【工程表格模板】管道工程签证单
工程签证单-签证单
工程签证单编号：建设单位新昌县镜岭镇人民政府施工单位大有环境有限公司监理单位浙江景成工程管理有限公司施工部位下潘村管网由于施工的需要，施工时对原有水渠产生的影响，村民一直要求对原有过水渠进行修复，经三方同意所以进行如下修复。
变更内容：1.—2.下潘村#57--#59-#68管网采用混凝土包管，并沿水渠一边修起水坎。
长度为，宽40mm，高50mm。
3.#61--#65管网采用混凝土包管，并沿水渠一边修起水坎。
长度为，宽40mm，高60mm。
建设单位意见：负责人（签字）：}年月日监理单位：）总/专监（签字）：年月日施工单位：(项目经理（签字）：年月日由施工单位填报一式三份，审核后建设、施工单位各保留一份。
|工程签证单编号：建设单位新昌县镜岭镇人民政府施工单位大有环境有限公司监理单位浙江景成工程管理有限公司.施工部位下潘村终端建设由于终端建设的需要，新建一挡土墙用于提高水池水位。
变更内容：：新建的浆砌挡土墙长，高，下底宽，上底宽。
详见下图建设单位意见：负责人（签字）：[ 监理单位：总/专监（签字）：%施工单位：:项目经理（签字）：由施工单位填报一式三份，审核后建设、施工单位各保留一份。
\工程签证单编号：%变更内容：1、下潘村#143--#147管网采用混凝土包管，并沿水渠一边修起水坎。
长度为，宽，高。
建设单位意见：负责人（签字）：,年月日监理单位：~总/专监（签字）：年月日施工单位：:项目经理（签字）：年月日由施工单位填报一式三份，审核后建设、施工单位各保留一份。
|工程签证单编号：建设单位新昌县镜岭镇人民政府施工单位大有环境有限公司】监理单位浙江景成工程管理有限公司施工部位下潘村管网由于管网施工（#204-#110）经过了村民铺设的水泥预制板过道和原有的浆砌挡土墙，需对其进行原样修复。
】变更内容：1、拆除并修复的水泥五孔板长宽，共计3块。
2、拆除和修复的挡土墙长，高，上宽下宽。
建设单位意见：，负责人（签字）：年月日监理单位：)总/专监（签字）：年月日施工单位：￥项目经理（签字）：年月日（由施工单位填报一式三份，审核后建设、施工单位各保留一份。
(1)通用单位工程签证表
目录单位工程验收签证项目清单 (2)( )管道安装隐蔽工程验收签证表 (11)( )容器安装隐蔽工程验收签证表 (12)( )水压试验验收签证表 (13)( )气压试验验收签证表 (14)( )灌水试验验收签证表 (15)( )水冲洗验收签证表 (16)( )压缩空气吹扫验收签证表 (17)( )蒸汽吹扫验收签证表 (18)( )漏电试验验收签证表 (19)( )水泵试运验收签证表 (20)( )水泵试运验收签证表 (21)( )往复泵试运验收签证表 (22)( )气动阀门调整试验验收签证表 (23)( )电动阀门调整试验验收签证表 (24)( )减压阀调整试验验收签证表 (25)( )氢气站严密性试验验收签证表 (26)单位工程验收签证项目清单( )管道安装隐蔽工程验收签证表( )容器安装隐蔽工程验收签证表机组性质：工程编号表4.2.14( )水压试验验收签证表( )气压试验验收签证表( )灌水试验验收签证表( )水冲洗验收签证表机组性质：工程编号表4.2.18( )压缩空气吹扫验收签证表机组性质：工程编号表4.2.19( )蒸汽吹扫验收签证表机组性质：工程编号表4.2.20( )漏电试验验收签证表机组性质：工程编号表4.2.21 单位工程名称分部工程名称分项工程名称检验部位检验项目质量标准检验结果检验电压衬胶层用电火花检验器检查防腐层表面，检测电压一般为每毫米厚胶板3kV衬塑层采用高压电火花检验器进行检查，负极接钢管，正极接衬塑层，最低检漏电压按U=7843确定式中：U-用于检测的最低电压值(V)t-衬塑层厚度,mm玻璃钢使用电火花检验器检查防腐层表面，检验电压以3～3.5kV为宜其它检验电压符合设计要求，设计无要求时可按涂层厚度乘以5V/μm计算得出探头行走速度探头在任一位置的停留时间不能过长，3m/min～6m/min验收结论：(经检查上列检验项目符合规范要求)监理单位：验收单位签字施工单位年月日监理单位年月日建设单位年月日( )水泵试运验收签证表机组性质：工程编号表4.2.22( )水泵试运验收签证表机组性质：工程编号表4.2.23( )往复泵试运验收签证表机组性质：工程编号表4.2.24( )气动阀门调整试验验收签证表机组性质：工程编号表4.2.25( )电动阀门调整试验验收签证表机组性质：工程编号表4.2.26( )减压阀调整试验验收签证表机组性质：工程编号表4.2.27( )氢气站严密性试验验收签证表机组性质：工程编号表4.2.28。
