一览表(电子病历建设和应用调查B5)

(优质医学)《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准(2018版)》中级(4-5级)具体要求

1检查报告有初步结构化，能够区分检查所见与检查结果（2011版，能够产生结构化报告，根据诊断和模版书写报告） 2检查报告能够全院共享
1 检查图像供全院共享，有符合DICOM标准的图像访问体系 2 能够调整图像灰阶等参数并记录（2011版，能够自动根据检查部位、检查目的进行图像灰阶等
参数调整） 3 具有图像质控功能5级 4 具有按部门或按医师级别的图像访问控制的机制5级
基本
15
病房护士
• 02.01.4“病人管理与评估”，新增“护理级别在系统中有明确显示”
护士站床牌
16
病房护士
• 02.03.4，可通过系统内嵌的方式获得检查、检验、治疗等数据
内嵌方式集成
数据方式集成
17
2.3.门诊医生
项目编号
业务项目
03.01.4 处方书写
03.02.4 门诊检验申请
03.03.4 门诊检验报告
• 01.05.4“病房检查报告”，查看检查报告时，能够按照项目查看说明等
参考结果查询/异常标记
12
检验项目说明查询
病房医生
新增了前后数据间关联关系的要求
• 01.03.4“病房检验报告” • 01.05.4“病房检查报告” • 03.03.4“病房检验报告” • 03.05.4“病房检查报告”
针对不同的级别，列出数据质量的考核要求； • 修订原有说明中的内容，避免容易产生歧义的内容。
4
2018版标准整体变化内容
等级
内容
0 未形成电子病历系统
1 部门内初步数据采集
2 部门内数据交换
3 部门间数据交换，初级医疗决策支持
4 全院信息共享，中级医疗决策支持
5 统一数据管理，各部门系统数据集成

电子病历应用分级标准

电子病历系统应用水平分级评价方法及标准（征求意见稿）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

电子病历管理办法

电子病历管理办法(试行)第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善,规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益,根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法.第二条本实施细则适用于莱芜市荣军医院电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，能够等同实现传统纸质病历的全部功能。

电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本实施细则所称的电子病历。

第四条电子病历的建立应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则.第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确、语句通顺、标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成,使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制.年份应设定为4位数,月、日设定为2位数，时间设定至分钟。

记录格式为“年-月-日—时间”。

第七条电子病历中除门（急）诊病历、检查或检验部分外,一律使用B5大小的纸张。

入院记录、病程记录采用系统设置的格式、版本、字体等.入院记录、讨论记录及各种知情同意书可单独打印,病程记录必须连续书写。

电子病历要求只能单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印,禁止直接对电子打印病历进行手写修改，以保证电子文本与打印文本的一致.患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；转院、科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

电子病历分级评价方法以及标准

电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。

一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。

（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。

（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。

二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。

三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。

每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。

（一）0级：未形成电子病历系统。

医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。

（二）1级：部门内初步数据采集。

1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。

2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。

（三）2级：部门内数据交换。

1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。

信息系统不支持部门之间的信息共享。

2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。

（2）部门内有统一的医疗数据字典。

（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。

昆明市人民政府办公室关于印发昆明市健康城市建设发展规划（2020—2025）的通知

昆明市人民政府办公室关于印发昆明市健康城市建设发展规划（2020—2025）的通知文章属性•【制定机关】昆明市人民政府办公室•【公布日期】2020.12.31•【字号】昆政办〔2020〕83号•【施行日期】2020.12.31•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】城市建设正文昆明市人民政府办公室关于印发昆明市健康城市建设发展规划（2020—2025）的通知各县（市）、区人民政府，市政府各委办局，各开发（度假）区管委会，自贸区昆明片区管委会，各直属机构：《昆明市健康城市建设发展规划（2020—2025）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

昆明市人民政府办公室2020年12月31日序言习近平总书记指出，“经济要发展，健康要上去，人民的获得感、幸福感、安全感都离不开健康，要大力发展健康事业，为广大老百姓健康服务”。

健康是构成一个充满活力经济体的关键社会要素。

未来5年是昆明市深入贯彻落实十九大报告关于实施健康中国战略有关要求和习近平总书记视察云南重要讲话精神，加快建设区域性国际中心城市和中国健康之城的关键阶段，是昆明全面建成小康社会后的重要考验时期，是全面深化改革，在重点领域和关键环节取得决定性成果的攻坚时期，也是推进产业转型升级、转变经济发展方式取得实质性进展的战略机遇期。

