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特殊患者的限制性输血策略
特殊患者的限制性输血策略（一）急性冠脉综合征患者的限制性输血1.贫血对急性冠脉综合征患者的影响贫血是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者常见的合并症，在年老患者中发病率约为13%～40%，贫血不论是在住院前即存在还是在住院期间发生均为ACS高病死率独立预测因素。
有实验报道贫血导致ACS患者住院病死率增加四倍，一年后出现心肌梗死的风险增加两倍以上。
（1）贫血对心肌氧运输量的影响：贫血对组织氧运输量的影响是通过对氧含量的直接影响实现的。
尤其在基础状态下心肌氧摄取率已经很高的情况下，贫血时增加供氧储备的能力是非常有限的。
贫血能增加肾上腺素能神经紧张性，增加了心肌氧耗，因而促进了心肌缺血的发生。
而且，贫血还导致了出血并发症风险的增加，合并有贫血者比血红蛋白水平正常的急性冠脉综合征患者，出血并发症的发生率要增加两倍以上。
综上所述，这些因素可构成一个恶性循环，从而促进了心肌氧运输量供需失衡的发展。
（2）贫血对心力衰竭的影响：慢性贫血导致容量扩张，促进了心力衰竭的发生。
通过减少组织氧合，贫血能增加全身血管阻力，导致肾素－血管紧张素－醛固酮系统和交感神经系统激活，随后导致容量扩张。
随着时间的推移，液体潴留增加了心脏负荷，导致心室重构，包括肥厚和扩张。
（3）贫血对凝血功能和炎症的影响：贫血还与一系列炎性反应有关，包括促进细胞因子和红细胞生成素释放，从而引起内皮细胞功能异常，加速粥样硬化形成，触发斑块不稳定以及产生促凝血状态。
尽管冠状动脉疾病患者身上出现的慢性炎性反应会导致贫血以及红细胞生存率的下降，贫血随后促进了红细胞生成素的释放，红细胞生成素可激活血小板，诱导纤溶酶原激活物抑制剂－1的产生。
这种不良反应的级联反应可加速冠状动脉疾病的进展。
2.输血对急性冠脉综合征患者的影响理论上，输血通过增加对缺血心肌的氧运输量可能对ACS患者有利，但同样可能导致患者出现输血反应、感染、循环超负荷、TRALI、免疫抑制等。
特殊疾病患者输血治疗
输血在DIC高凝期中的应用原则 输血在DIC高凝期中的应用原则 DIC高凝期
处于高凝期的DIC患者，通过有 患者， 处于高凝期的 患者 效的病因治疗和抗凝处理， 效的病因治疗和抗凝处理，通常 可以有效控制DIC，多不需要输 ， 可以有效控制 血
输血在DIC消耗性低凝血期中的 输血在DIC消耗性低凝血期中的 DIC消耗性低凝血期 应用原则
现今的复苏策略，例如控制性低血压、控制 现今的复苏策略，例如控制性低血压、 损伤的外科手术将大量输血患者比率降低至 50%以下 50%以下 应用这些策略使机体代偿到一个比正常生理 更低的血压程度，直到能控制出血的手术操 更低的血压程度， 作可以进行，然后将病人送到ICU， 作可以进行，然后将病人送到ICU，纠正代 ICU 谢和血液学的紊乱， 谢和血液学的紊乱，并将患者送入手术间施 行手术
基本病理过程： 基本病理过程：
在某些致病因素作用下， 在某些致病因素作用下，血管内生成或进 入血流的促凝物质过多， 入血流的促凝物质过多，超过了机体防护和 代偿能力，使人体凝血与抗凝血过程出现病 代偿能力， 理性失衡， 理性失衡，发生弥散性微血管内血小板凝集 和纤维蛋白沉积， 和纤维蛋白沉积，导致凝血因子与血小板过 度消耗， 度消耗，以及纤维蛋白继发性溶解亢进
①AT-Ⅲ水平恢复正常，结合其它实验室指 AT- 水平恢复正常， 标，提示可能是由血小板、凝血因子等血液成 提示可能是由血小板、 分减少引起， 分减少引起，可及时补充所需的血液成分 ②AT-Ⅲ水平<50%，应使用AT-Ⅲ浓缩制剂， AT- 水平<50%，应使用AT- 浓缩制剂， <50% AT 提高AT 活性， AT提高AT-Ⅲ活性，并慎用含血浆的各种血液成 分制品
