轨迹交叉论事故模
事故模式理论详解
系统良好
客观的危险
图2-5 安德森模型
(3) 系统理论的作用（指导意义） 系统理论对改进事故调查、事故预防，对 有关事故的 基本研究均指明了方向。
① 对事故调查的指导：运行系统的正常情况和反 常情况 ② 对事故预防的指导：机械和操作者的可靠性 ③ 对基本研究的指导：改善和发展观察、记录系 统运行的方法和确定危险线索所用的方法
不安全、不 卫生行为
间接原因 本质原因转移论 ： 基本思想：不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。 即人受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故
则是一种能量的不正常或不期望的释放。
能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐 射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。
（2）安德森模型（操作过程—人的因素模式）—针对具体危险而言 安德森在瑟利模型的基础上增加了一组问题，所涉及内容 ① 危险线索的来源及可觉察性； ② 运行系统内的波动（机械运行过程中的不稳定性）； ③ 控制减少这些波动使之与人（操作者）的行为的波动相 一致。
企业：目标、策略
社会：市场、法律
工作过程 1.过程是可控制的吗？
第五讲 事故模式理论
1 事故模式理论：是人们对事故机理所作的逻辑 抽象或数学抽象，是描述事故成因、经过和后 果的理论，是研究人、物、环境、管理及事故 处理这些基本因素如何作用而形成事故、造成 损失的理论。
目前，世界上有代表性的事故模式理论有：因果连锁模型、 多米诺骨牌模型、综合模型、系统理论模型、轨迹交叉模 型、人为失误模型、生物节律模型、事故突变模型、能量 意外释放论、能量转移理论等。
在一定条件下，某种形式的能量能否造成伤害 及事故，主要取决于：
人所接触的能量的大小，接触的时间长短和频率， 力的集中程度，受伤的部位及屏障设置的早晚等。
典型的事故归因模型
典型的事故归因模型主要有以下几种：
1.事故因果连锁模型：该模型认为事故的发生不是一个孤立的事件，而是由于一系列原因引起的。
这些原因包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素等。
这些原因之间相互关联，形成一个连锁反应，最终导致事故的发生。
2.能量意外释放理论：该理论认为事故是由于能量的意外释放造成的。
这种释放可能是由于机械能、
电能、化学能、热能等形式的能量超过了人体的承受能力，导致人员伤亡或财产损失。
3.轨迹交叉理论：该理论认为事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态交叉引起的。
当人的不
安全行为与物的不安全状态同时发生时，就会发生事故。
4.多米诺骨牌理论：该理论认为事故是由于一系列相互关联的原因引起的，这些原因像多米诺骨牌
一样一个接一个地倒下，最终导致事故的发生。
这些原因包括人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不安全因素等。
这些模型可以帮助人们更好地理解事故的原因，并采取相应的措施来预防事故的发生。
轨迹交叉论事故模型
轨迹交叉论事故模型生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患，为了进一步确保安全作业，就必须分析和查清隐患，并加以消除，将事故消灭在发生之前，做到预防为主。
人的不安全动作和机械或物质危害是人―机“两方共系”（两个方面共存于一个系统）中能量逆流的两系列，其轨迹交叉点就会构成事故。
环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成伤亡后果。
参看图2-18、2-19在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检测、修理以及安全装置不完备，导致了人的不安全行动或物的不安全状态。
值得注意的是，人与物两因素又互为因果，如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动，而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。
例如，人接近转动机器部位进行作业，有被机器夹住的危险，这属于不安全行动；又如在冲压作业中，如果拆除安全装置（不安全行动），那么设备就要处于不安全状态，有压断手指的可能性。
构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但机械还是由人设计和操纵的，物质也是由人支配的。
当然，自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。
据美国50年代统计，在75，000件伤亡事故中天灾占2％，即98％是可以预防的。