建设健康城市是昆明市委、市政府打造“中国健康之城”的核心要义。

根据习近平总书记“把加强顶层设计和坚持问计于民统一起来，齐心协力把‘十四五’规划编制好”的重要指示精神，按照市委、市政府大健康发展规划和“十四五”规划编制要求，依据《“健康中国2030”规划纲要》、《国务院关于实施健康中国行动的意见》（国发〔2019〕13号）、《“健康云南2030”规划纲要》和全国爱国卫生运动委员会《关于开展健康城市健康村镇建设的指导意见》（全爱卫发〔2016〕5号）有关推进健康城市建设的有关内容，我市编制了《昆明市健康城市建设发展规划（2020—2025）》（以下简称《规划》）。

电子病历系统应用水平评级调查表

全部出院病人数比例。

统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。

计算各
（有效应用按
算）
统计出近3个月达到各科各个级别要求检查项目的人次数。

计算各级别人次数与全部
（有效应用按住院检查项目
到各个级别的病历数。

计算各级别病历数与全部出院人
（有效应用按出院患者人次比例计算）
统计近3个月护
到各级别功能的门诊处方数，计算这些门诊处方数与门诊总处方数的比例。

（有效应用按门诊处方数计算）
（有效应用按门诊检验项目人次比例计
门诊人次数计算）
统计近3个月书写门诊病历功能达到各个级别的门诊人次
级别的人次数，计算各级别功能实现人次与总检查人
数的比例。

到各个级别功能的人次数，计算与总检查人次数的比例。

统计近3个月检
（有效应用按总检验项目人
计算与总检验人次数的比例。

理达到各个级别功能的人次数，计算与总治疗人次数的比例。

（有效应用按治疗项目人次比例计算）
（有效应用按输血人次比例计算）
（有效应用按
的比例。

院药疗医嘱处理达到各级别功能的病人数，计算与同
按照评分标准表中要求统计病历中各项内容存储达到各级年限的病历
（有效应用按照已有记录年限考察)
数，计算与总系统数的比例。

医院有电子病历系统的建设的方案与计划

可修改编辑
临床护理内涵及工
作规范。
（护
理部负责）
【B】符合“C”，并
精选资料
1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。
2.科室能定期自查、分析、整改。
3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。
【A】符合“B”，并
1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。
2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。
5.1.4 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。
5.1.4.1
【C】
实行护理目标管理 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
责任制、岗位职责明
确。
2.相关人员知晓上述内容并履行职责。（护理
生行政部门指定的电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》信息科
电子病历试点单位要求。
为必选）息科负责）
（信【A】符合“B”，并有基于电子病历的临床信息系统（CIS），电子病历系统具备病案质量控制功能，信息科能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。
2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。
医院有护理工作中
长期规划、年度计划【B】符合“C”，并
和年度总结。（护
理部负责）
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。
1、医院护理组织架构图：护理管理目标（见护理年度工作计划；护理记录 2、各层次护理管理岗位人员一览表及职责护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实测情况护理（季度、半年、年度）工作总结（院科两级）

电子病历的临床应用

数据加密存储
电子病历中的数据采用加密技术进行存储，保障患者信息的安全性。
防止数据丢失
电子病历系统具备数据备份和恢复功能，降低因数据丢失导致的信息安全风险。
03
电子病历的临床应用场景
诊断辅助
诊断辅助
电子病历系统可以整合患者的病史、检查结果和诊断信息，为医生提供全面的诊断参考，提高诊断的准确性和效率。
总结词
有效防控疫情扩散
详细描述
通过电子病历系统对疫情相关病例进行追踪和分析，有助于及时发现疫情变化趋势，采取有效防控措施，防止疫情扩散。
总结词
提升公共卫生服务水平
详细描述
电子病历系统的应用提高了公共卫生服务的信息化水平，提高了公共卫生事件的应对效率，提升了公共卫生服务水平。
感谢您的观看
THANKS
电子病历的临床应用
目录
• 电子病历概述 • 电子病历的优势 • 电子病历的临床应用场景 • 电子病历面临的挑战与解决方案 • 未来电子病历的发展趋势 • 案例分享
01
电子病历概述
定义与特点
定义
电子病历是一种数字化的病人医疗记录，它以电子化的方式存储、管理和传输病人在医疗机构接受诊疗过程中产生的信息。
电子病历系统可以实现不同科室之间的信息共享，方便医生全面
了解患者病情。
提高沟通效率
通过电子病历系统，医生可以轻松与其他科室的医生进行交流和
讨论，促进跨科室协作。
协同制定诊疗方案
不同科室的医生可以根据电子病历中的信息共同制定诊疗方案，
提高诊疗效果。
保障患者信息安全
严格的权限控制
电子病历系统对不同用户设定了严格的权限控制，确保患者信息不被非法获取或滥用。

