工伤认定申请表填写说明(样本)
工伤认定申请表范本
附件1.工伤认定申请表式样及范本
编号：
工伤认定申请表
申请人（单位）：
受伤害职工：
申请人与受伤害职工关系：
填表说明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
填表说明
1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
附件2：行政审批流程图
企业职工工伤认定流程图。
瑞安工伤认定申请表填写模板
瑞安工伤认定申请表填写模板
一、基本信息
姓名：请填写您的全名。
性别：请选择您的性别。
身份证号码：请填写您的身份证号码。
联系电话：请填写您的联系电话，确保畅通。
工作单位：请填写您所在的工作单位名称。
二、工伤事故详情
事故发生时间：请详细描述事故发生的时间，包括年、月、日、小时和分钟。
事故发生地点：请描述事故发生的具体地点和位置。
事故经过：请详细描述事故发生的经过，包括事故前的情况、事故发生的具体过程以及事故后的状况。
伤害部位及程度：请描述您受伤的部位以及伤害的程度，包括疼痛、功能受限等。
医疗救治情况：请描述您在事故后接受的医疗救治情况，包括就诊时间、就诊医院、治疗过程等。
三、证明人信息
证明人姓名：请填写证明人的全名。
证明人与申请人关系：请描述证明人与您之间的关系。
联系电话：请填写证明人的联系电话。
工作单位/住址：请填写证明人的工作单位或住址信息。
四、其他信息
申请事项：请描述您此次申请的具体事项，如申请认定工伤、申请工伤赔偿等。
备注：如有其他需要补充说明的信息，请在此栏填写。
五、签字确认
请您仔细核对以上信息，确认无误后在此栏签字。
本申请表提交后，我们将尽快对您的申请进行审核和处理。
如有任何疑问或需要进一步了解，请随时与我们联系。
感谢您的配合！。
工伤认定申请表填写
工伤认定申请表填写
[申请人姓名]
[申请人身份证号码]
[申请人联系电话]
工伤认定申请表
申请人特此申请认定以下工伤事件，并希望获得合法的工伤认定：
1. 事发时间：[填写事发时间]
事发地点：[填写事发地点]
2. 事故经过：[详细描述事故经过，包括事故发生的原因、具
体过程等。
请务必提供清晰、详细的描述，以便进行工伤认定]
3. 事故原因：[根据了解和个人观察，申请人认为事故发生的
主要原因是什么]
4. 受伤部位：[列举受伤部位，包括身体哪些部位受伤或有损伤]
5. 目前情况：[说明目前受伤的情况，包括疼痛程度、是否需
要治疗、是否影响正常生活和工作等]
6. 是否及时报告单位：[填写是否及时向所在单位报告事故的
情况，以及单位是否有相关记录]
7. 相关证据材料：[列举并附上相关证据材料，例如医院诊断证明、照片、工作记录等]
8. 申请人声明：本人申请工伤认定，并保证提供的材料真实、准确。
如有隐瞒或提供虚假材料，愿意承担相应的法律责任。
以上为申请人对工伤事件的申请表述，希望能够获得合法的工伤认定，以维护自身权益和权利。
申请人签名：
日期：。
工伤认定申请表填写〈样本〉
工伤认定申请表填写〈样本〉
.申请人：如→①伤者→直接填写伤者名字（按身份证填）
受伤害职工：伤者名字↓
（按身份证填）↓②单位→填写单位全称，后加盖公章（按公章填写）
↓↓③直系亲属→填写直系亲属名字↘
3.申请人与受伤害职工关系：如：本人雇佣父子（女）、母子（女）、夫妻
4.申请人地址：①申请人现居住（暂住）地址②单位所在地的地址③直系亲属现居住或暂住地址
5.邮政编码：现居住（暂住）地的邮政编码→如：北滘538311、碧江528312、陈村528313
6.联系电话：伤者、亲属、单位的行政（或安全负责人）联系电话→每联系电话要标明名字。
工地工伤认定申请表填写范文
工地工伤认定申请表填写范文一、申请人信息。
1. 职工姓名：[你的名字]我就是那个在工地打拼的[你的名字]，平常大家都喊我[你的小名或者工友对你的昵称]呢。
2. 性别：[男/女]这就不用多说啦，明眼人一看就知道我是[男/女]的啦。
3. 出生日期：[具体日期]我出生在一个美好的日子，[具体日期]，那时候还不知道以后会在工地上摸爬滚打呢。
4. 民族：[具体民族]咱可是[具体民族]的一员，带着我们民族特有的勤劳和坚韧在工地干活呢。
5. 身份证号码：[18位号码]这个可重要啦，就像我的专属密码一样，[18位号码]，可不能乱填哦。
6. 联系电话：[你的电话号码]这就是我的专线啦，要是有啥关于我工伤的事，就打这个电话找我。
7. 地址：[详细地址]我就住在[详细地址]，虽然不是啥豪华的地方，但那是我每天下班后休息的小窝。
8. 邮编：[具体邮编]这个邮编就像我家地址的小尾巴，[具体邮编]，方便信件啥的能准确找到我家。
9. 工作单位：[单位名称]我在[单位名称]的工地干活，这可是我赚钱养家的地方，不过这次工伤也是在这出的事。
10. 单位地址：[单位详细地址]单位就在[单位详细地址]，那一片都是我们工地的范围，每天都热热闹闹的，各种机器轰鸣声。
11. 邮编：[单位邮编]单位的邮编是[单位邮编]，方便和外界联系啥的。
12. 职业/工种：[具体工种，比如泥瓦工、架子工等]我就是个[具体工种]，每天干的都是力气活，和砖头、架子打交道。
13. 参加工作时间：[具体日期]我是从[具体日期]开始在这个工地干活的，到现在也有一段时间了，本以为能顺顺利利的，谁知道出了这档子事。
14. 事故发生时间：[具体日期和时间]那天啊，就在[具体日期]，大概[具体时间]的时候，突然就发生意外了，就像晴天霹雳一样。
15. 事故发生地点：[详细地点，如工地某号楼某层]就在我们工地的[详细地点]，当时我正在[描述你当时正在做的工作内容]，突然就受伤了。
工伤认定申请表填写样本
工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
现住址：
工作单位信息：
单位名称：
单位地址：
工作岗位：
工资收入：
工作时间：
