―――――――――――――――――――――――——―――――7大量不保留灌肠―――――――――――――――――――――――—-―8静脉取血―――――――――――――――――――――――—-――――9口腔护理―――――――――――――――――――――――——――――10穿脱隔离衣―――――――――――――――――――――――——―――11皮内注射与皮试液的配制――――――――――――――――――――――12肌肉注射法―――――――――――――――――――――――-—―――13皮下注射法―――――――――――――――――――――――-—―――14手术室刷手规则―――――――――――――――――――――――——―15无菌技术操作―――――――――――――――――――――――-—――16女病人导尿术―――――――――――――――――――――――—-――17心肺复苏抢救护理程序――――――――――――――――――――—――18心肺复苏术―――――――――――一般病人入院服务规范一、规范要求：根据病人的需要，提供主动热情的服务及安静舒适的住院环境.二、规范程序：1．病人或家属持医生签发的住院证及相关证件，到住院处办理入院手续。
住院病历书写ppt课件
住院病历－现病史
• 主诉：上腹持续性疼痛3月。 • 患者3月前无诱因出现上腹部疼痛，呈持续 性隐痛，向左侧背部放射，夜间明显。屈 曲位后疼痛略好转。伴纳差。腹痛与进食 无关。无恶心、呕吐。无腹胀、腹泻。无 发热。无盗汗。无黄染。到奉贤中心医院 就诊，CT检查提示胰腺占位。建议住院治 疗。患者未同意。未再诊治。上腹疼痛进 行性加重。……
现病史-- 例 7
• 中上腹痛伴恶心、呕吐1天。 • 患者于入院前1天无明显诱因下，出现中上腹持续性胀痛， 无腰部放射痛，伴有恶心、呕吐，无皮肤黄染，无发热 （体温不详），无畏寒。初时未行诊治，症状渐加重，至 我院急诊就诊，查血常规：HB 157g/L，WBC 8.1*10^9/L， N 88.0％，PLT 143*10^9/L；上腹部CT：急性胰腺炎， ü ?721 U/L。为进 一步治疗拟"急性胰腺炎"而入院。 • 患者2年前因"急性胆源性胰腺炎、胆囊炎、胆囊结石" 于我院外科住院治疗，后于2007.6.22全麻下行胆囊切除 ＋胆总管切开取石＋左肝部分切除＋T管引流术。术后恢 复好，无类似发作。 • 此次起病以来，无腹胀，无腹泻，无呕血，无黑便，体 重无下降，精神睡眠不佳，食欲差，大小便正常。
住院病历书写教学
病历的书写
• 第一篇 总论 • 第二篇 各论 第一部分 住院病历 第二部分 病程记录 第三部分 特殊记录 第四部分 检查申请单
总论
病历书写和科学一样是一门艺术。 书写完整、规范的病历是每个医师 必须掌握的基本功
总论提纲
• • • • 写病历的意义 写病历的目的 病历的结构 病历的书写要求
如何写住院病历－－现病史
• 第三部分：本次就诊原因、病情，诊治经 过。 要求：详细描述。 本次发病的时间、原因、症状、伴随症状、 鉴别诊断症状、就诊情况（诊断、治疗、 治疗效果），如果与前面有重复，可省略。
医院写病历流程图模板
医院写病历流程图模板
医院写病历流程图模板
1. 患者门诊就诊
- 患者到达医院门诊部
- 登记个人信息，包括姓名、性别、年龄等
- 填写病历表格
2. 医生初诊
- 医生根据患者病历表格进行初步分析和了解患者病情
- 进行身体检查，包括测量体温、血压等
- 针对症状进行详细询问，并记录相关信息
3. 医生完成病历
- 医生根据患者病情和症状进行诊断和治疗方案制定
- 记录患者病史、体格检查结果、初步诊断和治疗方案等信息
- 病历中需要包含患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体检结果、辅助检查结果等内容
4. 医生复诊
- 患者带着病历到医生处进行复诊
- 医生根据患者的病历进行进一步的询问和检查
- 对病情进行进一步的评估和诊断
5. 诊断结果和治疗计划
- 医生根据复诊结果确定最终的诊断，并制定最佳的治疗计
划
- 确定使用的药物、剂量和用药时长等
6. 就诊结束
- 医生将病历归档存储
- 患者结算费用并离开医院
以上是医院写病历的流程图模板，具体操作可根据实际情况进行调整。
在实施过程中，还需要保护患者隐私，遵循相关法律法规和规范，确保病历的准确性和完整性。
住院病历书写流程图的设计
住院病历书写流程图的设计
发表时间：2016-01-19T15:45:10.397Z 来源：《系统医学》2015年第1卷第8期供稿作者：肖铁臣1 夏丽华2 吴细娇3 王圣文4 [导读] 江西省芦溪县人民医院医学生涯，病历书写是最平常的事，却也是最容易出现质量问题。
肖铁臣1 夏丽华2 吴细娇3 王圣文4 江西省芦溪县人民医院 337200 【摘要】为了提高医院病历质量，减少医疗纠纷，作者根据现行的法律法规、分析医院现状、应用规范流程图标、标示时空二维关系，设计了《芦溪县人民医院住院病历书写流程图》。
使得病历书写内容变得直观、易于掌握。
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-08-156-011 目的：医学生涯，病历书写是最平常的事，却也是最容易出现质量问题，最容易导致医疗纠纷的事。
为此，我们设计了住院病历书写流程图控制病历质量，防止相关的医疗纠纷。
2 方法：学习2010 版《病历书写基本规范》[1]、现行相关法律法规；分析医院现状；应用规范的流程图标；标示时空二维关系。
3 结果：
4 结论：4.1 在岗前教育培训中，新上岗的医护人员能够很直观地掌握病历书写的概况，少走弯路。
4.2 减少病历缺项的概率，提升医院的病历质量管理水平。
4.3 预防相关的医疗纠纷。
参考文献1 卫生部:病历书写基本规范.2010,3。
住院病历管理制度、流程图-样张
3.4.3 由各科主任牵头，相关科室及人员要在五天内完成缺陷修改，并上交医务科。
3。4。4 缺陷病历整改工作，质量部要全程参与。做好协调和会，研究解决病历质量管理问题。
3.5 附件
附件 1 住院病历管理流程图
附件 2 病历整改流程图
附件 3 归档病历借阅、复印流程图
主题
***医院住院病历管理制度
-1-
文件编号
WXJG-YW -ZD—043
更新日期:
版本
2010 年 09 月 07 日
00
3。3 病历的病案室终末管理
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3。3.1 病历进入病案室后,其复印、借阅、保管按病案室的有关规定执行。
3。3.2 因诉讼、晋升、教学、会诊等需借阅病历的，须经医务科批准,病案室详细登记.