临床上，判断DIC的不同分期存在一定困难， DIC的不同分期存在一定困难 临床上，判断DIC的不同分期存在一定困难， 在决定输血方案时，可参照以下原则： 在决定输血方案时，可参照以下原则： DIC的病因和病理过程得到控制， DIC的病因和病理过程得到控制，输注各 的病因和病理过程得到控制 种需要的血液成分都相对安全 DIC病因未得到有效控制， DIC病因未得到有效控制，输注各种血液 病因未得到有效控制 成分的疗效差，可能加重病情 成分的疗效差，
特殊情况紧急抢救输血推荐方案
附件特殊情况紧急抢救输血推荐方案中国医师协会输血科医师分会中华医学会临床输血学分会第一部分：《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》（以下简称《推荐方案》）及相关说明一、《推荐方案》应用范围⒈ ABO疑难血型患者紧急抢救输血；⒉ ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血；⒊ RhD阴性患者紧急抢救输血；⒋交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血。
二、《推荐方案》启动指征由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输（备）血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《推荐方案》程序。
⒈采取各种措施，输血科（血库）血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。
⒉输血科（血库）在30分钟内无法确定患者ABO或RhD血型或/和交叉配血试验不合时。
三、《推荐方案》启动流程⒈输血科（血库）工作人员根据患者输血前血型血清学试验结果及血液库存情况，凡符合《推荐方案》启动指征2条中任何一条，立即向临床科室负责医师说明情况。
⒉临床科室主治医师及以上人员根据患者病情和输血科（血库）反馈信息，判定符合《推荐方案》启动指征，双方协商后决定启动《推荐方案》程序。
⒊输血科和临床科室分别将患者病情上报医院医务管理部门审批或总值班备案后，立即启动特殊情况紧急抢救输血程序。
⒋临床科室医师向患者及其家属告知启动特殊情况紧急抢救输血的必要性、方案及风险，医患双方共同签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。
四、《推荐方案》医学文书要求⒈《特殊情况紧急抢救输血申请单》（以下简称《紧急抢救输血申请单》）：在常规《输血申请单》中增加启动“特殊情况紧急抢救输血”的原因项。
⒉《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》（以下简称《紧急抢救输血治疗知情同意书》）：在常规《输血治疗知情同意书》中增加以下内容：⑴紧急抢救输血原因；⑵紧急抢救输血处理方案，特别是相容性输血；⑶输血治疗风险：相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，RhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题；育龄期女性患者非同型输血后可能产生HDN的风险，例如：RhD 阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。
关于特殊情况患者紧急输血程序的规定剖析
关于特殊情况患者紧急输血程序的规定为避免失血性休克患者因未能及时接受输血而死忙，本着抢救生命为第一原则及某些疾病治疗所需，根据《临床输血技术规范》、《中华人民共和国侵权责任法》第七章第五十五条规定、输血相关文献中《失血性休克RhD阴性患者紧急输血程序》及《特殊情况ABO血型相容性输注程序》等，为保障紧急情况下患者用血需求，根据我院实际情况，经院长办公会研究决定，制定我院特殊情况患者紧急输血程序。