在电子病历中医疗及护理动态表格的设计

５小结
［］陶丽云，晓芳，平娥，《理基本技术》家精品课程建设的４李刘等．护国思路与举措Ｅ］护理研究，０５１（Ａ）１９Ｊ．２０，９８：４７—１９．４８作者简介韩斌如（９５）女，京人，主任护师，科，作单位：１６一，北副本工１０５，００３首都医科大学宣武医院；欣然、琰、思工作单位：００３王张王１０５，
作者简介张惠玲、丽英、雪梅工作单位：３０２山西省人民医院。侯尹００１，（收稿日期：００—０ —２；回日期：００—１ —０）２１７８修２１２３（文编辑寇丽红）本
殊治疗及护理的不同时间在此表中一目了然，清楚楚，得护清使
的教学理念和教学方法。
参考文献：［］中华人民共和国教育部．于启动高等学校教学质量与教学改革１关工程精品课程建设工作的通知［］２０ —００．ｓ．０３４— ８Ｅ３严华，国才，红菊，．原生物学精品课程建设的探索与实践２李陈等病［］中国病原生物学杂志，０８３１）９７ｊ．２０，（２：５．Ｅ］王长远，俭，长怡，．３秦孙等内科学精品课程建设的思考Ｅ３重庆医Ｊ．
师队伍，资队伍的学历结构和年龄结构日趋合理，师的基本师教素质和教学水平整体上得到很大提高。针对外科护理学课程特点，体教师总结经验、拓创新，成了外科护理学特色鲜明全开形

互联互通+电子病历评级对标建设清单

电子病历、互联互通测评建设清单
类别建设内容
模块名称
电子病历评级
互联互通
三级四级五级六级七级三级四乙四甲五乙
1
医院基础平台
-
2
标准体系建设主数据管理
-
3
（基础平台）主索引管理
-
4
单点登录系统
-
5
集成引擎 (ESB 交换平台)
-
6
临床服务整合
-
7 8
医院集成平台
医疗管理整合运营管理整合
-
-
-
-
-
133
资产信息管理系统 - - - - - -
134
物资库房管理系统 - - - - - -
135
物资库房管理（二级库）
-
-
-
-
-
-
136
物资管理
高值耗材条码化追溯管理系统
-
-
-
-
-
-
137
消毒供应系统
------
138 139
低物值品耗供材应管链理管系理统系统
-
-
-
-
-
-
-------
-
- 可选必选必选 -
-
-
-
80 81
82
皮重试症管监理护系系统统（检I验C管U)理系统（LIS）
- - - 必选必选 - - - 可选可选可选必选必选 - - - -
必选必选必选必选必选 - - - -
83
合理用血系统
可选必选必选必选必选 - - - -
84 85
-
9

电子病历系统功能应用水平分级详细调研情况表-new

的人次数。

计算各级别人次数与全部检查人次数比例。

（有效应用按住院检查项目人次比例计算）统计出近3个月达到各科各个
患者人次比例计算）
统计近3个月护理记录达到各级别的人次数，计算各级别人次与总出院人
达到各级别功能的门诊处方数，计算这些门诊处方数与门诊总处方数的比例。

方书写（有效应
别功能实现人次与总检验人次比例
项目人次比例计算）统计近3个月门诊各项检查报告所达到相应级别的人次数，计算各级别功能实现人次与总检查人次比例
诊检查报告（有
个月书写门诊病历功能达到各个级别的门诊人次数。

计算各级别门诊人次数与门诊总人次数比例。

*
（有效应用按总检查项目人次比例计算）
统计近3个月检查记录处理达到各个级别功能的人次
台次计算）
统计手术预约与登记达到各级别功能的科室数，计算与全部手术科室数的比例
统为基数；2、3、5级以相关子系统为基数）统计各个需要独立认证系统达到相应级别要求
（有效应用按系统
数的比例
点考察临床路径记录（临床路径入组状态，变异记录）的完整性，如本医院医嘱项目与外部医嘱项目的对照完整比例（有对照外部医嘱项目/全部外部医嘱项目）等。

