院感科重点科室重点环节重点人群的医院感染高危因素评估及感
院感评审检查重点
院感评审检查重点1、临床科室：（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。
（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。
（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。
（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。
（5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。
（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。
（7）追踪检查：追踪检查之一：医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。
医院院感针对重点人群高危因素与监测计划
医院院感针对重点人群高危因素与监测计划医院院感针对重点人群高危因素与监测计划,并落实【工作计划范文】池锝网2017-05-17本文已影响人篇一：重点环节、重点人群高危因素监测计划重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划医疗机构应当高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，加强监管力度。
针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。
1. 对重症监护病房（I CU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。
贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）适宜于理规范（试行）、《新生儿病室建设与管理指南（试行）》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对IC U 和手术部位开展综合性目标性监测，重点关注留置中心静肪导管、导尿管、使用呼吸机和特殊手术的患者（如：医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，加强监管力度。
针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。
1. 对重症监护病房（I CU）、手术室、新生儿室、血液透析室、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。
科室院感制度(3、4部分)
1）5例以上疑似医院感染暴发。 2）确定3例以上医院感染暴发 （2）当发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报 告管理工作规范（试行）》的要求在2h内向院感办报告。 1）10例以上的医院感染暴发。 2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 3.流行病学调查及原因分析 本科室及时找原因，并协助院感办调查；对所有院感暴发病例进行查看、 了解病史、核查实验室检验结果，开展相应的流行病学调查；相关科室 联动及时采集标本、进行病原学检查、环境卫生学检测、流行病学调查 等工作。
4.感染控制与效果评价 根据初步调查结果，采取应急措施，及时控制医院感染。
（1）本科室严格遵循标准预防原则，明确病原体后，按照该病原体的传 播途径实施相应的防控措施。
1）控制感染源：积极救治感染患者，进行有效隔离，对其他可疑感染患 者做到早发现、早诊断、早隔离、早治疗。诊疗不同传播途径疾病的感 染患者时，应采取必要的防护措施。
一、医疗器械、器具和物品的清洗、消毒与灭菌
1．基本要求 (1)科室医务人员应遵守医院的清洗、消毒与灭菌的规章制度，有效保证 患者诊疗器械、器具和物品的使用安全。
(2)可重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后，先初步处理、保湿后密 闭回收至CSSD进行集中清洗、消毒或灭菌工作。 (3)医疗器械、器具和物品等在检修前应先经清洗、消毒或灭菌处理。
2)直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一换；患者 住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换；更换后的用品应及时 清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。多重耐药菌等隔离感染患者污染 的被服应密闭回收，盛装感染性织物的收集袋（箱）标注“感染性织物” 标识，洗衣房应单独处理。
最新重点环节、重点人群高危因素监测计划
重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划医疗机构应当高度重视重点环节、重点人群与高危险因素的预防与控制工作，强化安全意识，严格执行《医院感染管理办法》及有关医院感染控制的技术和标准，明确并落实各部门预防和控制医院感染的职责，加强监管力度。
针对医院感染的易感特点及医院感染预防与控制的各个环节，我院制定并完善相应的规章制度和工作规范，切实从管理及技术等方面采取有效措施，加强管理。
1.对重症监护病房（ICU）、手术室、产房、内镜诊疗中心（室）、消毒供应中心等医院感染重点部门的管理。
贯彻落实《重症医学科建设与管理指南（试行）》、《医院手术部（室）适宜于理规范（试行）》、《医院消毒供应中心管理规范》等有关技术规范和标准，健全规章制度、细化工作规范、落实各项措施，如对ICU 和手术部位开展综合性目标性监测，重点关注下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等的患者，对开展目标性监测的科室，院感专职人员定期下临床科室督查，进行现场指导，定期对重点部门进行环境卫生学监测，加强监督，要求重点部门的质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的控制。
2. 加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌工作。
消毒灭菌是预防和控制医院感染的重要措施。