特殊情况是指：1.因RhD阴性血液制剂供应紧缺的情况下，失血性休克RhD阴性患者需要紧急输注RhD阳性血液制剂抢救生命；2.因ABO同型血液成分制品供应缺乏。
失血性休克患者需要输注ABO相容性血液制剂抢救生命。
一、组织机构我院成立特殊输血指导小组，按照特殊情况患者紧急输血流程的要求，负责特殊输血的管理与实施，组织特殊情况输血知识的培训，具体组成人员如下：组长：xxx副组长：xxx xxx 各临床科室主任组员：xxx xxx 输血科值班人员各临床科室负责经治医师二、特殊情况患者紧急输血流程1.输血科值班人员在遇到特殊情况紧急输血时，立即与沧州市中心血站联系，确认RhD阴性血液制剂（种类与数量）或ABO同型血液成分制品不能满足供应情况下，立即报告输血科主任及临床科室经治医师。
输血科主任报告特殊输血指导小组组长并启动特殊情况紧急输血程序。
输血科值班人员告知临床科室启动特殊情况紧急输血程序。
2.输血科值班人员在《特殊输血记录本》中详细记录特殊情况的处理过程，至少保存10年以备查,记录的主要内容包括：（1）事件发生时间、患者姓名、年龄/性别、疾病诊断、病情描述、ABO血型及RhD血型、输注血液制剂种类与数量等；（2）与沧州市中心血站联系时间及联系人员的姓名与工号、RhD阳性血液制剂（种类与数量）不能满足供应的事实描述，以及何时能供应的事实描述、通话时间（年、月、日、时、分）等。
（3）报告所给的特殊输血指导小组成员姓名、事实描述及时间（年、月、日、时、分）等。
特殊情况紧急抢救输血推荐
特殊情况紧急抢救输血推荐一、《推荐方案》应用范围1. ABO疑难血型患者紧急抢救输血2. ABO同型血液储备无法满足需求时患者紧急抢救输血3. RhD阴性患者紧急抢救输血4. 交叉配血不合或/和抗体筛查阳性患者紧急抢救输血二、《推荐方案》启动指征由各种原因导致患者失血性休克或严重贫血，不立即输血将危及其生命，且在紧急输（备）血过程中出现下列情况之一者，本着抢救生命为第一要义的原则，立即启动《推荐方案》程序。
1. 采取各种措施，输血科（血库）血液储备仍无法满足患者紧急抢救输血的需要。
2. 输血科（血库）在30分钟内无法确定患者ABO或RhD血型或/和交叉配血试验不合时。
三、《推荐方案》启动流程1. 输血科（血库）工作人员根据患者输血前血型血清学试验结果及血液库存情况，凡符合《推荐方案》启动指征2条中任何一条，立即向临床科室负责医师说明情况。
2.临床科室主治医师及以上人员根据患者病情和输血科（血库）反馈信息，判定符合《推荐方案》启动指征，双方协商后决定启动《推荐方案》程序。
3.输血科和临床科室分别将患者病情上报医院医务管理部门审批或总值班备案后，立即启动特殊情况紧急抢救输血程序。
4.临床科室医师向患者及其家属告知启动特殊情况紧急抢救输血的必要性、方案及风险，医患双方共同签署《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》。
四、《推荐方案》医学文书要求1. 《特殊情况紧急抢救输血申请单》（以下简称《紧急抢救输血申请单》）：在常规《输血申请单》中增加启动“特殊情况紧急抢救输血”的原因项。
2.《特殊情况紧急抢救输血治疗知情同意书》（以下简称《紧急抢救输血治疗知情同意书》）：在常规《输血治疗知情同意书》中增加以下内容：（1）紧急抢救输血原因；（2）紧急抢救输血处理方案，特别是相容性输血；（3）输血治疗风险：相容性输血后可能发生溶血性输血反应，产生不规则抗体，无效输注，ＲhD阴性患者产生同种免疫反应后再输血问题，育龄期女性患者非同型输血后可能产生HDN的风险，例如RhD阴性育龄妇女输注RhD阳性红细胞后，可能出现流产、死胎、新生儿溶血病（女童患者成年后风险同上）等。
特殊情况紧急抢救输血处置预案
特殊情况紧急抢救输血处置预案一、背景和目的输血是医学治疗中常用的一种方法，用于补充患者体内缺乏的血液成分或改善其血液功能。
然而，输血过程可能存在风险，如血型不符、过敏反应等。
本预案旨在指导医院在特殊情况下进行紧急抢救输血的处置，确保患者的安全和输血的成功。