在可防止的全部事故中，从人的系列分析，由于人的不安全动作造成的事故占88％，与不安全动作无关的只占12％；从物的系列分析，属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78％。
日本1969年制造业歇工八天以上的事故中，因人不安全行动产生的占96％：因机械物质不安全状态产生的占91％。
日本1977年时制造工业歇工四天以上的104，638件事故统计表明，从人的系列分析，属于不安全行动为98，910件占94.5％，不属于不安全行动的只占5.5％；从物的不安全状态分析，由于物的不安全状态而发生的事故为87，317件占83.5％，不属于不安全状态的占16.5％。
运用轨迹交叉论分析事故案例
轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客和机组人员，仅有39人生还.致害物：雨、雾。
起因物：恶劣的天气。
不安全状态：当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力；不安全状态：1)编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。
一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；3）釜山机场“净空条件”不友好，机场附近地形并非平原；4）当时釜山机场天气恶劣，不符合音767飞机反向着陆条件。
受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。
肇事人：管制员、机组人员。
不安全行为：1.管制员盲目指挥1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。
这是造成指挥错误的根本原因。
2）塔台指挥员严重失职。
按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。
但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。
3）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。
而且，失去对飞机目视监控后，塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥，如果能及时转为雷达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区，从而提醒机组采取果断措施。
4）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在飞机失事前的五十秒内，塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没有一次对机组提出明确的指令和警告，牵制和分散了机组的精力。
5）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到24岁。
事故致因理论
目标 组织 机能
安 技人 员管理 方面失误 行为 伤亡事故 责任 不安全行为 权限范围 损坏事故 规则 不安全状态 无 伤 害 事 指导 故 主动性 积极性 业务活动
对人 对物
北川彻三事故因果连锁理论
基本原因 学 校教育 的 原因 社会原因 历史原因
间接原因 技术原因 教育原因 身体原因 精神原因 管理原因
直接原因
不安全行为 不安全状态
事故
伤害
二、能量意外转移理论
生产中使用的能量，若由于某种原因失 去控制，发生异常或意外释放，则发生 事故。如果意外释放的能量转移到人， 且能量超过了人体的承受能力，则人体 受到伤害。
根据能量转移理论预防事故
用较安全的能量代替 危险大的能量 限制能量 防止能量积蓄 降低能量释放速度 开辟能量异常释放渠 道 设置屏障 从时间和空间上将人 与能量分离 设置警告
三、 瑟 利 模 型
四、轨迹交叉论
事故致因理论
一、事故因果连锁论 二、能量意外释放论 三、瑟利模型 四、轨迹交叉论
一、事故因果连锁理论
海因里希因果连锁理论： 海因里希因果连锁理论：伤亡事故的发生不 是一个孤立事件， 是一个孤立事件，而是一系列原因事件相继 发生的结果，即伤害与原因之间具有连锁关 发生的结果， 系。 连锁关系涉及的因素：遗传及社会环境、 连锁关系涉及的因素：遗传及社会环境、人 的缺点、人的不安全行为和物的不安全状态、 的缺点、人的不安全行为和物的不安全状态、 事故、伤害。 事故、伤害。 如果移去因果连锁中的任一块骨牌， 如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁 被打破， 被打破，事故过程被终止
轨迹交叉论及其案例
3.切实做好应急管理各项工作，提高重特大事故的应对与处置能力；
4.认真做好大型危险化学品储存基地和集中区的安全发展规划。
【二】、煤矿事故：孔庄煤矿掘进七队施工的水平探巷，巷道断面4.2平方米，巷道高度2.5米，全煤跟顶掘进，锚网喷支护，设计长度120米，事故发生时巷道已掘进77米。