水利管道工程签证单
年月日~
年月日
主要工程量
土石方混凝土
管道安装
根据施工图纸设计要求，结合现场实测，对我单位已完成的下列工程量，请予以审核签证。
签证内容：管道及护坡工程
1、反铲挖掘机(斗容量1.0m3)挖三类土：（1+2.023）*1.75/2*555+（1+2.0）*1.35/2*210＝1980.7m3
2、人工挖沟槽(三类土深度2m以内)：（1+1.5）*1.25/2*150＝234.4m3
15、普通平面钢模板制作：15.2m2*3（个）+16.2m2*10（个）+15.48m2*9（个）＝346.92m2
16、普通平面钢模板安装、拆除：15.2m2*3（个）+16.2m2*10（个）+15.48m2*9（个）＝346.92m2
施工单位
监理单位
建设单位
公章：
负责人：
年月日
公章：
监理工程师：
年月日
公章：
现场代表：
年月日
工程量签证单
工程名称：仙游县东溪供水改扩建工程Ⅱ期G1标编号：
分部工程名称
水厂～宝坑隧洞管道安装
位置、范围
（K0+000～K1+1000)
施工期限
年月日~
年月日
主要工程量
排气阀门井；闸阀井；排泥湿井
检修阀门井
根据施工图纸设计要求，结合现场实测，对我单位已完成的下列工程量，请予以审核签证。
3、槽坑回填海砂：（1+1.8）*1.5/2*（555+210+150）-3.14*0.42*（555+210+150）＝1461.8m3
现场签证单统一表格模板
二、工程量：
1•破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方。中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方。
2•移植树木：2株（10cm）。
3•移植灌木：4平方。
3•破坏草皮：4平方。
附件：①现场签证原始记录（附图，照片）
现场工程量确认单
第页共 页
工程名称
中通快递贵州分拨中心建设项目
编号
时间
分部分项 工程名称
附属工程
内容：
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已 建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中
国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草 皮4平方；移植灌木4平方。
立方；中国黑（1cm厚）：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株； 破坏草皮4平方；移植灌木4平方。
经办人： 项目经理： 日期：
监理审核：
现场监理：
总监理工程师：
日期：
建设单位审核：工程管理部（造价）审核人：
项目负责人：
日期：
请业主、监理审核确认。
负责人：
日期：
监理审核：
监理工程师：
日期：
建设单位审核：
项目负责人：
日期：
工程签证核价单
第页共 页
工程名称
润和酒店外道路绿化
编号
时间
分部分项 工程名称
内容：
由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园
路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01
管道签证
建设单位：
唐山曹妃甸京港房地 产开发有限公司
监理单位：
唐山金狮工程建设 监理有限公司
施工单位：
丰润建筑安装股份 有限公司
代表：
代表： 年月日
代表： 年月日
年月日
2
表C2-1-3
工程签证单
Байду номын сангаас
工程名称：
唐海国睿商务花园道路工程
联系事项：管道回填
由于我单位在没有铺设山皮石前，各综合管网管沟大部分未回填，经和甲方及其他 施工单位沟通，我方负责使用中粗砂岁石屑经进行回填。具体为：
1、与马路方向垂直：所有管道均为我方回填(道路开挖的基槽范围内)； 2、与马路方向平行：全部的电力为我方回填(道路开挖的基槽范围内)； 3、2号路与12号路十字路口，热力、消防、喷淋管道我方回填，2号路与8号路十字 路口：消防、喷淋为我方回填(道路开挖的基槽范围内)； 4、道路基槽范围内检查井四周（扣除甲方预算为其他单位确认的）为我方回填
《管道工程随工签证表》k
年
月日
简图：
其它特殊情况：
施工单位代表：监理单位代表：