二、适用范围本预案适用于以下特殊情况下的紧急抢救输血处置：1. 患者突发大出血，危及生命，无法进行血型鉴定和交叉配血。
2. 患者需紧急输血，但ABO同型血液储备无法满足需求或不足。
3. 患者抗筛阳性，无法进行抗体鉴定，需要紧急输血。
三、处置流程1. 紧急抢救输血前的准备：（1）评估患者病情，确定需要紧急输血的必要性。
（2）尽量获取患者的血型信息，进行快速血型鉴定。
（3）检查患者是否有过敏史、输血史等，必要时进行过敏试验。
（4）准备必要的抢救设备和药物，如注射器、输血器、生理盐水、肾上腺素等。
2. 紧急抢救输血操作：（1）根据患者的血型信息，选择合适的血液制品。
（2）无法确定血型时，优先选择O型红细胞进行紧急抢救。
（3）在无法进行交叉配血的情况下，按照医院相关规定和程序，启动紧急抢救输血应急预案。
（4）在输血过程中，密切观察患者的病情变化，如出现过敏反应、溶血反应等症状，立即停止输血，并进行相应的处理。
3. 紧急抢救输血后的处理：（1）对患者进行密切观察，及时处理输血后的并发症。
（2）对输血反应进行记录和报告，及时上报院感科和血库。
（3）对患者的血型进行进一步鉴定，以确认血型信息。
（4）对患者的抗体情况进行进一步检查，以确定是否存在抗体。
四、注意事项1. 紧急抢救输血应由专业医护人员进行操作，确保操作的准确性和安全性。
2. 在紧急抢救输血过程中，应密切观察患者的病情变化，及时发现并处理可能出现的并发症。
3. 在紧急抢救输血前，应充分了解患者的病史和过敏史，避免选择不适宜的血液制品。
4. 在紧急抢救输血过程中，如出现溶血反应，应立即停止输血，并进行紧急处理，如给予肾上腺素、血浆置换等。
危重症患者输血管理
危重症患者输血管理
危重症患者的输血管理是一个复杂的过程，涉及多个方面。
首先，应明确输血的目的和适应症，即补充缺失的血细胞成分、纠正贫血、改善氧合及凝血机制、提高机体抵抗力等。
同时，也需要注意输血可能带来的风险，如感染、过敏、加重脏器功能负担等。
其次，应全面评估患者的具体情况，包括失血量、是否存在溶血、心肺脏器功能与组织供氧之间的关系、贫血的原因、机体对失血/贫血的耐受能力等。
这些信息有助于更准确地判断是否需要进行输血，以及选择合适的血液成分。
在输血过程中，还需要注意血液的保存和运输，确保血液质量。
此外，对于危重症患者，应遵循个体化治疗原则，制定综合的治疗方案。
这包括但不限于全面的凝血管理、避免医源性失血、遵守输血指南等措施。
最后，应密切监测患者的反应，及时发现并处理不良反应。
这需要医护人员具备丰富的经验和专业知识，以便在必要时采取适当的措施。
总之，危重症患者的输血管理需要综合考虑患者的具体情况、输血的目的和适应症、血液的保存和运输、治疗方案以及不良反应的监
测和处理等多个方面。
这是一个复杂而重要的任务，需要医护人员具备专业知识和经验，以确保患者的安全和治疗效果。
特殊情况下的输血治疗
特殊情况下的输血治疗在特殊情况下，输血治疗是一种常见的医疗手段。
输血治疗可以补充人体所需的血液成分，帮助患者恢复健康。
然而，有一些特殊情况下的输血治疗需要额外的注意和预防措施。
本文将详细探讨在特殊情况下的输血治疗相关的问题。
首先，针对输血治疗的特殊情况之一是妊娠期输血治疗。
在怀孕期间，一些妇女可能会出现贫血症状。
这时，输血治疗可以用于提高母体和胎儿的血液供应。
然而，在进行妊娠期输血治疗时，需要注意以下几点：1.确保输血合适：妊娠期输血治疗需要根据患者的具体情况来调整输血量和输血速度。
医生需要综合考虑患者的血红蛋白水平、体重、孕周、以及可能的胎儿反应等因素，确保输血治疗的合理性和安全性。
2.防止感染传播：在进行妊娠期输血治疗时，需要严格遵守无菌操作和感染预防措施，以防止患者感染血液传播性疾病。
医务人员应佩戴适当的防护服，确保血液制品的质量和安全性。
3.监测胎儿反应：在进行妊娠期输血治疗时，医生需要密切监测胎儿的心率和胎动等指标，以及母亲的血压和心率等指标。
如发现胎儿不适或者患者出现任何异常情况，应立即停止输血并采取相应的处理措施。