人的因素运动轨迹：该矿矿长、副矿长违章指挥、违章带领工人作业，在未制定和采取任何安全技术措施的情况下，违章在井底车场内连续放明炮处理顶板
物的因素运动轨迹：井底车场内未敷设防尘供水管路，也没有采取有效的洒水灭尘措施
当人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹在一定的时间和空间接触，接触交叉,能量“逆流”于人体是,伤害事故就会发生。
当人的不安全行为与物的不安全状态相遇时将在此时空点发生机电死亡事故
防范措施
(一)深刻吸取事故教训，举一反三开展机电、运输设备的安全隐患的排查活动，发现问题要立即进行整改，严禁设备超负荷、带病运行和违章操作。
(二)进一步加大职工安全教育的力度，安全培训和班前教育要注重实效，要制定切实有效的制度和措施，提高职工的安全意识和自我保安能力，杜绝无证上岗现象。
事故单位对所加入原油脱硫剂的安全可靠性没有进行科学论证；
物事件链：
港区内原油等危险化学品大型储罐集中布置；
电力系统、应急和消防设施在事故发生时失效，储罐门无法及时关闭；
人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时空点发生油气着火爆炸事故。
措施建议：
1.定期检查电力系统、消防措施、安全阀门等的安全性与稳固性；
3、加强对矿长及特种作业人员培训教育，要限制文化素质低、安全意识差的人员从事矿长及特种作业。对已持证的矿长及特种作业人员要重新评价认定或核发证件，建立定期复训制度，不断提高这些从业人员的安全意识和安全操作技术。
事故致因理论之轨迹交叉理论 ppt课件
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Hale Waihona Puke 38ppt课件34
安全技术对策
三、预防事故的安全技术
1．控制能量
3．隔 离 2、危险最小化设计 4．闭锁、锁定和联锁
5．故障—安全设计
(1)故障—安全消极设计
(2)故障—安全积极设计
(3)故障—安全工作设计
6．故障最小化
7．告
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警
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安全技术对策
四、避免和减少事故损失的安全技术
1、隔 离:距离隔离;偏向装置;封闭
(7)夹具。
(10)断路。 (13)增加强度。
(8)非手动装置。(9)双手操作。
(16)加固。
(19)标志。
(17)变更。
ppt课件 (20) 换气。
(18)劳保用品。
(21)照明。
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安全技术对策
2．防止能量转移于人体的措施
(1) 限制能量。 (2) 用较安全的能源代替危险性 大的能源。 (3)防止能量积聚。(4)控制能量释放。 (5) 延缓能量释放。 (6) 开辟能量释放渠道。 (7) 在 能源上设置屏障。(8)在人、物与能源之间设置屏障。 (9) 在人与物之间设置屏障。 (10) 提高防护标准。 (11)改善工作条件和环境，防止损失扩大。 (12)修 复和恢复。
事故致因理论之轨迹交叉理论
轨迹交叉理论的提出 轨迹交叉论理论模型 轨迹交叉论理论的作用原理 在分析和预防事故中的应用
ppt课件
1
安
1. 2.
全
安全的定义：
不存在能够导致人员伤害和财产损失及其他损失的危险状态；亦即没有危险且尽善 尽美。 指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的状态。亦即免遭不可承受风险的伤害
轨迹交叉论事故模型间接原因
轨迹交叉论事故模型间接原因1. 引言大家好，今天咱们聊聊一个听起来有点复杂，但其实挺有意思的话题——轨迹交叉论。
这可不是个什么高深的学术名词，其实它跟我们的日常生活息息相关。
想想看，咱们每天开车、骑车、走路，总会遇到各种交通情况，有时就像是在演一出“你追我赶”的大戏。
可一不小心，这戏就变成了悲剧，真是让人心痛。
我们今天就来揭开轨迹交叉的神秘面纱，看看这些看似简单的交叉背后，隐藏着多少间接原因。
2. 轨迹交叉的基本概念2.1 交叉的定义首先，得给大家普及一下，什么是轨迹交叉。
简单来说，就是当两条或多条行进路线相遇时，可能会发生冲突。
就像你和朋友在街角不期而遇，结果你俩都想往同一个方向走，难免得停下来问“你先走还是我先走”。
可如果你们两个人不小心都加了速，嘿，那就麻烦了！同样，交通中的这种交叉，也可能导致事故的发生。
2.2 事故的间接原因再说到事故的间接原因，哦，真是一言难尽。
你可能会想，发生事故就是因为驾驶员失误嘛，其实不然。
这里面可有一肚子的故事。
比如，天气突然变坏、路况差，甚至是旁边那家新开的奶茶店吸引了司机的注意力，结果就酿成了“惨剧”。
所以呀，有时候，事故并不是一瞬间的错误，而是多个因素交织在一起的结果。
3. 具体案例分析3.1 案例一：雨天的诡异就拿雨天来说吧，大家都知道下雨天行车难，那可是“开车如履薄冰”啊！路滑、视线差，司机们就像是走在刀尖上。