医疗机构要按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，切实做好手术器械、注射器具及其他侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。
对耐高温、耐高湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。
使的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家有关规定。
一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。
进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、粘膜的相关医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平，从而切断传播途径，达到防止交叉感染的目的，定期抽查物品进行清洗效果和细菌学监测。
3.严格执行无菌技术操作规程、医疗机构医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作手术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因医务人员行为不规范导致患发生感染，降低因医疗用水、医疗器械和器具使用及环境和物体表面污染导致的医院感染，院感专职人员不定时到外科查看换药、侵袭性穿刺过程中无菌技术执行情况。
重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划
重点环节、重点人群、高危险因素、重点部门的管理与监测计划重点环节、重点人群、高危险因素和重点部门是医院感染管理的重要概念。
重点环节包括各种手术、注射、插管、内镜诊疗等操作，需要无菌技术和医疗用品的清洗消毒与灭菌，以及传染病与多重耐药的隔离等。
重点人群包括外科手术、导尿管、血管导管、血液透析、呼吸机使用等患者，以及合并慢性基础疾病、老年人、免疫力低下、严重营养不良、长期卧床、频繁使用抗菌药物、住院时间长等患者。
高危险因素包括手术、侵入性操作、入住重症监护室、频繁使用抗菌药物和免疫力低下。
重点部门包括手术室、麻醉科、隔离病房、发热门诊、腹泻门诊、内镜室、血透室、重症监护室、消毒供应中心、检验科、设备科、药剂科和总务科等。
医院感染的危险因素包括病人自身因素、手术和侵入性操作、环境因素、缺乏必要的设备、医疗器械的消毒灭菌不合格、重复使用一次性医疗用品、医疗用品来源不规范、临床操作不规范、血液来源不安全、医疗用水不安全、废弃物处理不规范、不重视手部卫生、不合理使用抗生素、生物媒介引起虫媒性传染病发生、对消毒隔离重视不够、医务人员自我防护意识较差、缺乏有效的监测手段和技术、医院的建筑不合理和科室控制医院感染风险的执行力差等。
针对医院感染危险因素，需要做好以下监测管理工作：提高病人的免疫力，缩短住院时间；侵入性治疗时做好无菌操作；完善卫生设施，做好清洁卫生的管理，做好虫媒的消杀工作；做好通风换气与通风设备的清洁，保证空气质量；增设必要的消毒设备；可重复使用的医疗器械送消毒供应中心集中消毒灭菌；禁止重复使用一次性医疗用品，医疗用品来源规范；医务人员认真执行临床操作规范，严格执行无菌技术操作；保证血液来源安全；保证医疗用水安全；保证废弃物处理规范；认真执行手卫生；合理使用抗生素。
14、加强传染病和多重耐药菌的隔离措施，严格消毒并做好医务人员自我防护，确保医院环境的清洁和卫生。
15、加强消毒灭菌监测和感控人员的自查监测质量，认真做好终末消毒，改善或合理布局工作空间，定期培训研究控制医院感染的相关知识，将控制医院感染风险的执行情况纳入科室绩效考核。
医院感染的高风险科室与防控措施
医院感染的高风险科室与防控措施医院感染是指患者在医院接受治疗期间或就诊过程中感染上的疾病。
由于医院感染对患者和医务人员的健康构成威胁，因此，每个医院都应该重视并采取相应的防控措施，以降低医院感染的发生率。
不同科室的风险程度不同，下面将介绍几个高风险科室以及相应的防控措施。
一、手术室手术室是医院感染风险较高的科室之一。
手术过程中，患者的皮肤和黏膜屏障被打破，易受到外界病原体的侵袭。
为降低手术室感染的发生率，医院需要采取以下防控措施：1.手术前患者筛查：对于高危人群，如免疫力低下或携带有耐药菌的患者，应提前进行感染性疾病筛查，并采取相应的预防措施。
2.手术室环境控制：保持手术室的洁净和适当湿度，定期消毒手术台、仪器设备，并确保手术室内通风良好，防止空气传播病原体。
3.手卫生和消毒措施：医护人员必须遵循规范的手卫生程序，包括勤洗手、正确佩戴手套、定期更换手套等。
手术器械和仪器设备应符合消毒标准，以确保无菌操作。
二、重症监护室重症监护室是医院感染风险较高的科室之一。
重症患者的免疫力通常较弱，易受到感染的侵袭。
以下是重症监护室的防控措施：1.重症患者的隔离措施：对于有传染性疾病的患者，应该隔离治疗，以阻止疾病的传播。
2.护理人员个人防护：重症监护室的医护人员应戴口罩、手套、防护服等个人防护用品，以避免和患者接触时的交叉感染。
3.环境清洁和消毒：重症监护室应定期进行清洁和消毒，包括床单、仪器设备等的清洁和消毒。
三、儿科科室儿科科室对幼儿和婴儿提供医疗服务，其中也有较高的感染风险。
由于儿童的免疫系统尚未完全发育，对病菌的抵抗力较弱。
以下是儿科科室的防控措施：1.接种疫苗：儿童应按照规定的疫苗接种程序进行接种，避免感染病毒或细菌。
2.儿童父母的教育：医院应加强对儿童父母的健康教育，包括正确的生活习惯、婴儿喂养和护理等。
3.保持环境清洁：儿科科室应保持室内环境的清洁和湿度适宜，定期消毒儿童用具和床单等物品。
四、传染病科室传染病科室是专门治疗传染病患者的科室，其风险程度较高。
医院感染管理制度
医院感染管理制度完整版医院感染管理制度注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。
1完整版医院感染管理制度一、医院感染管理制度1、XXX、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、病院感染办理部门协同有关科室监视、履行《抗菌药物临床应用指点原则》、制定和完善病院抗菌药物临床应用施行细则，坚持抗菌药物分级使用。
开展临床用药监控，施行抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用程度。