儿童输血治疗是另一个特殊的情况。
在儿童进行输血治疗时，需要特别注意以下几点：1.血型配对：儿童输血治疗需要进行血型鉴定和血型配对，以确保输血的血液和患者的血液相容。
错误的血型配对可能导致输血反应和其他严重的并发症。
2.输血速度：儿童的生理状况和器官功能可能较成人更为脆弱。
因此，在进行儿童输血治疗时，需要采用适当的输血速度，以避免输血过快或过慢导致的不良反应。
3.注意过敏反应：儿童可能对输血血液中的一些成分产生过敏反应。
医生需要注意观察儿童在输血过程中是否出现过敏症状，如发热、皮疹、呼吸困难等，并及时采取相应的处理措施。
另一个特殊情况下的输血治疗是老年人输血治疗。
随着年龄的增长，老年人的免疫功能和全身状况可能下降，需要在进行输血治疗时特别注意以下几点：1.避免过负荷：老年人往往器官功能衰退，容易承受不住大量输血。
危重病人的输血PPT课件
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红细胞生成不足
大部分危重病人表现为典型的 功能性铁缺乏症，血清铁(Fe) 、 总铁结合力(TIBC)以及Fe/ TIBC偏低， EPO缺失且网织红细胞对EPO反应 迟钝。已有证据表明危重病人的 贫血是一种骨髓增生低下性贫血， 类似于慢性病性贫血
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血小板输注指征
具有正常造血功能的病人，血小板 减少所导致的出血危险性比较低；
同等程度的血小板减少病人，伴有 血小板功能异常（如尿毒症）或凝 血异常者会有更高的出血风险；
对血小板生成减少而消耗增加的病 人（如发热、DIC）出血风险更大
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美国临床肿瘤协会建议限制性血 小板输注阈值为10×109/L； 有败血症、使用抗生素或并存止 血异常时，癌症治疗指南建议输 注阈值可提高到20×109/L
输注FFP有过敏反应、输血相关性 急性肺损伤（TRALI）和输血相关 性循环超负荷
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FFP的输注指征
用于FFP输注指征的国际标准化比值 （INR）一般为1.5～2,但最理想的阈 值还不明确
目Байду номын сангаас输注指南通常的指定剂量为 15ml/kg
对于大多数因凝血病而出血的危重
病人，FFP的推荐输注量无法纠正凝
血缺陷状态
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FFP输注的利弊
对于没有活动性出血的病人，FFP 不适用于纠正低血容量或逆转超治 疗量的华法林作用
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目前，血小板计数>50×109/L 被 认为能承受大多数手术，在大 多数研究中，血小板输注发生 在计数为<50×109/L
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新鲜冰冻血浆(FFP)的输注
一项回顾性调查显示
115名内科ICU病人，国际标准化比值
特殊情况下紧急输血预案
一、预案概述为确保在特殊情况下患者能够得到及时、安全的输血救治，提高医疗质量，保障患者生命安全，特制定本预案。
本预案适用于因疾病、手术、外伤等紧急情况导致失血过多，需进行紧急输血治疗的患者。
二、预案目标1. 确保紧急输血救治工作有序、高效地进行；2. 最大程度减少输血反应及并发症；3. 提高患者生存率和生活质量。
三、组织机构及职责1. 成立紧急输血救治领导小组，负责紧急输血救治工作的全面领导、协调和监督；2. 医务科负责紧急输血救治工作的组织实施和协调；3. 输血科负责血液供应、输血技术指导和输血反应监测；4. 各临床科室负责患者的病情评估、输血申请、输血治疗及病情观察；5. 护理部负责输血护理工作的组织实施和监督。
