卫生部《病历书写基本规范》培训

（10）增加了“手术安全核实记录”。由 手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同 核对病人身份、手术部位、手术方式、麻 醉手术风险核对，应有核对确认并签字；
（11）增加了“麻醉术后访视记录”，可另 立单页，也可在病程中记录。内容包括病人 一般项目、一般情况、麻醉恢复情况、清醒 时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如
※ 2个小结： 阶段小结、术前小结
※ 4个麻醉： 麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、 麻醉知情同意书、麻醉记录单
※ 5个手术： 术前小结、手术患者现场检查表、术后病 程记录、手术知情同意书、手术记录单
卫生部《病历书写基本规范》培训
一、卫生部规范病历书写
根据当前医疗机构管理和医疗质量管理面
临的新特点、新形势（医改，医院等级评审，侵
权责任法7月1日实施，医院发展抓基本医疗、 基本服务、基本设备，抓内涵，抓医疗质量、医
疗安全） ，卫生部对2002年版《病历书写基本
规范（试行）》即2003年版《广东省病历书写 规范》（蓝皮书）进行了修改和完善。
（14）“疑难病例讨论记录” “死亡病例 讨论记录” 增加了“主持人小结意见”；
（15）增加了“有创诊疗操作记录”：（试行） 只有“特殊检查、治疗同意书”的条文。《规 范》第二十二条之（九）有创诊疗操作记录， 指各种诊断治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿 刺等）记录，应当在操作完成后即刻书写，内 容包括…。向患者说明，操作医师签名（实际 上应有创诊疗操作同意书）。
病程记录内容可归纳成基本文书和外科文书二大 类。基本文书19个，其中9个记录（日常病程记 录、上级医师查房记录、转科（转入、转出）记 录、交接班记录、会诊记录、操作记录、抢救记 录、出院记录和死亡记录）；3个讨论（疑难病例 讨论、术前讨论和死亡病例讨论）；2个首次（首 次病程记录、术后首次病程记录）；2个连续（新 入院连续三天记录、术后连续三天记录）；2个小 结（术前小结、阶段小结）。外科文书可归纳为 手术文书5个（术前小结、术后记录、手术患者现 场查对表、手术知情同意书和手术记录）和麻醉 文书4个（麻醉术前访视评估单、麻醉术后访视单、 麻醉知情同意书和麻醉记录）共9个。
有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填
写日期；
（12）增加了“输血治疗知情同意书”， 强调了输血病人应核对血型、用血量。知 情同意书可由患者或近亲属或法定代理人 或被授权人签署。
（13）会诊记录的时间性。会诊在会诊申请
发出后48小时内完成。急会诊在申请发出后 10分钟到场。会诊记录增加了“记录会诊意 见执行情况”；
五、其他内容基本无变化
※9个记录： 病程记录、上级医师查房记录、转科记录、交接 班记录、会诊记录、操作记录、抢救记录、出院 记录、死亡记录
※ 2个首次： 首次病程记录、术后首次病程记录
※ 2个连续： 新入院连续三天记录、术后连续三天记录 ※ 3个讨论： 疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例 讨论记录
（8）明确了首次病程记录书写资职是经治 医师或值班医师。日常病程记录书写资职是 经治医师，也可以是实习医务人员、试用期 医务人员。但后者应有经治医师签名；
（9）首次病程记录更加具体：（试行）首次病
程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴
别诊断、诊疗计划等。有一个示范举例（诊断支 气管扩张症，鉴别诊断肺结核）。《规范》更加 详细地一条条列出 ①病例特点的内容和要求 ②诊断依据及鉴别诊断的内容和要求 ③诊疗计划的内容和要求。
为了掩盖医疗行为错误而进行病历 修改就是篡改伪造。如误诊漏诊、误治
漏治、伪造血压、伪造用药剂量，某主
任出差在外，却写了某主任查房记录等。
《规范》第一章第三条：病历记录应 当客观、真实、准确、及时、完整和规范。
广东省卫生厅《广东省病历书写规范》编
写的前言：病历书写规范是医务人员在医 疗活动中必须遵循的医疗文书规范。
四、《规范》与（试行）的不同点
1、丰富和强调门急诊病历记录（第二章）
（试行）第二章 门急诊病历与《规范》的第二 章门急诊病历书写内容及要求基本一致。