01：电子病历评级（5级）基本项实证材料（模板）

01：电⼦病历评级（5级）基本项实证材料（模板）电⼦病历系统分级评价平台系统功能基本项五级实证材料XXXXXXXXXXXXXXXXXX医院2020-07-XX⽬录系统功能基本项五级说明材料病房医师01.01.5病房医嘱处理（1）医嘱记录在医院中能统⼀管理，并统⼀展现具体实现⽅式：实证截图：（2）有医师药疗医嘱下达权限控制，⽀持抗菌药物分级使⽤管理具体实现⽅式：实证截图：（3）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门具体实现⽅式：实证截图：01.03.5 病房检验报告（1）检验报告来⾃全院统⼀医疗数据管理体系具体实现⽅式：实证截图：（2）查阅报告时，对于多正常参考值的项⽬能够根据检验结果和诊断、性别、⽣理周期等⾃动给出正常结果的判断与提⽰具体实现⽅式：实证截图：（3）查阅报告时，对于多正常参考值的项⽬能够根据检验结果和诊断、性别、⽣理周期等⾃动给出正常结果的判断与提⽰具体实现⽅式：实证截图：（4）对于危急检验结果，医师、护⼠能够在系统中看到具体实现⽅式：实证截图：（5）浏览检验报告时，可以浏览病⼈重要病历信息具体实现⽅式：实证截图：01.05.5 病房检查报告（1）检查报告来⾃全院统⼀医疗数据管理体系具体实现⽅式：实证截图：（2）查阅报告时，能够显⽰测量结果，对于有正常参考值的项⽬能显⽰参考范围及⾃动产⽣异常标记具体实现⽅式：实证截图：（3）对于检查危急值，医师、护⼠在能够系统中看到具体实现⽅式：实证截图：01.06.5 病房病历记录（1）可⾃定义病历结构与格式，⽀持结构化病历的书写具体实现⽅式：实证截图：（2）提供插⼊检查检验结果功能具体实现⽅式：实证截图：（3）可按照任意病历结构化项⽬进⾏检索具体实现⽅式：实证截图：（4）病历数据与医嘱等数据全院⼀体化管理具体实现⽅式：实证截图：（5）对于已由医师确认病历的所有修改，有完整的痕迹记录具体实现⽅式：实证截图：（6）书写病历的时限可设置并能提⽰具体实现⽅式：实证截图：（7）电⼦病历内容应存储为通⽤格式，可被经过医院⽅授权的第三⽅调⽤具体实现⽅式：实证截图：（8）历史病历完成数字化处理并可查阅，并可与其他病历整合具体实现⽅式：实证截图：病房护⼠02.02.5 医嘱执⾏（1）在执⾏中实时产⽣记录具体实现⽅式：实证截图：（2）全院统⼀管理医嘱、执⾏记录，构成统⼀电⼦病历内容具体实现⽅式：实证截图：（3）新医嘱和医嘱变更可及时通知护⼠具体实现⽅式：实证截图：02.03.5护理记录（1）护理记录、体征记录数据在医院统⼀医疗数据管理体系中具体实现⽅式：实证截图：（2）⽣命体征、护理处置可通过移动设备⾃动导⼊相应记录单（移动护理）具体实现⽅式：实证截图：（3）有护理计划模版，护理记录数据可依据护理计划产⽣具体实现⽅式：实证截图：门诊医师03.01.5处⽅书写（1）具有针对病⼈诊断、性别、历史处⽅、过敏史等进⾏合理⽤药、配伍禁忌、给药途径等综合⾃动检查功能并给出提⽰具体实现⽅式：实证截图：（2）对⾼危药品使⽤给予警⽰具体实现⽅式：实证截图：（3）⽀持医师处⽅开写权限控制具体实现⽅式：实证截图：（4）可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门具体实现⽅式：实证截图：03.03.5门诊检验报告（1）查阅报告时，对于多正常参考值的项⽬能够根据检验结果和诊断、性别、⽣理指标等⾃动给出正常结果的判断与提⽰具体实现⽅式：实证截图：（2）可根据历史检验结果绘制趋势图具体实现⽅式：实证截图：（3）对于危急检验结果，门诊医师能够在系统中看到具体实现⽅式：实证截图：03.05.5 