四、紧急输血救治流程1. 患者病情评估（1）临床科室对患者病情进行初步评估，判断是否需要紧急输血；（2）若需要紧急输血，立即通知输血科和医务科。
2. 输血申请（1）临床科室填写《紧急输血申请单》，注明患者基本信息、病情、输血指征等；（2）经治医师签字后，将申请单提交给输血科。
3. 血液供应（1）输血科接到申请后，立即与采供血机构联系，确保血液供应；（2）输血科根据患者血型、血量和病情，选择合适的血液品种。
4. 输血治疗（1）输血科将血液输送到临床科室；（2）临床科室遵医嘱进行输血治疗，密切观察患者病情变化；（3）输血过程中，护士应严格执行无菌操作，防止感染。
5. 输血反应监测（1）输血科和临床科室共同监测患者输血反应，如出现不良反应，立即停止输血，采取相应措施；（2）详细记录输血反应及处理过程。
6. 输血治疗结束（1）输血治疗结束后，临床科室填写《输血记录单》，详细记录患者输血情况；（2）输血科和临床科室共同评估输血治疗效果。
五、特殊情况下的紧急输血救治措施1. 病情危重、出血量大（1）立即进行输血治疗，根据患者病情调整输血速度和血量；（2）密切观察患者病情变化，必要时进行心肺复苏等抢救措施。
特殊情况紧急抢救输血推荐方案具体内容
特殊情况紧急抢救输血推荐方案具体内容一、ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案符合ABO疑难血型判定提示内容和紧急抢救输血指征的患者，应立即启动《推荐方案》程序。
1. 经主治医师或值班医师请示其上级医师同意后，填写《紧急抢救输血申请单》，报医院医务管理部门审批或总值班备案，并向输血科( 血库) 提出紧急抢救输血要求。
特别紧急时先电话申请，随后补交《紧急抢救输血申请单》。
2. 经医务管理部门审批或总值班备案后，医师填写《紧急抢救输血治疗知情同意书》，征得患者或其亲属同意后，医患双方在《紧急抢救输血治疗知情同意书》上签字，并保存在患者病历中。
患者不能表达本人意愿且无亲属时，报医院授权人签字同意后保存在患者病历中。
3. 血液输注首选O型红细胞，须进行主侧交叉配血; 血浆输注应选用AB型。
4. 抢救输血过程中由经治科室医护人员负责监控，一旦发现患者出现输血不良反应，应立即停止输血并予以紧急处置，病历中须详细记录。
必要时请输血科紧急会诊。
5. 输血完毕，经治科室医护人员应继续观察30分钟，详细填写输血病程记录和护理记录。
6. 在患者紧急抢救输血过程中，输血科( 血库) 应继续对患者ABO血型做进一步鉴定，尽快确定患者ABO血型。
7. 患者ABO疑难血型确认后，若需继续输血治疗，应重新抽取患者血标本做交叉配血试验，并遵循以下原则输血:(1)交叉配血试验阴性者，可输注与患者ABO同型红细胞;(2)交叉配血试验阳性者，应继续输注O型红细胞;(3)尽早输注与患者ABO/RhD血型同型血小板。
二、ABO同型血液储备无法满足需求时紧急抢救输血推荐方案输血科( 血库) 血液储备无法满足患者紧急抢救输血需要时，立即报告申请用血的临床科室医师，尽快启动特殊情况紧急抢救输血程序，具体可参照《ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案》中1～5项进行。
当输血科( 血库) 再次获得与患者ABO血型同型血液时，若患者仍需继续输血治疗，遵循原则可参照《ABO疑难血型患者紧急抢救输血推荐方案》中第7项进行。
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51、山气日夕佳，飞鸟相与还。 52、木欣欣以向荣，泉涓涓而始流。
53、富贵非吾愿，帝乡不可期。 54、雄发指危冠，猛气冲长缨。 55、土地平旷，屋舍俨然，有良田美 池桑竹 之属， 阡陌交 通，鸡 犬相闻 。
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联