6、应当按照《医疗废物办理条例》、《医疗卫生机构废物办理举措》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效办理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、病院建立全员病院感染掌握培训教育制度，定期对病院在职职工和新职工进行预防病院感染的宣传教育与培训。
二、病院感染办理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2、XXX定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。
会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。
完整word版)医院感染监测和报告制度
完整word版)医院感染监测和报告制度XXX感染监测和报告制度为掌握本院医院感染发病率，了解高危人群、高发感染部位等医院感染及其危险因素，了解细菌耐药性及病原体特点等，及时诊断医院感染病例，分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，采取针对性的预防与控制措施，为医院感染控制提供科学依据。
特制订我院医院感染监测和报告制度。
一、根据XXX》和我院工作情况，医院开展全院综合性监测和目标性监测工作。
二、各科室设立院感监控小组、兼职监控员，建立健全院内感染病例的监测、登记、报告、分析、反馈系统。
三、对全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。
四、对重点部位、重点环节、重点人群医院感染情况开展目标性监测工作。
五、医院感染病例由临床经治医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，于24小时内报告科室医院感染监控小组负责人及院感科，并填报“医院感染病例报告卡”。
六、根据省、市医院感染质量控制中心工作要求，做好医院感染患病率的调查工作。
七、血液透析室按相关监测要求做好水处理系统、透析液、透析机、透析器及病人的监测，当疑有污染或严重感染病例时，及时进行监测，当检查结果超过规定标准值时，须立即查找原因，积极整改后再复查。
八、对医院感抱病原体情况、抗感染药物及其敏感性进行监测。
九、当出现医院感染流行趋势时，科室应及时电话报告院感科，同时提供医院感抱病例情况的资料，以便及时进行查询拜访处理。
科室监控小组负责人应在院感科的指导下，及时组织医师、护士查找感染原因，采纳有效控制措施。
十、经查询拜访证实发生以下情形时，应于12小时内向县级XXX部门报告，并同时向本地疾病防备控制机构报告:1、5例以上的医院感染暴发。
2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
3、因为医院感染爆发招致3人以上人身损害后果。
十一、经查询拜访证实发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生变乱相关信息报告管理工作规范》的要求在2小时内进行报告:1、10例以上的医院感染暴发事件。
三甲复审：院感监测核心条款(4项核心条款)
3.职能部门对多重耐药菌感染患者或定植高危患者的监测资料，包括全院各科室的本底资料；
4.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）或耐万古霉素肠球菌（ＶＲＥ）的的监测资料；
5.医院每月的细菌耐药性监测报告；6.职能部门的检查记录。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。
4．20．5有多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
4．20．5．1
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）
【Ｃ】
1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。
2.对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
3．医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
【现场核查】核查相关统计数据，比较评审周期内每年相关数据，并进行数据来源追踪。
【跟踪核实】职能部门提供案例和评审周期内前后对比监测数据说明，通过采取对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染相关管理措施后，这些环节、人群及部位的医院内感染现患病率有明显下降，感染控制有效。
1.重点环节、重点人群与高危险因素管理措施落实情况;
2.实施术后患者，预防下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等预防控制感染措施的落实情况；
3.核查科室相关监测数据及自查报告。
【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取所发现的1个问题，追踪其处理结果与整改情况。
最新完整版 医院感染制度
完整版医院感染管理制度注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。
一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。
开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。
会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。
医院感染管理办法
医院感染管理办法1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分;医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。
4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。
制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。
开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
(二)医院感染监测管理制度1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
