循证医学复习资料

循证医学的产生1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式2医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理3临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能循证医学区别于传统医疗实践1系统收集的证据优于非系统的临床观察2以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验3解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度4医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策循证医学:慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法。

循证医学是最佳研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。

循证医学的基本原则1证据必需分级以指导临床决策2仅有证据不足以作出临床决策循证医学的特点1“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据2临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势循证医学实践的基本步骤和方法1提出问题2获取证据3评价证据4应用证据5评价循证医学实践过程二次研究证据1系统评价/Meta分析2临床实践指南3临床决策分析4临床证据手册5卫生技术评估6实践参数影响证据质量的因素1可能降低证据指南的因素①研究的局限性②研究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏倚2可能增加证据质量的因素①效应值很大②可能的混杂因素会降低疗效③剂量-效应关系4S模型：即原始研究、系统评价、证据摘要、证据整合系统选择循证医学数据库的标准1临床医生选择标准①循证方法的严谨性②内容覆盖面③易用性④可及性2图书馆选择标准证据检索的步骤1明确临床问题及问题类型2选择合适的数据库3根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词4判断结果是否达到目的5证据应用和管理系统评价中的统计描述指标：计数资料主要有：相对危险度RR 比值比OR率差RD 计量资料：除均数和标准差外，还有均数差MD和标准化均数差SMD基本指标1 ERR、CER及置信区间2率差及置信区间3 RR及置信区间4 OR及置信区间Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法Meta分析的基本内容1合并统计量的选择2异质性检验与两种模型3合并统计量的检验4漏斗图5敏感性分析与亚组分析6 RevMan软件简介如何高效率阅读医学文献1明确阅读文献的目的2熟悉文献的基本结构3选择性的阅读文献4可保留对文献的最后裁决权临床研究证据的步骤1初筛临床研究证据的真实性和相关性2确定研究证据的类型3根据研究类型评价医学文献评价医学文献的一般原则1文献内部真实性2文献的临床重要性3文献的外部真实性患者参与决策的模式1家长模式2消费者模式3解释模式4共享模式病因或致病因素是指外界客观存在的生物、物理、化学和社会的有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生危险因素指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚无充分依据能阐明其名曲的致病效应诊断试验概念：是用于诊断疾病的试验和方法，包括①从病史、体格检查获得的临床资料②实验室检查③影像诊断技术④各种诊断指标治疗性研究概念：治疗疾病和预防疾病的发生是临床医学的基本目标。

考察防治性措施疗效和安全性的研究称为治疗性研究。

治疗性研究是临床研究中最活跃的领域，也是问题较多的领域随机对照试验RCT（属治疗性研究方案）是国际公认的治疗研究性研究的最佳设计方案。

因为RCT有明确的纳入和排除标准；有测试客观效应的指标和方法；有具体的执行条件和考核标准，允许研究者主动控制各类偏倚对研究结果的干扰。

RCT是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到实验组或对照组，分别接受相应的试验和对照措施，在一致条件或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观效应指标测量试验结果。

RCT最重要的特点是随机分配选择研究设计方案需要遵循两条基本原则1设计方案的科学性2设计方案的可行性影响治疗性研究结果真实性的因素和对策1机遇和偏倚2样本大小3依从性4向均数回归现象5沾染和干扰6霍桑效应影响预后的常见因素1疾病本身特征2患者的机体状况3干预措施的有效性4医疗条件5患者的依从性6社会及家庭因素常用的预后指标1治愈率2病死率3缓解率4复发率5致残率生存分析是将研究对象的随访结果和随访时间两个因素结合在一起的一种统计分析方法，能充分利用所获信息，更准确评价和比较随访资料，是疾病预后的主要评定方法生存时间狭义指患某种疾病的患者从发病到死亡所经历的时间跨度，广义指从某种起始事件到终点事件所经历的时间跨度截尾值指在随访过程中，由于某种原因未能观察到患者的明确结局（即终点事件），不知道该患者的确切生存时间，所获的生存时间信息不完全预后研究设计1纵向研究2病例对照研究3队列研究4随机对照试验临床实践指南的评价1结构形式上的评价①指南制定小组的人员组成②制定指南的方法学是否严谨③指南在正式发布前是否咨询和征求专家意见④指南发布形式是否语言简单、易懂，使用方便，可操作性强⑤指南应用前后的效果评价，是否真正改变了临床实践，从而降低了患者的不良后果，改善了疾病的预后2内容上的评价评价的主要是指南的真实性、可靠性、适用性临床指南的应用原则：考虑1相似性2可行性3画着或其家属的价值观和意愿4临床决策分析循证医学实践的基础。