门诊检查报告（1）检查报告和图像来⾃全院统⼀管理的数据具体实现⽅式：实证截图：（2）查阅报告时，能够显⽰测量结果，对于有正常参考值的项⽬能显⽰参考范围及⾃动产⽣异常标记具体实现⽅式：实证截图：（3）对于检查危急值，门诊医师能够在系统中看到具体实现⽅式：实证截图：03.06.5 门诊病历记录（1）能提供插⼊检查检验结果功能具体实现⽅式：实证截图：（2）可对门诊病历内容检索具体实现⽅式：实证截图：（3）病历数据与处⽅、检查报告等数据全院⼀体化管理具体实现⽅式：实证截图：（4）历史病历（包括住院或门诊纸质病历）完成数字化、可查阅，并能够与其他病历整合具体实现⽅式：实证截图：（5）对于已提交的病历能⾃动记录、保存病历记录所有修改的痕迹具体实现⽅式：实证截图：检查科室04.04.5 检查图象（1）建⽴全院统⼀的图像存储体系具体实现⽅式：实证截图：（2）⽀持符合 DICOM 标准的图像显⽰终端访问图像数据具体实现⽅式：实证截图：（3）有完整的数据访问控制体系，⽀持指定⽤户、指定病⼈、指定检查的访问控制具体实现⽅式：实证截图：（4）具有图像质控功能，并有记录具体实现⽅式：实证截图：检验处理05.03.5 报告⽣成（1）检验报告纳⼊全院统⼀数据管理体系具体实现⽅式：实证截图：（2）报告审核时能⾃动显⽰病⼈同项⽬的历史检验结果作为参考具体实现⽅式：实证截图：治疗信息处理06.01.5⼀般治疗记录（1）有每次治疗的登记或执⾏记录，内容包括时间、项⽬等具体实现⽅式：实证截图：（2）治疗记录纳⼊全院统⼀的医疗档案体系具体实现⽅式：实证截图：（3）治疗过程中的评估有记录具体实现⽅式：实证截图：06.03.5 ⿇醉信息（1）⿇醉记录数据纳⼊医院整体医疗记录具体实现⽅式：实证截图：（2）能够判断⿇醉过程中出现的⾮正常监测参数，并在⿇醉记录单和相关图表中显⽰具体实现⽅式：实证截图：医疗保障07.03.5 门诊药品调剂（1）能从全院统⼀医疗记录中获得门诊处⽅记录具体实现⽅式：实证截图：（2）有完善的药品使⽤核查处理功能具体实现⽅式：实证截图：（3）有药品使⽤管理记录，⽀持药品分级管理具体实现⽅式：实证截图：（4）能够实时进⾏药物之间、药物与诊断的检查具体实现⽅式：实证截图：（5）具有处⽅评价抽查、记录⼯具，抽查发现的不合理⽤药能够记录具体实现⽅式：实证截图：07.04.5 病房药品配置（1）药品准备与发药记录纳⼊全院医疗记录体系具体实现⽅式：实证截图：（2）可⽀持药品单品或单次包装并印刷条形码等机读核对标识具体实现⽅式：实证截图：（3）具有对药物治疗医嘱进⾏抽查与进⾏处⽅评价记录⼯具，对发现的不合理⽤药能够记录具体实现⽅式：实证截图：病历管理08.01.5 病历质量控制（1）系统能够根据不同专科病历、诊断等，选择差别化的质量控制项⽬，进⾏病历质控具体实现⽅式：实证截图：（2）能够记录病历内容缺陷，并对时限、规定必须书写的病案内容进⾏⾃动判断处理，⽣成相应的质控记录具体实现⽅式：实证截图：（3）质控结果能反馈给相应的病历书写医师和管理者具体实现⽅式：实证截图：（4）出院时有对病案⾸页内容进⾏质量核查功能具体实现⽅式：实证截图：（5）能够记录各级责任医师具体实现⽅式：实证截图：电⼦病历基础09.01.5 病历数据存储（1）全部医疗记录和图像能够长期存储，并形成统⼀管理体系具体实现⽅式：实证截图：（2）具有针对离线病历数据的智能化调⽤与传输机制具体实现⽅式：实证截图：。