你想，开车的那位大哥本来就有点心浮气躁，结果这时候又碰上了个路口交叉，急刹车的时候，车轮子打滑，哎哟，真是一场“车祸”的大戏。
可你知道吗？这场戏的背后，可能还有更深层的原因，比如气象预报不准确、交通标志模糊，甚至是一些老司机忽视了“雨天安全”这条老生常谈的原则。
3.2 案例二：手机的诱惑再看看那个手机的诱惑，咳咳，咱们可不能否认，现在有多少人边开车边玩手机。
就算是个小通知，司机一看，心里就像有只小鹿在乱撞，手一抖，方向盘就偏了。
没想到这一偏，就正好撞上了另一辆车。
轨迹交叉论事故模型间接原因
轨迹交叉论事故模型间接原因1. 引言大家好，今天咱们聊聊一个看起来有点复杂但其实很有趣的话题——轨迹交叉论在事故模型中的间接原因。
听起来是不是有点拗口？别担心，我会用最简单易懂的语言带大家一探究竟。
想象一下，我们生活中那些看似巧合的事故，背后往往隐藏着一些咱们平时没注意到的间接原因。
就像在电影里常常看到的那种巧合，虽然表面上看着意外，但其实有一大堆看不见的线在背后交织在一起。
2. 轨迹交叉论的基本概念2.1 什么是轨迹交叉论？首先，轨迹交叉论这东西听起来就像是一门高深的学问，其实简单来说，就是各种不同的“轨迹”在某个时刻交叉碰撞，从而引发事故。
别着急，举个简单的例子，比如说你在大街上走路，突然一辆车从巷子里拐出来，结果你们俩正好在路口撞上了。
这就是两个轨迹的交叉碰撞，而这场面往往不是单纯的偶然，它背后有着一连串的因果关系。
2.2 为什么要研究间接原因？研究这些间接原因，就像是在侦探小说里找线索。
表面上的事故原因往往只是冰山一角，真正的原因可能藏在看不见的地方。
比如说，车撞了人，我们都知道车速太快或者司机没注意了。
但实际上，可能因为前一天的雨水把路面弄滑了，或者交通信号灯出了问题，这些都是间接原因。
就像我们在玩拼图一样，找出每一块看似无关的拼图，最终才能拼出完整的画面。
3. 间接原因的具体表现3.1 交通设施的问题说到交通设施，真的是我们生活中的一个大问题。
想象一下，那些掉落的交通标志、没维护好的红绿灯，简直就是事故的“隐形推手”。
比如说，红绿灯如果出现故障，司机就可能因为没有明确的信号指示而出现判断错误，结果就发生了碰撞。
再说说那些“万年不换”的交通标志，可能早就该更换的标志已经模糊不清，这样的情况多了，也就是事故的隐形推手。
3.2 环境因素的影响再聊聊环境因素，这个东西就像是万事万物的“大自然”。
突然间的一场大雨，或者偶尔刮的那几阵风，都能让人们的行车和行走变得不那么顺利。
就像那种突然“冒出来”的大水坑，虽然看起来是个小问题，但它的影响却可能是巨大的。
基于轨迹交叉论的油田安全事故的分析
案例三：某油田中毒事故的分析
原因分析
该事故是由于安全防护措施不完善和应急处理不当导致的。企业未按规定配备安全防护设施，人员中 毒后应急处理不及时等原因是导致事故发生的关键因素。
预防措施
加强安全防护设施的配备和维护，提高应急处理能力，完善应急预案并加强演练，加强人员的安全教 育和培训。
案例四：某油田爆炸事故的分析
传统安全管理方法存在不足，需要更加科学、有 效的理论和方法来指导油田安全管理。
轨迹交叉论是一种广泛应用于安全管理领域的理 论，对油田安全事故的分析具有指导意义。
研究内容与方法
研究内容
对油田安全事故进行分类、分析，探究事故发生的规律和原因，提出相应的安全管理措施。
家访谈法等多种方法相结合，以轨迹交叉论为指导，对油田安全事故进行分析 。
预防措施
加强设备维护和检查，提高人员安全意识和操作技能，规范现场管理，建立健全 的安全管理体系。
案例二：某油田井喷事故的分析
原因分析
该事故是由于违规操作和监管不力导致的。技术人员未严格 按照操作规程进行施工，相关部门监管不到位，应急预案不 完善等原因是导致事故发生的关键因素。
预防措施
加强技术人员的培训和考核，提高操作技能和安全意识，强 化相关部门的安全监管职责，完善应急预案并加强演练。
加强舆论引导
针对公众的关切和疑虑，应加强舆 论引导，及时回应社会关切，消除 恐慌情绪。
开展事故调查，总结经验教训
成立事故调查组
油田事故发生后，应成立由相关 部门和专家组成的事故调查组，
对事故进行全面调查。
分析事故原因
调查组应深入分析事故的原因， 包括设备故障、人为操作失误、 管理漏洞等方面，为以后的安全
通过模拟演练等方式，增强员工应对突发情况的能力。
事故轨迹交叉论和事故致因理论
事故致因理论是指探索事故发生及预防规律，阐明事故发生机理，防止事故发生的理论。
事故致因理论是用来阐明事故的成因、始末过程和事故后果，以便对事故现象的发生、发展进行明确的分析。
事故致因理论的出现，已有80年历史，是从最早的单因素理论发展到不断增多的复杂因素的系统理论。
早在1919年格林伍德和1926年纽伯尔德，都曾认为事故在人群中并非随机地分布，某些人比其他人更易发生事故，因此，就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。
这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用，而且不能解释何以在同等危险暴露情况下，人们受伤害的概率并非都不相等。
