重症医学科常见问题优秀课件

二、是否需要使用降温毯降温
ICU需要降温的病人不少见，但 使用降温毯能不能达到降温的效 果值得研究。
有研究认为:降温毯治疗能快速有效降低病人的体温，防止 由于体温升高而造成的继发脑损伤，达到有效地改善病人的 预后【3】。动物实验和脑外伤临床实践都证明，28～35℃的 亚低温有效，但要达到28～35℃的亚低温，需要“半导体 降毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸” 【4】
显下降时，PaO2已经从140mmHg下降到65mmHg。
由于自身工作原理的影响，只有当SpO2测定仪测得数值
大于83%时，才能达到可以接受的3%的差值。
四、心电监测中注意的问题
心电监测中注意的问题
1
2
3
4
根据病情合理 选择监护导联：
安放监护电极 时应为电除颤
如怀疑心梗， 电极板的放置
应选择胸导联 留下足够的位
七、关于人工气道
1.气管插管前给病人充分预吸氧 2.确定插管位置的最好方法 3.关于气管插管套囊的充气
1、 气管插管前给病人充分预吸氧：
包括面罩吸氧、简易呼吸囊辅助呼吸， 提高患者血氧含量，增加对气管插管期间缺氧的耐受。
通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段
通气比插管更重要
2、确定插管位置的最好方法：
动脉血氧饱和度是通过检测动脉 血对红外光波的吸收来获得血氧 饱和度，因此要注意SpO2误差
任何限制动脉血流入外周组织的情况：SpO2下降
如在测血压的肢体末端测SpO2
各种引起外周血管的收缩的因素：SpO2下降
如休克、寒冷刺激
干扰光传播和吸收的因素： SpO2下降
如灰指甲致指甲增厚、涂指甲油、静脉应用亚甲蓝（如亚硝酸 盐中毒）
但国外研究有文献报道：当降温毯覆盖或放在病人的身 体下面时，增加了交感神经紧张，导致皮肤血管收缩，这 实际上阻止了热量的散发并使中心体温上升，而并非使中 心体温下降[5]。
此外，由于寒战反应以及后期脂肪、碳水化合物和蛋白质 代谢增加，热量产生增加，结果将出现体温的增加而并非 降低。
三、脉搏氧饱和度的监测
mmHg常用于血压、氧分压、二氧化碳分压等的计量； cmH2O常用于中心静脉压、颅内压、腹内压、机械通气压力、 肺毛细血管楔压等计量。
值得注意的是: 监护仪监测CVP采用国际标准的计量单位mmHg 因此读出的CVP参数应乘以1.36后才能得到cmH2O的数值。
六、 ICU病人胰岛素使用途径
重症病人因多种因素的影响常致血糖较高，常需要高浓度、 大剂量胰岛素来控制血糖。毛细血管充盈影响胰岛素的吸收， 重症病人在心源性休克、低血压或使用血管加压药物后随之 出现灌注不足，皮下注射部位灌注不足引起胰岛素吸收减慢 或不确定，无法很好控制血糖。因此应该是静脉输注泵入而 不是皮下注射。
2. 是否是苯二氮卓类药物加重了患者的谵妄和烦躁 ？
3. 考虑电解质、酸碱平衡的紊乱和血糖的变化
➢ 对于ICU患者，医护人员要重视与患者的沟通交流， 为病人提供人文关怀
➢ 为患者提供较好的睡眠条件，保证较好的睡眠，合理 选择用药，在病情允许转出的情况下尽早转出ICU， 让亲属陪伴
➢ 保持内环境的稳定
CSII组降糖作用明显优于MSII组,平均达标天数快,能够迅速 将术后的高血糖控制在理想范围(P<0.01),且低血糖及黎明现象 的发生率低(P<0.05)
CRP在1~3d均呈持续性升高,但CSII组在第一周和第二周后 较MSII组明显下降(P<0.05)
目前证据支持在成人外科ICU通过静脉 泵入胰岛素控制血糖达到胰岛素强化治疗 目标（BS：4.4～6.1mmol/L），但需要注 意的是要频繁监测血糖避免发生低血糖。
但确立Байду номын сангаас断必须 置 根据ECG检查
结果
电极在胸廓的 左右位置要拉 开一定距离， 否则呼吸信号 就弱： 心电监护上的 呼吸波形及数 字显示通过电 极感应
监护仪显示的 波形和数据要 根据病情和临 床工作经验辨 别真伪
常见造成ECG伪差的原因及处理：
➢ 病人皮肤情况：角质层厚、油脂多、出汗及胸毛多等，可用盐水纱布擦洗 或电极片上的小砂轮清洁局部
碳氧血红蛋白增加： SpO2读数偏高
如CO中毒，SpO2仪会将碳氧血红蛋白误认为是氧合血红蛋 白
高铁血红蛋白增加：SpO2读数偏低 黄疸：因血红蛋白代谢使碳氧血红蛋白增加，使SpO2受影
响而升高。
SpO2低时应考虑脉搏血氧测定是否准确：
SpO2测定仪对氧分压的改变不敏感： 试验证明接受氧疗的病人SpO2测定仪检测到SpO2较之前明
➢ 检测呼气末CO2分压：
检测到一次呼气末CO2并不能确定气管导管一定插入气管。 因为插管前的面罩通气会有大量的气体进入胃内，此时即 使导管插入食管中，CO2监测器也会检测到胃内的CO2，因 此只有当CO2监测器检测到至少4-5次CO2，才能确定导管
在气管中。
多项研究证明，呼气末CO2探测仪判断插管位置在气管的 敏感性为33％-100％，特异性97％-100％
➢ 注意避免干扰电源，如手机及大型接电物体 ➢ 各种原因引起的不自主肌肉震颤，自主活动、呛咳、呃逆等 ➢ 注意心率计数的准确性，防止因T波高时引起心率的双重计数 ➢ 术中电刀的干扰（术中监护） ➢ 带起搏器的病人因起搏心律前面有个起搏信号，造成心率数误计（现在先
进监护仪可避免重复计数）
五、注意毫米汞柱和厘米水柱的不同
➢ 听诊双侧肺野呼吸音：
听诊两侧肺区呼吸音也不足以确认气管插管位置，来自 食管和胃的气流会被误认为是两侧呼吸音。因此，在行 两侧肺区听诊时还须行胃区听诊，如果胃区不存在呼吸 音而肺区存在明显的呼吸音则可以确定。
3、关于气管插管套囊的充气
目前较常用低压高容套囊的气管套管，能避免气管粘 膜缺血的发生。推荐使用的套囊内压力为20-25mmHg。
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ICU内值得重视的问题
ICU内值得重视的问题
一、关注患者精神状态改变
入住ICU的部分老年患者会出现精神状态的改变， 对此类情况应加以重视，不能单纯予以约束， 应考虑以下情况：
1.是否出现ICU综合症？
据文献统计，进入ICU的病人，大约有30％-60％会发生该征【1】。相比 其他患者，机械通气患者更容易出现焦虑、紧张、烦躁、依赖心理等【2】, 从而导致ICU综合症发生。