重点科室医院感染质量管理与检查要点
• 5、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙 型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱 手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应 及时处理。
急诊科：
• 1、急门诊独立设置，布局合理，设单独出入口和 隔离诊室，建立预检分诊制度，发现传染病人或 疑似传染病者，应到指定隔离诊室诊治，并及时 消毒。
重点部门管理 〔感染性疾病科〕
• 3.制定完善感染性疾病科的各项规章制度和 工作流程。注重对规章制度落实情况的监 督检查，职责明确，保证感染性疾病科的 医疗质量和医疗平安。无制度及制度未落 实扣1分。
• 4.配备必要的医疗、防护设备和设施；设有 预分诊等。现场检查，设施不齐全扣1分； 无预分诊扣1分。
• 4、对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用 物有消毒管理措施，定期进行监测并有监测结 果。
• 5、有严格的探视制度，并对探视人员有一定 的行为标准。科室医务人员参加预防医院感染 知识培训，并有培训记录
血透室：
• 1、是否布局合理，严格划分普通病人血液 净化间、隔离病人血液净化间，有健全的 消毒隔离制度，对血透机定期消毒，严格 监测，物表、空气、仪器外表等每月进行 监测，并保存结果备查。
• 4、依法批准的有明确标识的可重复使用的血液透 析器，复用前应向患者或其委托人说明复用的意 义及可能遇到的不可预知的危害，可选择是否复 用并签知情同意书。
• 5、严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的 监测记录与应急预案。
输血科：
• 1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政 部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。 必 须严格按卫生部公布的?医疗机构临床用血管理方 法〔试行〕?和?临床输血技术标准?规定的程序 进行管理和操作。
重点科室医院感染防控重点
• 病原微生物标本送检 • 合理使用抗菌药物
普通病房感控重点
患者住院
• 清洁与消毒
空气、地面、物表
• 医疗废弃物管理 • 医用织物管理
环境与物品
手术与操作
• 正确诊断院感病例
VAP、CRBSI、SSI
• 及时上报院感病例
诊疗
• 手卫生 • 安全注射 • 院感防控SOP • 无菌物品管理 • 一次性医疗用品管理
ICU感控重点—环境管理
环境管理
空气
墙面和门窗
地面
盆栽植物
• 禁止室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。
ICU感控重点—清洁工具
• 每个地巾/抹布只能处理一个床单位 • 禁止重复浸泡 • 避免清洁工具成为污染源头
ICU感控重点—物品管理
仪器设备
• 呼吸机及附属物品
• 其他诊疗设备
• 床单元
• 护理站
• 便盆及尿壶
2020
重点科室医院感染关注点
1
普通病房感控重点
2
ICU感控重点
3
手术室感控重点
4
血透室感控重点
目录5 6 7 8 Nhomakorabea供应室感控重点 内镜室感控重点 口腔科感控重点 检验科感控重点
本科室的这些数据你清楚么？
院感发生率
主要发生部位
同比、环比趋势
抗菌药物使用情况
病原学送检率
手卫生依从性 手卫生用品消耗量
ICU感控重点
环境管理
物品管理
三管感染防控 多重耐药菌管理 人员管理
ICU感控重点—环境管理
环境管理
空气 墙面和门窗
• 空气净化系统出风口、回风口应每周清洁消毒 1~2次。
• 回风口禁止遮挡，若旁边摆放物体，应离回风 口10cm以上。
医院医院感染管理风险评估实施方案(最新)
巴中市市中医院医院感染管理风险评估实施方案目录目⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯1确所境⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2一、⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2二、概念⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯2三、步与方法⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯33.1 管理程包含以下要素⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯33.2估的三个步⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯43.2.1⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯43.2.2分析⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯43.2.3价⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯63.3⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯63.4督与⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯63.5沟通与⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯83.6与改⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯8各重点科室（确认所处环境）：按照等级医院评审感染管理核心条款要求，对医院重点环节、重点人群与高危因素实施管理和监测，并落实；对有较高感染风险的医院感染进行风险评估并采取感染控制措施。
我院制定针对以上重点环节、重点人群、高危险因素开展监测体系，针对手术室、住院部各病区定期开展风险评估，制定针对风险的感染控制措施，提高我院应对相关风险的能力。
一、总则按照《 GB/T 24353-2009 风险管理原则与实施指南》、《GB/T 27921-2011 风险管理风险评估技术》、《 GB/T 33694-2013 风险管理术语》等标准。