工伤事故信息：
事故发生时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
伤害情况：
受伤部位：
伤情描述：
是否已就医：
就医医院名称：
就医时间：
证明材料清单：
1. 身份证复印件
2. 工作单位盖章证明
3. 工伤事故相关照片
4. 就医医院诊断证明书
申请理由陈述：
请在此陈述您的工伤申请理由，包括工伤事故经过、受伤情况以及
为什么认为该事故应被认定为工伤。
申请人声明：
本人上述提供的信息真实有效，如有虚假陈述，愿意承担法律责任。
申请人签名：日期：。
(A4)工伤认定申请表
填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
工伤认定申请表【模板】
样 表编号：工 伤 认 定 申 请 表申请人： XXX 位，受伤害职工、近亲属、工会组织（谁申请写谁）受伤害职工：谁受伤写谁申请人与受伤害职工关系：写出上两项的关系填表日期： 年 月 日填表说明（请仔细阅读，用钢笔或签字笔认真填写，字体工整清楚）：1．申请人为用人单位的，在首页申请人处和“用人单位意见”栏内加盖单位公章。
2．受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
3．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
4．受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
5．申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
6、有下列情形的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》以及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7．申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
工伤认定申请书填写样板
工伤认定申请书填写样板(实用版)编制人：______审核人：______审批人：______编制单位：______编制时间：__年__月__日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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《工伤认定申请表》填写范例
4、《工伤认定申请表》填写范例编号：工伤认定申请表（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工：黄××申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5284××联系电话：88×××××填表日期：2005年×月×日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。
或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。
申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：湖南省常德市××村××组××号邮政编码：××××××联系电话：88×××××代收人姓名：张××代收人身份证号码：××××××××××××××××××联系电话：13×××××××××送达地址：广东省中山市××镇××村××号伤者或直系亲属签名：×××××××年××月××日。
《工伤认定申请表》填写范例
4、《工伤认定申请表》填写范例编号: 工伤认定申请表(单位申请时）／（个人申请时）申请人:中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工:黄××申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5２８４××联系电话：88×××××填表日期：2005年×月×日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书,在提出工伤认定申请时,伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。
或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。
申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的,应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收,导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：湖南省常德市××村××组××号邮政编码：××××××联系电话：88×××××代收人姓名:张××代收人身份证号码:××××××××××××××××××联系电话：13×××××××××送达地址：广东省中山市××镇××村××号伤者或直系亲属签名：×××××××年××月××日。
工伤认定申请表填写范本
工伤认定申请表填写范本
申请人： 劳动和社会保障部制 职工姓名： 性别： 出生年月： 身份证号码： 联系电话： 家庭住址： 邮政编码： 工作单位： 邮政编码： 法定代表人： 联系电话： 单位地址： 职业、工种或工作岗位： 参加工作： 时间： 申请工伤或视同工伤： 事故时间： 诊断时间： 伤害部位或疾病名称： 接触职业病危害时间： 接触职业病危害岗位： 职业病名称： 受伤害经过简述(可附页)： 申请事项：
申请人签字：_______ _____年_____月_____日