版本
WXJG—YW —ZD—043
2010 年 09 月 07 日
00
附件 3：归档病历借阅、复印流程图
调用病案室归档病历
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病历复印 填写病历复印申请单
病历借阅
本院借阅
外院借阅
患
患
死
死
保 者公
者
者
亡
亡
险
安
本
代
患
患
机
、
人
理
者
者
构
司
人
近
近
法
亲
亲
人
属
属
员
代
理
人
医者务 科 查 阅 相 关 证件办理借阅单
是 主管医生将病历送至病区护士长
病案室归档
病区护士复查各项表单，护士长审核
将病历交至医务科，作登记和移交签字
医院住院流程图
医院住院流程图住院是指患者因疾病需要留在医院接受治疗和护理的过程。
医院住院流程图是描述患者从入院到出院期间所经历的各个环节和步骤的图表，以便患者和家属了解整个住院过程，并能够更好地配合医院的工作。
以下是医院住院流程图的标准格式：1. 患者入院登记：- 患者到达医院后，前台工作人员会进行入院登记，包括个人信息、病情描述、医保情况等。
- 患者需要提供身份证、就诊卡、医保卡等相关证件。
- 医院会为患者开立住院号，并安排床位。
2. 医生诊断和治疗计划：- 患者入院后，医生会进行详细的病情询问和体格检查，了解患者的病情。
- 医生会根据患者的病情制定治疗计划，并向患者和家属解释治疗方案和预期效果。
- 如果需要进一步检查或手术，医生会安排相应的检查时间或手术时间。
3. 检查和检验：- 根据医生的要求，患者需要进行各种检查和检验，如血常规、尿常规、X 光、CT等。
- 患者需要按照医生的指示前往相应的检查科室，并按时完成检查。
4. 手术安排：- 如果患者需要手术治疗，医生会安排手术时间，并向患者和家属解释手术的风险和注意事项。
- 患者需要提前进行术前准备，如禁食、洗净手术部位等。
- 手术当天，患者需要按照医生的要求前往手术室，并在手术结束后进入恢复室。
5. 药物治疗：- 医生会根据患者的病情开立相应的药物治疗方案，并将药物清单发送到药房。
- 药房会根据医生开具的处方准备药物，并交给护士进行发药。
- 护士会按时给患者服药，并记录用药情况。
6. 护理和照料：- 护士会根据患者的病情制定护理计划，并进行日常护理和照料。
- 包括测量体温、血压、心率等生命体征，更换病床，清洁伤口等。
7. 膳食和营养：- 医院会根据患者的病情和饮食要求提供相应的膳食。
- 患者需要按时就餐，并遵守医生和营养师的饮食建议。
8. 康复和出院：- 在治疗过程中，医生会根据患者的病情变化调整治疗方案。
- 当患者病情稳定并达到出院条件时，医生会安排出院，并向患者和家属解释出院后的注意事项和随访计划。
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住院病历书写流程图的设计
发表时间：2016-01-19T15:45:10.397Z 来源：《系统医学》2015年第1卷第8期供稿作者：肖铁臣1 夏丽华2 吴细娇3 王圣文4 [导读] 江西省芦溪县人民医院医学生涯，病历书写是最平常的事，却也是最容易出现质量问题。
肖铁臣1 夏丽华2 吴细娇3 王圣文4 江西省芦溪县人民医院 337200 【摘要】为了提高医院病历质量，减少医疗纠纷，作者根据现行的法律法规、分析医院现状、应用规范流程图标、标示时空二维关系，设计了《芦溪县人民医院住院病历书写流程图》。
使得病历书写内容变得直观、易于掌握。
【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-08-156-011 目的：医学生涯，病历书写是最平常的事，却也是最容易出现质量问题，最容易导致医疗纠纷的事。
为此，我们设计了住院病历书写流程图控制病历质量，防止相关的医疗纠纷。
2 方法：学习2010 版《病历书写基本规范》[1]、现行相关法律法规；分析医院现状；应用规范的流程图标；标示时空二维关系。
3 结果：
4 结论：4.1 在岗前教育培训中，新上岗的医护人员能够很直观地掌握病历书写的概况，少走弯路。
4.2 减少病历缺项的概率，提升医院的病历质量管理水平。
4.3 预防相关的医疗纠纷。
参考文献1 卫生部:病历书写基本规范.2010,3。