1939年法默和凯姆伯斯又重复提出：一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关。
1951年阿布斯和克利克的研究指出，个别人的事故率具有明显的不稳定性，对具有事故倾向的个性类型的量度界限也难于测定。
广泛的批评使这一单一因素理论——具有事故倾向的素质论，被排出事故致因理论的地位。
1971年邵合赛克尔主张将事故倾向素质论仅供工种考选的参考。
他只着意于多发事故，而丝毫无意涉及人的个性。
淘汰“多发事故人”是受泰勒的科学管理理论的影响。
1936年，海因里希提出了应用多米诺骨牌原理研究人身受到伤害的五个顺序过程，即伤亡事故顺序五因素。
1953年，巴尔将上述骨牌原理发展为“事件链”理论，认为事故的前级诸致因因素是一系列事件的链锁，一环生一环，一环套一环。
链的末端是事件后果——事敌和损失。
1961年，美国的沃森提出了以逻辑分析中的演绎分析法和逻辑电路的逻辑门形式绘制事故模型。
由于火箭技术发展的需要，系统安全工程应运而生。
美国在1962年4月首次公开了“空军弹道导弹系统安全工程”的说明书。
1965年，kolodner在安全性定量化的论文中在沃森的基础上系统地介绍了故障树分析(FTA)；同年Recht也介绍了PTA和FM&E(故障类型和影响)。
基于轨迹交叉论的油田安全事故的研究
正确操作设备、合理使用防护用品。
03
排查治理安全隐患
全面排查治理油田现场的安全隐患，及时发现并整改事故苗头和隐患
，确保生产安全。
油田安全事故预防措施的实施与管理
加强应急预案演练
加强应急预案的制定和演练，确保预案的针对性和实用性，确 保应急救援工作的及时性和有效性。
定期开展安全检查
定期开展油田安全检查工作，及时发现并处理存在的安全隐患 ，确保生产过程的安全性。
2023
基于轨迹交叉论的油田安 全事故的研究
目录
• 引言 • 文献综述 • 基于轨迹交叉论的油田安全事故模型构建 • 油田安全事故案例分析 • 基于轨迹交叉论的油田安全事故预防措施研究 • 研究结论与展望
01
引言
研究背景与意义
油田安全生产的重要性
油田生产过程中存在各种安全隐患，安全事故频发，对人民生命财产安全和 生态环境造成严重威胁。
03
油田设备设施维护不 足
由于设备设施维护不足，存在安全隐 患，容易引发安全事故。
基于轨迹交叉论的油田安全事故预防体系构建
01
建立油田安全管理体系
建立完善的安全管理体系，明确各级管理人员职责，加强安全管理工
作的协调和监督。
02
强化安全培训
加强员工安全培训，提高员工的安全意识和技能水平，确保员工能够
研究创新点与特色
创新点
将轨迹交叉论应用于油田安全管理，提出针对性的预防和控制措施，为油田安全生产提供新的理论支持和实践 指导。
特色
注重理论与实践相结合，通过对实际案例的分析，将理论应用于实践，为油田安全生产提供更加科学和有效的 管理方法。
02
文献综述
油田安全事故概述
事故致因理论之轨迹交叉论
•
•
基于轨迹交叉轮的事故预防措施
• • • 控制物的不安全状态 防止人的不安全行为 防止人、物运动轨迹的时空交叉
•
轨迹交叉论的作用原理
• 轨迹交叉理论突出强调的是砍断物的事件链，提倡采用可靠性高、结构完整 性强的系统和设备，大力推广保险系统、防护系统和信号系统及高度自动化 和遥控装置。这样，即使人为失误，构成人的因素⑴→⑸系列，也会因安全 闭锁等可靠性高的安全系统的作用，控制住物的因素⑴→⑸系列的发展，可 完全避免伤亡事故的发生。
轨迹交叉理论的提出背景轨迹交叉理论主要观点是在事故发展进程中人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通则将在此时间此空间发生事故
事故致因理论之轨迹交叉论
事故致因理论之轨迹交叉论
• • • • 轨迹交叉理论的提出 轨迹交叉论理论模型 轨迹交叉论作用原理 轨迹交叉理论的应用
轨迹交叉论的作用原理
• 在生产过程中，人的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向顺序进行， 物的因素运动轨迹按其⑴→⑵→⑶→⑷→⑸的方向进行。人、物两轨迹相交 的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生。 值得注意的是，许多情况下人与物又互为因果。例如，有时物的不安全状态 诱发了人的不安全行为，而人的不安全行为又促进了物的不安全状态的发展 或导致新的不安全状态出现。因而，实际的事故并非简单地按照上述的人、 物两条轨迹进行，而是呈现非常复杂的因果关系。
• • • • • • 人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生： ⑴生理、先天身心缺陷； ⑵社会环境、企业管理上的缺陷； ⑶后天的心理缺陷； ⑷视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异； ⑸行为失误。
运用轨迹交叉论分析事故案例
轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客和机组人员，仅有39人生还.致害物：雨、雾。
起因物：恶劣的天气。