工伤认定申请表(请双面打印)(2022年参考新格式)
工伤认定申请表（请双面打印）（2022年参考新格式）工伤认定申请表填写说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。
3.受伤害部位主要诊断情况（职业病名称）一栏填写医疗机构作出的受伤害具体部位主要诊断情况或者职业病诊断鉴定书确诊的职业病名称。
4.用人单位意见为非必填项。
用人单位申请的，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或者人民法院针对暴力伤害所作的法律文书。
（三）在抢险救灾中或者因工外出期间发生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡法律文书。
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关部门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。
（五）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医疗卫生机构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫生机构所作的抢救记录和疾病死亡证明书。
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有关部门所作的证明材料。
《工伤认定申请表》填写范例
4、《工伤认定申请表》填写范例
编号:
工伤认定申请表
（单位申请时）/ （个人申请时）申请人：中山市XX制品有限公司/黄XX
受伤害职工：黄XX
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人
申请人地址：中山市XX镇XX街X号
邮政编码：5284 XX
联系电话：88 XXXXX
填表日期：2005年X月X日
劳动和社会保障部制
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。
或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。
申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方
式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：湖南省常德市XX村XX组XX号
邮政编码：XXXXXX
联系电话：88 XXXXX
代收人姓名：张XX
代收人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话： 13XXXXXXXXX
送达地址：广东省中山市XX镇XX村XX号
伤者或直系亲属签名：XXX
XXXX XX月XX日。
《工伤认定申请表》填写范例
4、《工伤认定申请表》填写范例
编号：
伤认定申请表
单位申请时）/ （个人申请时）申请人：中山市XX制品有限公司/黄XX
受伤害职工：黄XX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人
申请人地址：中山市XX镇XX街X号
邮政编码：5284 XX
联系电话：88 XXXXX
填表日期：2005年X月X日
劳动和社会保障部制
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。
或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。
申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送
达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：湖南省常德市XX村XX组XX号邮政编码：XXXXXX 联系电话：88 XXXXX
代收人姓名：张XX
代收人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：13 XXXXXXXXX
送达地址：广东省中山市XX镇XX村XX号
伤者或直系亲属签名：XXX
XXX 年XX 月XX 日。
工伤认定申请表填写范本
工伤认定申请表填写范本申请人：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
工作单位：XXX有限公司
职业/工种/工作岗位：XXXX
事故时间：XXXX年XX月XX日
事故地点：XXX有限公司装配车间
诊断时间：XXXX年XX月XX日
受伤害部位/职业病名称：右腿（具体部位）
受伤害经过简述（可附页）：
XXXX年XX月XX日下午15:40分左右，在XXX有限公司装配车间装配平板机时，用铜棒敲击轴承，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中。
公司派人送其到XX医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。
申请事项：请求人力保障部门依法认定申请人XXX于XXXX 年XX月XX日在XXX有限公司装配车间受伤为工伤。
用人单位意见：同意/不同意（单位盖章处）
法定代表人签字：XXX（手写签名）
XXXX年XX月XX日
注意事项：填写申请表时请使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，并如实填写各项内容。
如填写内容需要修改，请用双横线划去原内容，并在其上方填写修改后的内容。
工伤认定申请表-模板
工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表填表范本
