桂枝汤加减治疗心力衰竭的医案一则

桂枝汤加减治疗心力衰竭的医案一则

桂枝汤是《伤寒论》中的第一方，被后世医家称为“群方之冠”，可见桂枝汤在伤寒论中的重要性。桂枝汤是治疗太阳中风证的主方，其功用为解肌祛风，调和营卫，治法遵循了《素问?阴阳应象大论》“中风：其在皮者，汗而发之的原则，”即辛温发汗解表。究其原因，太阳病是由外邪侵袭肌表，卫外不固，营卫不调，卫阳浮盛奋起抗邪，正邪交争所致，即“营弱卫强”，或“阳浮而阴弱”。其病症特点是脉浮，头项强痛而恶寒。由于病人体质强弱不同，感受外邪性质不同，病理变化也各有其特点，因此太阳病有三种主要的证候类型，太阳中风证，太阳伤寒证和表郁轻证。

太阳病为外感病的初期阶段，一般比较轻浅，但若治疗不当，则变化迅速，其中若表邪不解或兼有其他病理变化，成为太阳病兼证。如中风表虚证，可兼经输不利，兼肺气不利，兼阳虚漏汗，兼胸阳不振，兼阳气不足等。

经过现代研究，桂枝汤所主治的病症种类多达四十余种，病症涉及到内科，外科，妇科，皮肤科等。王琦、铁君二人总结叶天士运用桂枝汤及类方时认为，叶天士应用桂枝汤及其类方的范围很广，如虚人外感、咳嗽、痰饮、痹痛、冲气、动悸等，常随症投之。有作调和营卫，发散风寒之用；有作通阳制水，化痰涤饮之施；有温通经脉而设，有取温肾平冲之力，王孟英说：“改错所云者，仍湿热症也，若风寒伤卫，岂可不遵仲景之法而不用桂枝汤”，由此看出桂枝汤皆为历代医家所重用的。其方配伍严谨，用药精良，用此方治疗疾病，每每获得良效。桂枝汤原方为：桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草二两（炙），生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。用法：上五味，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。本文主要通过一则医案对上方的加减应用治疗太阳病兼证。

2010年10月28日，秦某，男患，69岁，素有冠心病心衰病史，反复心衰，这次因感冒后心衰加重10余日，主要症状可见喘息气促，不能平卧，心悸，口唇发绀，恶寒，精神不振，双下肢轻度浮肿，尿少，听诊双肺可闻及干湿啰音，心电图示：ST-T改变，室上性心动过速。舌质淡红苔薄白，脉微。诊断：冠心病心衰，治法：解肌祛风，降气平喘，处方：桂枝加厚朴杏子汤。方药：桂枝15克，甘草10克，生姜15克，芍药15克，大枣7枚，厚朴15克，杏仁15克，上方七付水煎服，日一剂，早晚分服。上方以桂枝汤解肌祛风，调和营卫，其中桂枝温经通阳，以散肌表之风寒，芍药敛阴和营，以益在内之营阴，生姜辛散表邪，助桂枝温卫，大枣补胃气，助芍药和营，炙甘草调和诸药，厚朴下气消痰，宽中理气，杏仁利肺气，降逆平喘，诸药合用共成表里兼顾之剂，喘证自解。正如尤在泾《金匮心典》引徐氏之说“桂枝汤外证得之，为解肌和营卫，内证得之，为化气和阴阳”。说明本方在外它有调和营卫之功，在内则有调和气血之用。

7日后复诊，主要症状可见胸闷，心悸，汗出，夜间尤甚，口唇发绀，精神不振，双下肢轻度浮肿，尿少，无喘息气促，无恶寒，听诊双肺干湿啰音明显减少，舌质淡红苔薄白，脉数。治法：调和营卫，复阳固表，处方：桂枝去芍药加附子汤。方药：桂枝15克，甘草10克，生姜15克，大枣7枚，附子10克，茯

苓15克，上方七付水煎服，日一剂，早晚分服。本方在桂枝汤基础上去芍药，芍药酸敛阴柔，不利于胸中阳气的畅达，对温补心阳的药物具有制约其药性的作用，因此在日常应用中，凡具有胸闷胸痛的患者，不建议用此药，患者以夜间加重，加之年近七旬，肾气不充，肾阳不足，温煦失司，方中以桂枝汤调和营卫，解肌祛风，中用甘草伍桂枝以辛甘化阳，熟附子温经复阳，固表止汗，茯苓与桂枝合用加强利水消肿之功效，诸药合用，阳气得复，肌表自固，不仅外邪可解，而肢急溲难等症亦可痊愈。桂枝汤有双向调节的作用。它能发汗以止汗，发汗而不伤正，止汗而不留邪。

7日后复诊，主要症状可见胸闷心悸减轻，口唇发绀减轻，精神不振，乏力，双下肢无浮肿，无喘息气促，无恶寒，无汗出，尿量正常，听诊双肺未闻及干湿啰音，舌质淡红苔薄白，脉沉。治法：调和营卫，益气养营，处方：桂枝新加汤。方药：桂枝15克，芍药25克，甘草10克，生姜25克，大枣7枚，人参15克，丹参15克，桃仁10克，红花10克，上方十四付水煎服，日一剂，早晚分服。本方为调和营卫，益气敛阴之剂，脉沉主病在里，主营气不足，主血少，因此本病的胸痛是由于营血不足，不荣则痛，加重芍药的用量，和营敛阴，养血柔筋，解痉止痛，加大生姜的用量，宣通阳气以行血脉，具有引药达表的作用，患者乏力，精神不振，表现出明显的虚证，失养则痛，因此用补气养血的药物来治疗，加入了人参以补汗后之虚，配以丹参，桃仁，红花养血活血通脉，诸药合用，调营卫，益气血，除疼痛。

14日后复诊，主要症状胸闷明显缓解，口唇发绀减轻，精神不振和乏力有所减轻，上方又服七剂后复诊，痊愈。

桂枝汤为张仲景群方之魁，应用范围广，疗效好，不仅仅是解表剂，也可作补益剂；既能温阳，也能养阴。受到后世医家的青睐，在临床应用中效果卓越，只要我们从其理论上进行探讨，辩证准确，施治灵活，结合实践，本方在临床上具有很强的实用价值，必获良效。