不安全状态：当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目视分辨地面地形和跑道视程的能力；不安全状态：1)编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。
一位曾经乘坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；3）釜山机场“净空条件”不友好，机场附近地形并非平原；4）当时釜山机场天气恶劣，不符合音767飞机反向着陆条件。
受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。
肇事人：管制员、机组人员。
不安全行为：1.管制员盲目指挥1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。
这是造成指挥错误的根本原因。
2）塔台指挥员严重失职。
按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。
但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。
3）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。
而且，失去对飞机目视监控后，塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥，如果能及时转为雷达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区，从而提醒机组采取果断措施。
4）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在飞机失事前的五十秒内，塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没有一次对机组提出明确的指令和警告，牵制和分散了机组的精力。
5）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到24岁。
轨迹交叉论
轨迹交叉论轨迹交叉论认为，在一个系统中，人的不安全行为和物的不安全状态的形成过程中，一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉，就会造成事故。
按照轨迹交叉论，描绘的事故模型如图1所示。
??图1 轨迹交叉论人的不安全行为或物的不安全状态是引起工业伤害事故的直接原因。
关于人的不安全行为和物的不安全状态在事故致因中地位的认识，是事故致因理论中的一个重要问题。
?海因里希作过研究，事故的主要原因或者是由于人的不安全行为，或者是由于物的不安全状态，没有一起事故是由于人的不安全行为及物的不安全状态共同引起的。
（见图2）于是，他得出的结论是，几乎所有的工业伤害事故都是由于人的不安全行为造成的。
图2 事故的直接原因后来，海因里希的这种观点受到了许多研究者的批判。
根据日本的统计资料。
1969年机械制造业的休工10天以上的伤害事故中，96%的事故与人的不安全行为有关，91%的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占5.5%，与物的不安全状态无关的只占16.5%。
这些统计数字表明，大多数工业伤害事故的发生，既由于人的不安全行为，也由于物的不安全状态?随着事故致因理论的逐步深入，越来越多的人认识到，一起工业事故之所以能够发生，除了人的不安全行为之外，一定存在着某种不安全条件。
斯奇巴（Skiba）指出，生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响，并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些。
他认为，只有当两种因素同时出现时，才能发生事故。
实践证明，消除生产作业中物的不安全状态，可以大幅度地减少伤害事故的发生。
例如，美国铁路车辆安装自动连接器之前，每年都有数百名铁路工人死于车辆连结作业事故中。
铁路部门的负责人把事故的责任归因于工人的错误或不注意。
后来，根据政府法令的要求，把所有铁路车辆都装上了自动连接器，结果车辆连接作业中的死亡事故大大地减少了。
?根据轨迹交叉论的观点，消除人的不安全行为可以避免事故。
事故致因理论之轨迹交叉理论(whl)
可燃气体爆炸事故：可燃气体浓度，氧 含量和火源 交通事故：人，车和路
一、事故法则
• 防止灾害的关键，不在于防止伤害，而是 要从根本上防止事故。
3E原则
• Engineering—工程技术：运用工程技术手段消除 不安全因素，实现生产工艺、机械设备等生产条 件的安全。 Education—教育：利用各种形式的教育和训练， 使职工树立“安全第一”的思想，掌握安全生产 所必须知识和技术。 Enforcement—强制：借助于规章制度、法规等必 要的行政、乃至法律的手段约束人们的行为。
无危则安，无缺则全
危 险
• 危害：系统中存在着可能导致人身伤害、 疾病、财产损失及其他损失的根源或状态。
