ICU精准镇静 PPT

根据器官功能水平 制定镇静目标？
器官功能水平决定镇静深度
重 症
• 病因不同
患 者
• 基础状态不同
的 个
• 病程不同
体 • 治疗反应性不同
化
因 • 疾病病理生理过程
素
浅 抑制躁动，预防意外拔管，降 镇 静 低感染，促进器官功能恢复
器官功能
“代偿期 ”
水平不同
“失代偿期”
降低代谢和氧耗，改善
深 镇 氧供需平衡，实现器官 静 保护
• 不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道>20%。 • 其中过度镇静2.8%-44% ，镇静不足2-31%
Crit Care. 2009;13(6):R204.
镇静观念不同导致镇静目标的差异很大
到底如何制定镇静目标？
何时该深，何时该浅
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
一项以浅镇静为目标的相关研究
入选标准：过去12h内插 管，预计机械通气超过 24h，需立即和持续镇静
主要排除标准：
• 脑创伤
55例
• 持续衰弱
10例
• 肝功能衰竭
11例
• 预期无法存活
9例
• 药物过量
8例
• 心率＜55次/分
3例
• 平均动脉压＜55mmHg 4例
• 预期需要非去极化肌松药 4例
• 12小时内不同意入组 5例
• 其他
ICU患者耗氧量显著增加
Acta Med Indones. 2008 Jul;40(3):161-70.
维持氧供需平衡是危重症治疗关键之一
影响危重症患者氧供需失衡的因素
代谢水平增高
应激 感染 高热……..
氧需 氧耗
降低氧耗的方法 低温 镇痛镇静 机械通气 防止感染
肌松
…..
呼吸、循环功能障碍
CO降低
Fig 2. Number of organ failure on admission and day 3. PLoS One. 2015 Aug 4;10(8):e0134329.
氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭
人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑, 在缺氧4-6分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、 延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏….
改善氧供的方法 低血容量
吸氧、PEEP
呼吸衰竭……
输血、输液
血管活性药物
强心
……….
氧供
器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益， 需要通过减少氧耗达到平衡
• 该文章指出：
– 当器官功能“代偿期”时，增加氧供是获益的 – 当器官功能“失代偿”后，增加氧供是不获益甚至是
有害的，而需要通过降低氧耗保护器官功能。
Jaber S et al. Chest. 2005;128:2749-2757
器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗， 实现器官功能保护
为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标?
器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率
在ICU治疗5天以上的 患者n=23795，普遍 存在一个或多个器官功 能衰竭，发生率为 51.4%。 器官功能衰竭的个数 越多，死亡率越高。
器官功能“失代偿”时镇痛镇静的目的是降低 氧耗，保护器官功能。
深度镇静更显著降低氧耗
当镇静目的是降低代谢和氧耗时，需要深镇静 1.实用重症医学第1版，p883 2. Crit Care Med 2003; 31:830 –833
小结
镇静理念的发展中依然存在很多争议，其中 主要集中在镇静目标如何确定。
？
2015年精准 医学
2003年
SARS .
捆绑式 治疗
2013年iPAD 指南
2015年
镇痛为先 的镇静
分层 镇静
一项镇痛镇静不当发生率的系统评价
该系统评价发现，各 研究中的“最佳镇静” 的定义差异很大，同 时评估方法差异也很 大。
Crit Care. 2009;13(6):R204.
镇静过度和镇静不足的发生率都很高
镇静目标的设定应取决于呼吸、循 环、中枢三大系统的功能水平
DISTRIBUTION OF BLOOD FLOW AND OXYGEN UTILIZATION BASED ON AN ADULT WITH CO = 6 L/MIN •脑只占体重的2%，血流量占心输出量的14%或更高；消耗 20%；60%ATP ； 基本无储备，循环停止10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。
ICU精准镇静
目录
1
目前镇痛镇静存在的争议
2 如何制定镇静目标---根据器官功能？
3 选用哪些指标进行器官功能评估？
4
如何实施精准镇静？
重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步
1990-1999 萌 芽状态，美 国指南制定.
程序化 镇静
2006年第 一个国内 指南
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
浅镇静
2013年iPAD 指南
精准 镇静
器官功能衰竭是ICU患者死亡的主要原因，而 氧供需失衡可导致器官功能衰竭。深镇静可以 降低氧耗改善氧供需平衡，因此可以根据器官 功能水平决定镇痛镇静目标。
呼吸/循环/颅脑三大系统对氧供需影响最大 其功能水平可作为镇静目标制定的依据
氧供
呼吸和循环系统是对氧供影 响最大的两大系统，研究显 示，呼吸循环最早出现功能 障碍，且在疾病进展过程中 器官功能衰竭占比最高*。
8例
Crit Care Med 2013; 41:1983–1991
对排除细则分析发现： 被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重 要脏器中一种或多种功能衰竭。
被排除患者和最终入选患者之间
最大的不同——器官功能不同
那被排除的患者镇静目标应该是什么？
目前已有研究采用了器官功能相关指标决定 镇静目标
设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。 患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、 标准镇静方案（STDS）组
镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2~-1）
结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物 和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。
75%患者因各种原因被排除
选用哪些指标进行器官功能的评估
与氧供需平衡关系 最大的三大系统
呼吸系统
换气功能： PEEP呼气末正压 PaO2/FiO2氧合指数
氧需氧耗
脑是人体各器官中对氧的需 求最大的器官。但是，脑组 织本身几乎没有供能物质储 备，全部依靠脑循环带来的 氧气来维持生存和执行正常 生理功能。所以，脑组织对 缺氧（缺血）的耐受能力最 低。
*Hebei Medical Journal，2012，Vol 34 Nov No. 22
大脑对氧的需求和依赖最高，并且是镇痛镇静 作用的靶器官