工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）： XXXXX公司（单位盖章）或XX（个人）受伤害职工： XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址： XX路 XXX街道 XX号 XX楼邮政编码： 55XXX联系电话： 13XXXXXXXX填表日期： 20XX年 X 月 XX日劳动和社会保障部制填表说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位 ( 或工种 ) 类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明；(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明；(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
由县人社局填写工伤认定申请表填写模板
编号：（由县人社局填写）工伤认定申请表萧叁工伤保险
（填写模板）
申请人：
（如申请人为受伤害职工本人的，由受伤害职工本人签名；如申请人是受伤害职工近亲属的，由受伤害职工近亲属签名；如申请人与是受伤害职工用人单位的，填写用人单位名称并加盖单位公章。
）受伤害职工：（据实填写）
申请人与受害职工关系：
（如申请人是受伤害职工本人的，填写“本人”；如申请人是受伤害职工近亲属，申请人与受伤害职工关系“据实填写”；如申请人是用人单位的，填写“劳动关系”。
）
填表日期:（据实填写）
申请工伤认定。
申请人签字:
（根据首页“申请人”情况，如申请人是受伤害职工本人的,
由本人签字；如申请人是受伤害职工近亲属的，由受伤害职工近亲属 签字；如申请人是受伤害职工用人单位的，由用人单位经办人签字并 盖章。
）用
人单位意见:
经办人签字：（公章）（由用人单位经办人签字并加盖单位公章）
受伤害经过简 述（可附页）
据实填写受害职工事故发生的时间、地点，当时所从事的 工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度，目前救治的情
况等内容。
申请事项:
情况属实, 同意申请工伤认定。
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申请 右手拇指 部位工伤认定。
必须工伤职工本人签 字或家属签字，单位不 得代签，并按指印。
上面部位（例如“右手拇指”）必须与诊 断证明书一致，不得随意改变说法。
签 字： XXXX 年 XX 月 XX 日
2、个人申报的填写职工家属的通信地址
申 请 人 联 系 电 话1、：单位申报的填写经办人移动电话
2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话
申请
日
期： 日期年先空着不要月填写，材料准日备齐全到
窗口申请时，根据工作人员要求填写
郑州市人力资源和社会保障局 制
职工姓名
张三
性别
男 出生日期
1985 年 6 月 5 日
2013 年 05 月 19 日 14 时 20 分左右，张三 XXXXXXXXXXXX 时不慎
被 XXXXX 机器挤伤右手拇指 。之后 XXX 拨打了 120 急救电话，被送
伤害经过简述 往 153 医院救治。诊断为：XXXXXXXXXXX 外伤。
（可附页）
说明： 1、如果先后去了多个医院，详细经过及诊断都要 写清楚。
2010 年 9 月
事故时间、地 点及主要原因
2013 年 5 月 19 日 14 时 20 分， 天河制药有限公司总装车间， 操作装瓶机时不慎被机器挤伤右 手拇指
诊断时间
受伤害部位
右手拇指
职业病名称
接触职业病危 害岗位
（非职业不填）
接触职业病 危害时间
受伤具体情况不同，此经过仅供参考
2013 年 5 月 19 日 （非职业不填） （非职业不填）
身份证号码 家庭地址 工作单位
XXXXXXXXXXXXXXXXXX
河南省郑州市伏牛路 315 号 XX 小 区
河南省天河制药有限公司
联系电话 邮政编码 联系电话
（受伤职工手机号） 4500XX
（单位经办人员手机号）
单位地址
郑州市惠济区天河路 29 号
邮政编码
4500XX
职业、工种或 工作岗位
装瓶工
参加工作 时间
用人单位意见：
情况属实，同意申报工伤认定。
经办人签字：张 XX （公章）
XXXX 年 XX 月 XX 日
社会保险行
政部门审查
资料和受理 意见
经办人签字： 年月日
备注：
负责人签字：
申请人与受伤职工关系证明（样本）：（用人单位申请工伤认定时使用）
授权委托书
委 托 人： 被委托单位： 被委托单位经办人员： 经办人员身份证号：
身份证号：
委托事项：代为办理工伤认定相关事宜。 委托权限：1．代为提交有关材料；
2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。
委托人签名（按指印）：
被委托单位盖章：
委托人电话：
被委托单位经办人员电话：
委托日期：
年
月
日
备注： 1、 本委托书一式三份。委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时提交一 2、 附经办人身份证复印件一份 (本授权委托书共壹页)
（样 本）
编号： 不 填
郑州市工伤认定申请表
1、单位申报填写单位全称并加盖公章
申
请
人： 2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名
受 伤 害 职 工： 工伤职工姓名
1、单位申报的填写“劳动关系”
申请人与受伤害职工关2系、：个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等
申 请 人 联 系 地 址： 1、单位申报的填写 单位实际通信地址