增加内容： ①明确门急诊病历首页项目为9项（姓名、
性别、出生年月、民族、婚姻、职业、单
位、住址、药物过敏），门诊手册封面内 容为5项（姓名、性别、年龄、住径。
写好病历是医师一辈子功夫。病历有规范，书写 无止境，病案室的病案凝聚了全院员工共同心血， 是无价之宝。
2、病历是医疗保险理赔、医疗纠纷侵权
的证据。据统计，医院败诉医疗纠纷案件中， 30%源于病历缺陷。 2010今年7月1日《侵权责任法》实施，其 第58条规定，患者有损害纠纷的，有下列情形
（5）入院记录的诊断，增加了“对待查病例， 应列出可能性较大的诊断”； （6）入院记录有四种格式：入院记录，再次 或多次入院记录，24小时内入出院记录和24 小时内入院死亡记录。后二者用表格式（没 有变化）。
（7）病程记录是入院记录后的连续性记录。记 录内容要求三个一致（病情变化、辅助检查结 果及临床分析，医嘱更改理由），二方面记录 （医方的查房、会诊、讨论意见，患方的知情 告知事项）。
（2）入院记录的既往史，增加了“输血史”， “食物过敏史”； （3）病史中“二大史”（现病史、既往史） “四小史”个人史、婚育史、月经史、家族 史也有增减。个人史中删除了“特别嗜好， 如食鱼生史”，增加了药物嗜好，增加了有 无冶游史。个人婚姻史改成个人史、婚育月 经史和家族史；
（4）体格检查部分。（试行）按系统非常 详细，甚至有心浊音界，肝脾标志等内容。 这其实不是临床入院记录的格式，而是实习 生书写大病历（入院病历）的内容格式，而 后附入院记录的病例（1左下肺支气管扩张 并感染及咯血，2阻塞性肺气肿）才是经典 的入院记录格式《规范》用文字表达了入院 记录的体格检查内容。
过敏史）；
②急诊留观记录，要注明患者去向。其
他门急诊的初诊病历，复诊病历书写内 容及急诊留观记录内容不变。强调了急 诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
2、《规范》第三章 住院病历书写内容及
要求与（试行）第三章基本一致。
增加内容如下：
（1）现病史更加具体：（试行）现病史主要内 容包括： ①起病诱因 ②发病情况 ③主要症状特点及其发展变化情况 ④伴随症状 ⑤发病后诊治经过及结果 ⑥睡眠、饮食等一般情况的变化以及与鉴别诊 断有关的阳性或阴性资料。 《规范》则更加详细地一条条列出各主要内 容记录要点。如伴随症状：要记录伴随症状，描 述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
合理合法的修改病历是指针对文字错 误进行。如错别字、漏少字，语句不通，表 达不清，记录失误等。如男女、左右、上下 等。如左卵巢囊肿切除，写错了写成“右卵 巢囊肿切除”。写错可以改，因为切除的是 左而不是右。
2、篡改伪造指病历、修改内容超越文
字记录错误范围，不符合临床实际情况。医
疗纠纷中的患者或法官分不清医疗技术的是 非，但发现病历伪造篡改就是问题，就判医 院承担部分责任，因为篡改伪造是非法的。
在此，特别提醒。凡有手术操作都应该在 首页的反面填写手术操作名称栏目及其编码。 何谓操作，即指无创的内镜检查及有创的诊断 及治疗操作，也称非手术操作或病区操作。
（16）目前模式的“电子病历”，名称改为
“打印病历”（第四章） 第五章第三十七条 电子病历基本规范由 卫生部另行制定。是不同的概念和模式。
2010年1月25日印发《病历书写基 本规范》规定2010年3月1日实施。市卫 生局东卫【2010】35号文件，2010年4月 6日转发，全文A4纸10页。
二、规范病历书写的必要性
1、《病历书写规范》是重要的医政文件， 是指导、管理和规范临床医师思维和行为的工作 准则，是正确诊断、减少误诊漏诊，正确治疗，
之一的，可推定医疗机构有过错：
（一）违反法规，行政法规、规章以及其他有关 诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
三、病历修改与篡改伪造的区别
1、实际工作中，病历修改是允许的。即使 一篇文章也很难不修改。对记录做修改是很正常 的。依据《病历书写规范》第一章第七条：病历 书写过程中出现错别字，应当用双线划在错字上， 保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改 人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除 原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务 人员书写病历的责任。