电子病历系统建设要求

电子病历系统建设要求第一条电子病历系统应符合卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》等相关标准。

第二条电子病历系统开发应建立完备的软件工程管理机制，创建完善的软件开发及运行维护文档管理制度。

医疗机构应要求开发单位提供总体设计报告、设计说明书、数据字典、数据结构与流程说明书、测试报告、操作使用说明书、系统维护手册等技术文档。

第三条医疗机构应要求开发单位保证操作系统、数据库、网络系统的安全、稳定、可靠，提供技术培训、支持与服务。

第四条电子病历系统投入使用前，应通过相关部门验收，确保电子病历符合相关法律规范，并报主管部门备案。

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

录入时使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通[HJ3.8mm]顺，标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定，并由系统服务器自动生成。

记录日期应当使用阿拉伯数字，年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，记录格式为“年-月-日”，记录时间应当采用24小时制，时间设定至分钟，记录格式为“时:分”(如“2010-06-08 09:06”)。

第六条电子病历系统应设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，并遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码。

有条件的医疗机构可采用经卫生部测评通过的第三方电子证书认证机构发放的数字证书作为身份识别。

第七条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

第八条电子病历系统应当设置医务人员录入、审查、修改的权限和时限。

权限划分和时限设定按照卫生部《病历书写基本规范》和《广东省病历书写与管理规范》进行管理。

医疗机构可根据本单位实际划分，设定不同岗位具体的权限和时限。

第九条实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

2020医院门、急诊电子病历质量评分表

否决项
缺与主诉有关的专科查体
3
查体描述不完整或不全面
2
存在虚假体检内容书写
5
复诊
缺病情变化后的查体
3
初诊的阳性体征未复查
2
存在简单复制或套用模板等情况，内容矛盾
5
存在虚假体检内容书写
5
处置
缺处置内容
否决项
处置与诊断不相符
否决项
格式缺陷，或存在简单复制，或套用模板等情况，造成内容矛盾
5
无健康教育、指导1-3条
2
检查或治疗有缺陷
3
未记录病情交代和/或诊断证明
2
复查未注明复查具体时间
1
（非开药处方）前后2次或多次病历内容雷同
5
诊断
无诊断
否决项
诊断不规范或不全
3
待查无临床首先考虑的可能诊断
2
用
药
用药超量
否决项
用药无依据
否决项
用药重复
否决项
抗生素不合规范
否决项
合计
注：否决项扣20分
备注：
书写医师：科室：检查医师：检查日期：
医院门、急诊电子病历质量评分表
项目
评分标准
分值
扣分
一般项目
病人一般信息错误，每项扣0.5分
1
主诉
无主诉
否决项
重点不突出；不准确或存在错别字
2
不简明扼要，超过20字
1
存在简单复制或套用模板等情况，内容矛盾
否决项
现病史
初诊
无现病史
否决项
内容与主诉不相符或主诉的简单复制
5
内容过于简矛盾
5
非开药病历前后2次或多次内容雷同

电子病历评级5级整理

业务应用系统
住院医生站住院医生站
LIS RIS 住院医生站护理工作站住院医生站门诊诊间住院医生站住院医生站住院医生站住院医生站门诊诊间门诊诊间
RIS
实现方式
提供外部调用接口
调用知识库接口调用知识库接口调用知识库接口调用知识库接口调用知识库接口调用知识库接口调用知识库接口
全院统一的检查项目
检查报告和图像来自全院统一管理的数据检查预约，不需要二次登记
所记录的检查数据、检查图像供全院共享检查系统，记录检查结果时，具有自动判断知识库（如心电图分析、心脏超声测量值计算处理、判断测量结果与正常值关系等）病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项，能够全院共享和进行内容检索病历书写有智能提示功能，可自定义病历结构与格式重点电子病历相关记录（门诊、病房、检查、检验科室产生的医疗记录）的最终医疗档案至少有一类可实现可靠电子签名功能历史病历完成数字化存储并可查阅全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容有护理计划模版并可按时间提醒护理记录、体征记录数据在医院统一医疗数据管理体系中根据患者体征有自动的护理措施提示生命体征、护理处置可通过移动设备自动导入相应记录单（移动护理）具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、给药途径等综合配伍禁忌抗生素用药管理，对高危药品使用给予警示调用处方点评调用知识库调用检验报告趋势图电子检查单病情摘要功能病历记录能结构化存储、有可定义的病历格式和选项，能够全院共享和进行内容检索（1）患者的体征、药敏信息需要共享给药房
全院统一的检验项目
检验报告来自全院统一医疗数据管理体系可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形危急值检验系统，能够根据检验结果、历史检验情况自动进行报告是否需要人工审核的判断，可根据性别、年龄、诊断、历史检验结果等情况自动给出检验结果性质的判断备血、输血电子申请临床申请用血、血库配血时，有与患者血液相关的信息提示，帮助医师完成血液配型工作检查申请单预约可获取门诊、病房的申请与安排预约