膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断

膝关节疼痛的评估1、病史2、体检3、影像学检查4、实验室检查

病史

疼痛的特点

–发作：快、慢、隐匿性

–部位：前、后、内侧、外侧、不定位

–持续时间：持续痛、间歇痛

–严重性（程度）

–性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素

–急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动

机械性症状

–交锁：半月板破裂、游离体

–爆裂声：韧带损伤

–弹响声：半月板破裂

–打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）

肿胀、积液

–急性（2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折（血肿）–慢性（24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤

–活动后反复发生：半月板损伤

损伤机制

–是否直接暴力？

–足是否着地？

–是否减速或急停或急转或快速侧移？

–是否跳起再着地？

–是否有扭转力？

–是否有过伸力量？

既往史

–既往损伤史或手术史

–过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗

–其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病

体检

* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照

* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变

* 肌肉萎缩（特别是股内侧肌）

* 压痛

–部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足–程度

–是否随关节活动改变

* 活动度：过伸－0°－屈曲

* 髌股关节检查

–髌上囊：积液

–髌股关节轨迹

–摩擦音（感）、弹响

–股四头肌抗阻力试验

–髌股关节挤压试验

–Q角：>15°是髌骨半脱位的易感因素

–髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感

–髌骨关节面压痛

* 交叉韧带

–前交叉韧带：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验

–后交叉韧带：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征（posterior sag sign） 侧副韧带

内侧副韧带外翻应力试验0°位屈曲30°位

外侧副韧带内翻应力试验0°位屈曲30°位

* 半月板

–关节线压痛

– McMurray test：弹响

影像学检查

X线摄片

a、常规三个位置1、正位（前后位）2、侧位3、髌股关节轴心位

b、髁间窝位或隧道位屈膝40°～50°后前位股骨髁骨软骨炎

c、站立（负重）位–骨关节炎

* CT

* MRI

MRI MRI MRI

实验室检查

* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）

* 风湿病（相关检查）

鉴别诊断

* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素

髌骨半脱位Patellar Subluxation

* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女

* 发作性的膝关节打软

* Q角增大（>15°）

* 髌骨恐惧试验（Patellar apprehension sign)阳性* 轻度积液

* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱位伴骨软骨骨折和出血

胫骨结节骨骺炎Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion

* 多见于十几岁的男孩（特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节

* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情

* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛

* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛

* 没有关节积液

* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变（须与撕脱骨折鉴别）

* 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样

* 但病变和压痛部位在髌骨下极

* X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。

* 偶尔，此症也可发生于髌骨上极

髌腱炎Patellar Tendonitis or Jumper’s Knee

* 多见于骨骼成熟后，髌骨下极腱－骨交界部

* 比较模糊的膝前痛

* 下楼或跑步等活动后疼痛加重

* 髌骨下极髌韧带压痛，但直腿抬高试验时压痛常常消失，说明病变部位位于髌韧带的深层，直腿抬高时髌韧带的浅层纤维紧张，保护了深层纤维

* 抗阻力伸膝活动时疼痛

* 没有关节积液

* X线摄片阴性

分裂（二分）髌骨Bipartite Patella

* 常见于儿童，多双侧性

* 一般认为是正常骨化的变异，可在十几岁时融合

* 症状：

–运动时疼痛或运动后疼痛

–膝关节屈曲时疼痛、下跪时疼痛

–上下楼梯时疼痛

–行走时疼痛

–受冷时疼痛

–无症状

* 体征：

–分裂部扣击痛：可诱发有症状的分裂髌骨的疼痛，无症状者阴性

–分裂骨片局部骨性隆起

–股四头肌萎缩

–髌骨摩擦音

–大多无关节积液、跛行和关节活动度受限