素质良好的临床医生；最佳的研究证据；临床流行病学的基本方法和知识；患者的参与及合作；必要的医疗环境和条件。

原始研究证据：随机对照试验、交叉试验、队列研究、前后对照研究、病例对照研究、非传统病例对照研究、横断面调查设计、非随机同期对照试验及叙述性研究等二次研究证据包括：系统评价、临床决策分析、临床证据手册、卫生技术评估、临床实践指南。

5.写出2～3个常见的证据库，护理相关的证据库。

举例说明采取PICO策略提出检索思路。

“P”：为patient（病人）或population（群体）的缩写，表示他（她）或他们患的什么病、存在什么临床或防治需要解决的问题。

“I”：为intervention（干预措施）的缩写，表示根据病人存在的临床问题，我们拟探求使用的干预措施是什么？“C”：为comparison（比较）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的对照比较措施是什么？如随机、双盲、安慰剂或其他传统有效药物的对照比较等。

“O”：为outcome（结果）的缩写，表示拟探求使用的干预措施的最终结局是什么？如果事件发生率、相对/绝对危险降低率、挽救每一个病例需治的病例数（NNT）等。

例：神经内科医师拟探求缺血性脑卒中患者采用静脉溶栓疗法是否比常规非溶栓疗法的治疗效果要好这一问题？按照PICO策略将这一临床问题解析如下：P：为缺血性脑卒中患者而非出血性脑卒中患者；I：探求的干预措施是静脉溶栓疗法治疗效果及其程度；C：对照组为非溶栓疗法，如常规疗法，安慰剂对照等。

O：溶栓治疗的结局是什么，疗效是否优于非溶栓疗法，以及不良反应如何？列出具体的致死与非致死的事件发生率。

如：试验组中某事件的发生率（experimental event rate，EER）和对照组中某事件的发生率（control event rate，CER）。

系统评价：针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程依照一定的标准化方法，是循证决策的良好依据请翻译下列常见偏倚的种类：发表偏倚（publication bias）；具有统计学显著性意义的研究结果较无显著性意义和无效的结果被报告和发表的可能性更大。

定位偏倚（location biases）；在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志，被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。

引用偏倚（citation bias ）；多次发表偏倚（multiplepublication bias ）；有偏倚的入选标准（biased inclusion criteria ）。

系统评价与叙述性文献综述的区别如何评价病因性研究的重要性( Importance ) ，计算并解释下列RR 值OR 值ARI 值NNH 值。

表一 某队列研究发病 未发病 暴露组50 50 非暴露组 25 75计算RR 值并解释其意义表二 某病例对照研究病例组 非病例组暴露因素 50 50未暴露因素 25 75计算OR 值并解释其意义表三 某治疗不良反应不良反应病人 非不良反应病人治疗组 5 95对照组 3 97计算ARI 和NNH 值并解释其意RR=%25%50=2 OR=25507550⨯⨯=3 ARI=5%-3%=2%NNH=1÷2%=50卫生技术评估的内容包括：安全性 、有效性 、经济学特性 、社会适应性 。

最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法 。

病因与危险因素研究的主要方法有系统评价 ，随机对照实验 ，队列研究 ，病例对照研究 。

循证医学中诊断性试验常用的指标： 敏感度 、 特异度 、 患病率 、 阴性预测值和阳性预测值 。

诊断性试验评价的相关指标（1）、敏感度（SEN）-真阳性率敏感度(SEN)% = a/(a+c)×100理想的敏感度为100%，敏感度越高的诊断性试验，漏诊率越低。

(2)、特异度（SPE）-真阴性率特异度(SPE)% = d/(b+d)×100理想的特异度为100%，特异度越高的诊断性试验，误诊率越低。

敏感度和特异度是诊断性试验方法优劣的基础指标。

（3）、阳性预测值（+PV）阳性预测值(+PV)% = a/(a+b)×100是指诊断性试验为阳性时，被检者患病概率理想+PV为100%，指所有阳性结果中真阳性的百分比。

（4）、阴性预测值（-PV）阴性预测值(-PV)% = = d/(c+d)×100理想的-PV 100%,指所有阴性结果中真阴性的百分比。

（5）、诊断效率诊断效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100（6）、似然比阳性似然比(LR+) =敏感度/(1-特异度) = a/(a+c)/b/(b+d)真阳性率与假阳性率的比值即为阳性似然比。

若该比值＞1，即随比值增大，患病的概率也增大；若该比值＜1，患病的概率较小。

阴性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特异度= c/(a+c)/(b+d)似然比性质稳定，不受流行率高低的影响，似然比可用来直接（比较）判断一个诊断性试验的好坏。

似然比的优点:（1）综和性；（2）诊断概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）计算验前概率,及验后概率。

（7）、诊断指数=敏感度+特异度1、在临床循证医学实践中提出临床需要解决的问题是其第一步，请简述临床问题的来源？答：1，病史和体格检查：怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现2，病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）3，临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4，鉴别诊断:当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、严重的并对治疗有反映的原因。