年月日年月日
说明：1、本表在现场填写，签证。2、不能有涂改现象。3、其他特殊情况内容后面填‘以下空白’。4、无特殊情况填‘无’。
管道工程随工签证表
工程名称：
施工单位：段落:
序号
第#人手孔至第#人手孔
段长（m）
监理签认
1
破路面
情况（m）
柏油：长x宽x厚混凝土：长x宽x厚
砂石：长x宽x厚：长x宽x厚
年
月日
挖沟
情况
（m）
硬土深X长，普通土深X长，
软石深X长，砂砾土深X长，
坚石深X长，深X长。
沟底
合格不合格
□□
2
回填砂
合格不合格
□□
铺管
合格不合格
□□
回填土
合格不合格
□□
接头胶水
合格不合格
□□
包封
合格不合格
□□
年
月日
3
砌第#人手孔情况
规格
年
月日
砌体质量
合格不合格
□□
抹面
合格不合格
□□
布筋
合格不合格
□□
上覆八字
合格不合格
□□
管口八字
合格不合格
□□
基础
标号
基础
厚度cm
上覆
标号上覆厚度cm4路面修复情况柏油：长x宽x厚混凝土：长x宽x厚
范本工程签证单
施工单位：编号：
工程名称
合同编号
签证原因
签证内容：
附件共_____页项目经理(签章)：
监
理
意
见
年月日
专业工程源自师意见年月日
总
工
程
师
意
见
年月日
工
程
部
经
理
意
见
年月日
公司领导
意见
年月日
说明：1、所发生签证内容，经两名现场专业工程师现场计量并验收合格后，5天内必须填报，过期不予受理，视为放弃。2、本签证表一式二份，施工单位、工程部资料室各一份。3、签证内容应包含签证具体项目名称、工程量、计算方法、签证项目发生原因。如签证内容为反签证，则需注明反签证对象。不同意签证应明确注明原因及不同意签证意见。4、施工方呈报时须由项目经理签名盖章方予以接收签证单。
管道签证单
工程名称：华府路供水管道安装工程标段：k1220——K1180建设单位：湖南郴电国际发展股份有限公司（2）本表格一式四份，建设单位两份，施工单位两份，签字盖章后生效。
工程名称：华府路供水管道安装工程标段：K1180——K1080建设单位：湖南郴电国际发展股份有限公司（2）本表格一式四份，建设单位两份，施工单位两份，签字盖章后生效。
工程名称：华府路供水管道安装工程标段：K1080——K920建设单位：湖南郴电国际发展股份有限公司（2）本表格一式四份，建设单位两份，施工单位两份，签字盖章后生效。
华府路隐蔽工程签证单工程名称：华府路供水管道安装工程标段：k920——K840建设单位：湖南郴电国际发展股份有限公司（2）本表格一式四份，建设单位两份，施工单位两份，签字盖章后生效。
工程名称：华府路供水管道安装工程标段：k40——K60建设单位：湖南郴电国际发展股份有限公司（2）本表格一式四份，建设单位两份，施工单位两份，签字盖章后生效。
工程名称：华府路供水管道安装工程标段：k60——K120建设单位：湖南郴电国际发展股份有限公司（2）本表格一式四份，建设单位两份，施工单位两份，签字盖章后生效。
工程名称：华府路供水管道安装工程标段：k120——K240建设单位：湖南郴电国际发展股份有限公司（2）本表格一式四份，建设单位两份，施工单位两份，签字盖章后生效。
工程名称：华府路供水管道安装工程标段：K1160-K1140—K1020-K1000建设单位：湖南郴电国际发展股份有限公司（2）本表格一式四份，建设单位两份，施工单位两份，签字盖章后生效。
工程名称：华府路供水管道安装工程标段：k220——K260建设单位：湖南郴电国际发展股份有限公司（2）本表格一式四份，建设单位两份，施工单位两份，签字盖章后生效。
工程名称：华府路供水管道安装工程标段：k1220——K1240建设单位：湖南郴电国际发展股份有限公司（2）本表格一式四份，建设单位两份，施工单位两份，签字盖章后生效。
12工程量签证单管道
按钮符号
作用
规格
单位
数量
1
2SBT
排风机停止
LA2 250V 绿色
个
1
2
2SBH
排风机启动
LA2 250V 红色
个
1
3
2HG
排风机停止
AD11-25-220V 绿色
个
1
4
2HR
排风机停止
AD11-25-220V 红色
个
1
5
SA
通风万能转换开关
LW5-1 5D0401/2
个
1
6
1SBT
进风机停止
LA2 250V 绿色
RLF-GN 绿
个
1
7
F7-BD1
电动蝶阀可远控操作指示
个
1
8
BD7
真空度形成信号灯
RLF-WS 白
个
1
9
DF7-SK
万能转换开关
TO-2-8211/E
个
1
10
TSZ
智能数字显示控制仪