• 危险：系统中存在着导致不期望后果的可 能性超过了人们的可接受程度。 • 风险：发生事故的可能性与其后果的严重 性的结合。
风险=概率*严重程度
安全与危险
• 安全的相对性
安全是相对危险而产生，相对危险而发展
5、事故的再现性：如果没有真正地了解事故发 生的原因，并采取有效措施去消除这些原因，就会 再次出现类似的事故，即事故具有再现性的现象， 但完全相同的事故是不会再次出现。
6、事故的预测性：事故是可以预测的。根据对过 去事故所积累的经验和知识，以及对事故规律的认 识，并使用科学的方法和手段，可以对未来可能发 生的事故进行预测。
事故致因理论之轨迹交叉理论
• • • • 轨迹交叉理论的提出 轨迹交叉论理论模型 轨迹交叉论理论的作用原理 在分析和预防事故中的应用
安
安全的定义：
全
1. 不存在能够导致人员伤害和财产损失及其他损 失的危险状态；亦即没有危险且尽善尽美。 2. 指客观事物的危险程度能够为人们普遍接受的 状态。亦即免遭不可承受风险的伤害 3. 系统安全认为世界上没有绝对安全的事物，任 何事物中都包含有不安全的因素，具有一定的 危险性。安全是相对的
安全系统工程课件：轨迹交叉论
• 轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有 同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，来预 防事故的发生。同时，该理论对于调查事故发生的原因，也是一种较好的工具。
二、轨迹交叉论事故模型
社会因素 基础原因
社会卫生管 理的缺陷
间接原因 本质原因
不安全、不 卫生状态 物的原因
不安全、不 卫生行为 人的原因
物（包括第三者）
事故现象
接触
伤害
人
三、人物二者关系
轨迹交叉理论反映了绝大多数事故的情况。 在实际生产过程中，只有少量的事故仅仅由人的不安全行为或物的不安全状态引起， 绝大多数的事故是与二者同时相关的。
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《安全系统工程》
轨迹交叉论
《安全系统工程》
一、基本思想
轨迹交叉论的基本思想
伤害事故是许多相互联系的事件顺序发展的结果。这些事件概括 起来不外乎人和物（包括环境）两大发展系列。 当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹）， 在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量转移于人体时，伤害 事故就会发生。而人的不安全行为和物的不安全状态之所以产生和 发展，又是受多种因素作用的结果。
应用事故轨迹交叉理论积极预防建筑生产安全事故
应用事故轨迹交叉理论积极预防建筑生产安全事故摘要：事故致因轨迹交叉理论认为生产安全事故之所以能够发生，除了人的不安全行为外，一定存在着某种不安全条件（即物的不安全状态）。
本文应用事故致因轨迹交叉理论，提出预防建筑生产安全事故 “三控制三切断” 的对策和措施，预防和减少建筑生产安全事故的发生，促进经济发展。
关键词：轨迹交叉论 建筑安全 管理 对策建筑生产安全事故发生的原因按事故致因轨迹交叉理论，归纳起来可分为两大类：一是人的不安全行为，二是物的不安全状态。
建筑施工现场是由人和物在动态状况下进行生产作业的，人的不安全行为、物的不安全状态随时可能产生和出现，若两种不安全行为的运动轨迹交叉，极易发生建筑施工现场常见的“五大伤害”，导致建筑生产安全事故居高不下，屡禁不止，对当前经济建设和构建和谐社会造成极大危害。
为此，各级政府监督部门、各建筑企业、各项目部，科学地运用建筑安全事故致因轨迹交叉理论，积极预防和控制建筑施工现场人的不安全行为、物的不安全状态及其运动轨迹的时空交叉，定能有效地防止和减少建筑生产安全事故的发生，切实保障人民群众生命和财产安全。
一、事故轨迹交叉理论基本观点和事故模型事故轨迹交叉理论基本观点是在一个系统中（如建筑施工现场），人的不安全行为和物的不安全状态形成过程中，一旦发生时间和空间的运动轨迹交叉，就会引发生产安全事故。
即事故是由于人的不安全行为（或失误）和物的不安全状态（或故障）两大因素作用的结果。
建筑施工现场由于管理制度不健全、责任不落实，违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等不良行为以及施工机械设备、各类施工机工具、周边环境存在重大隐患，当人、物不安全因素运动轨迹发生时空交叉，必然会发生建筑生产安全事故。
国家住房和城乡建设部在通报2010年第一季度全国建筑生产安全事故中，施工现场发生的高处坠落、触电、物体打击、机械和起重伤害、坍塌等“五大伤害”占到事故总起数的91.36%。
通过事故原因分析，基本都是施工现场的人、物两大不安全因素的运动轨迹交叉引发的。
中石化事故轨迹交叉论
事故轨迹交叉论是强调人的不安全行为和物的不安全状态相互作用的事故致因理论。
该理论强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
可以通过避免人与物两种因素的运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
基本思想轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为：基本原因→间接原因→直接原因→事故→伤害。
从事故发展运动的角度，这样的过程被形容为事故致因因素导致事故的运动轨迹，具体包括人的因素运动轨迹和物的因素运动轨迹。
在事故发展过程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时空，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时空或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇时，将在此时空点发生事故。
如图所示：★人的因素运动轨迹人的不安全行为基于生理、心理、环境、行为几个方面而产生：①生理、先天身心缺陷；②社会环境、企业管理上的缺陷；③后天的心理缺陷；④视、听、嗅、味、触等感官能量分配上的差异；⑤行为失误。
★物的因素运动轨迹在物的因素运动轨迹中，在生产过程各阶段都可能产生不安全状态：①设计上的缺陷，如用材不当，强度计算错误、结构完整性差等；②制造、工艺流程上的缺陷；③维修保养上的缺陷，降低了可靠性；④使用上的缺陷；⑤作业场所环境上的缺陷。
在生产过程中，人的因素运动轨迹按其①→②→③→④→⑤的方向顺序进行，物的因素运动轨迹也按其①→②→③→④→⑤的方向进行。
人、物两轨迹相交的时间与地点，就是发生伤亡事故“时空”，也就导致了事故的发生。
理论启示★轨迹交叉理论强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时空出现，来预防事故的发生。
★若是排除了机械设备或处理危险物质过程中的隐患，消除了人为失误，则事故系列的连锁中断，两系列运动轨迹不能相交，危险就不会出现，即可达到安全生产。
★安全装置，特别是失效安全系统的作用就是“砍断”物的连锁系列。
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轨迹交叉论事故模型
生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患，为确保安全作业，就必须分析和查清隐患，并加以消除，将事故消灭在发生之前，做到预防为主。
人的不安全动作和机械或物质危害是人―机“两方共系”（两个方面共存于一个系统）中能量逆流的两系列，其轨迹交叉点就会构成事故。
环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成伤亡后果。
参看图2-18、2-19
在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行动或物的不安全状态。
值得注意的是，人与物两因素又互为因果，如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动，而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。
例如，人接近转动机器部位进行作业，有被机器夹住的危险，这属于不安全行动；又如在冲压作业中，如果拆除安全装置（不安全行动），那么设备就要处于不安全状态，有压断手指的可能性。
构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但机械还是由人设计和操纵的，物质也是由人支配的。
当然，自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。
据美国50年代统计，在75，000件伤亡事故中天灾占2％，即98％是可以预防的。
在可防止的全部事故中，从人的系列分析，由于人的不安全动作造成的事故占88％，与不安全动作无关的只占12％；从物的系列分析，属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78％。
日本1969年制造业歇工八天以上的事故中，因人不安全行动产生的占96％：因机械物质不安全状态产生的占91％。
日本1977年时制造工
业歇工四天以上的104，638件事故统计表明，从人的系列分析，属于不安全行动为98，910件占94.5％，不属于不安全行动的只占5.5％；从物的不安全状态分析，由于物的不安全状态而发生的事故为87，317件占83.5％，不属于不安全状态的占16.5％。
在人的连锁系列中，不安全行动是基于生理、心理、动作几个方面而产生的，后者又取决于遗传、社会环境。
其系列展开如下：
（a）生理遗传、社会环境与企业管理上的缺陷；
（b）后天的心理缺陷：这是由（a）培育的结果，在“五感”（视、听、嗅、味、触）能量分配上有所差异，从而促成了人的过失：
（c）因（a）→（b）而形成的有意图的行动。
人有行动的自由性，生产劳动易受环境条件所造成的心理上的影响，因而易于发生误动作。
人同机器相比，因易于自由行动，故其可靠性差。
但是，正因为人有行动自由性，才能使人具有积极研究安全生产手段的特有功能。