TSZ-220HRK24V
个
1
签证意见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
大连九洲建设集团有限公司
工程名称
机泵组供水设施改造工程（二期）变频器安装工程一标段—大沙河三泵站高压变频器节能改造工程
工程部位
电容器室
签证内容：根据甲方要求和现场实际情况，对原电容器室设备进行拆除
一、先将设备从室内运至室外人工牵引移位，工程量如下：
1、用DN100热镀锌钢管制成的底排子2个：
工程量签证单(模板
27.拆除及恢复光缆保护管量：m（清单之外）
28.抽水：4天（6寸泵，15kw发电机）（清单之外）
29.拆除及恢复雨水管：2处
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
工程量
签证项目
26.拆除混凝土路面量：18.44 m3（清单之外）
27.恢复混凝土路面量：18.44 m3（清单之外）
28.抽水：4天（6寸泵，15kw发电机）（清单之外）
29.拆除及恢复雨水管：3处（清单之外）
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
工程量签证单
编号： 日期：
12.钢管件安装变径量：2个
签
证
意
见
建设单位
监理单位
施工单位
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
负责人：
年 月 日
工程量签证单
编号： 日期：
工程名称
建设单位
签证项目
监理单位
签证部位
大渡河路热力管线(公安局西侧）
施工单位
13.固定墩D1#量：1座
14.阀门安装量：2个
15.混凝土阀门井制作量：1座
16.抽水天数：2天（6寸泵，15kw发电机）（清单之外）
监理单位
签证部位
施工单位
签
证
意
见
建设单位
监理单位
管涵工程签证单
平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称:平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称:平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称:平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称:平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称:平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称:平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称:平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号平阴县农业综合开发工程签证单单位工程名称：平阴县农业综合开发安城镇2011年度中低产田改造项目第六标段年月日第号。
表B室外管沟签证单
工程名称：海南州第一高级中学学生生宿舍及食堂编号：
致：青海金宏工程监理有限责任公司（项目监理机构）
由于我方已完成的室外管沟工程，不在工程量范围之内的原因，我方申请签证，请予以审批。工程量如下。
1.将原有地坪进行拆除，长128m、宽2.6m、厚度28cm。
2.挖土方量长128m、宽2.6m、深1.8m。
施工项目经理部（盖章）
项目经理（签字）
年月日
审查意见：
专业监理工程师（签字）
年月日
审核意见：
项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字、加盖执业印章）
年月日
审批意见：
建设单位（盖章）建设单位代表签字）年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
3.管沟垫层长128m，宽2.6m，砼垫层C30，厚15cm
4.砌筑管沟壁50墙，采用普通黏土砖，砂浆强度为MU10水泥砂浆，长256m，高1.4m。
5.暖气管道采用无缝钢管（Φ110）长256m
6.室外给水管采用PPR管，（Φ110）长128m
7.盖板采用钢筋混凝土浇筑，钢筋双层双向，间距120mm，钢筋为HPB300Φ12，混凝土强度为C30，长128m、宽2.6m厚28cm，检查井总计为4个，采用普通黏土砖砌筑，砂浆强度为MU10水泥砂浆，井盖总计4个。