依据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《医院隔离技术规范》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《医务人员手卫生规范》，参照 WHO《医院感染预防与控制实用指南》（第二版）等相关标准作为评估风险的准则，制定全院重点环节、重点人群与高危因素医院感染风险评估实施计划并具体措施。
医院重点科室、重点环节医院感染管理制度
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院重点科室、重点环节医院感染管理制度编制科室：知丁日期：年月日重点科室、重点环节医院感染管理制度1、手术室、供应室、ICU、口腔科、配夜中心、产房、新生儿室、血透室、急诊科、感染性疾病科、输血科、发热门诊、肠道门诊、胃镜室、治疗室、换药室为医院感染管理重点科室（部门），要求内部布局合理，符合环境卫生学和医院感染控制标准。
2、严格限制手术间、血液透析室、供应室、产房、新生儿室内人员数量。
陪客、参观者只能在指定区域内活动，不得任意穿行。
3、每天用含有效氯500mg/L 的消毒剂擦拭物体表面及地面两次，室内按空气消毒标准进行，每周彻底大清扫一次。
4、工作人员进入特殊区域必须更换工作服、鞋、戴帽子、口罩。
5、严格执行无菌技术操作规程，每项操作前、后无论戴手套与否均须洗手，操作前后洗手或手消毒，脱手套后仍须洗手。
6、感染病人与非感染病人分开安置，检查、治疗坚持先清后污的原则。
对特殊感染或多重耐药菌感染的病人，单独安置，诊疗、护理应采取相应的保护性隔离措施和严密的消毒隔离制度。
7、重点加强对各种监护仪器、设备、医疗用品的消毒灭菌工作，每月随机抽查其消毒灭菌情况，监测不合格提出整改措施，追踪直至达标。
8、严格执行无菌操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血必须一人一针一管一片。
9、灭菌物品必须在有效期内使用，无菌包打开超过4 小时视为污染，不得继续使用。
常用无菌敷料缸每天更换并灭菌；置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时。
10、裸露灭菌的器械灭菌后存放于无菌容器中备用；一经打开使用，有效期不得超过4小时。
11、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过4小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
12、植入性医疗器械及相关物品必须经高压蒸汽灭菌或环氧乙烷灭菌且生物监测合格，有记录方可使用。
(完整)医院感染管理制度
(完整)医院感染管理制度一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。
2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。
3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 .4、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。
开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。
会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。
3、医院感染管理委员主要议定的事项：（1)根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度；（2）参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理;（3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见;（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；(5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。
重点环节管理措施
重点环节、重点人群、高危因素的风险管理措施科室: 日期：重点环节、重点人群、高危因素的实施及整改措施表直接作业环节安全管理规定直接作业环节包括：《用火作业安全管理规定》,《进入受限空间作业安全管理规定》，《临时用电安全管理规定》，《高处作业安全管理规定》，《破土作业安全管理规定》。
重庆市涪陵天成燃气开发有限责任公司各加气站等进行检维修、施工等作业均应遵守本规定。
一、用火作业安全管理规定第一条、动火区内不准放易爆、可燃物和其它杂物，应配备一定量的消防器材。
第二条、动火区要设立显标志,落实专人管理。
第三条、在禁火区动火，均须按规定办理动火审批手续“动火证".第四条、动火证上应明确负责人、有效期、动火区域和安全防火措施，“动火证”一律由安全（防火）部门审批。
第五条、在禁火区风使用电、气焊(割）、喷灯和在易燃、易爆区域使用电钻、砂轮等，可产生火焰，火花和炽热表面的临时性作业，均为动火作业，必须申请办理“动火证”。
第六条、动火作业分三级管理：1、特殊动火，指在处于运行状态的易燃、易爆生产装置和罐区等重要部位的具有特殊危险的动火作业。
2、一级动火，是指易燃、易爆区域（即：甲类火灾危险区域)的动火作业.3、二级动火，指一级动火以外的动火作业。
第七条、特殊动火和一级动火必须经分析合格后方可进行，其“动火证”的有效期为1天（24小时)；二级动火也应该分析，二级动火证明有效期为6天（24小时）.第八条、“动火证”上应清楚标明动等级、动火有效期、申请办证单位、动火详细位置、工作内容（含动火手段）、安全防火措施、动火分析的取样时间、取样点、分析结果、每年开始动火时间以及各项责任人和各级审批的签名和意见.第九条、各项责任的职责1、动火项目负责人对执行动火作业负全责,必须在动火前详细了解作业内容和动火部位及其周围情况。
参与动火安全措施的制定，并向作业人员交待任务和防火安全注意事项。
2、动火人员在接到“动火证”后，要详细核对其各项内容是否落实和审批手续不完备作业。
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内源性感染
真菌感染
1、加强人员管理，减少探视，尤其金指环上呼吸道感染者探视，
2、医护人员加强手卫生。
3、病室每日2次通风，提倡自然通风，必要时进行机械通风。
4、加强环境的清洁消毒，地面、每日2次湿式清洁，有污染物时。先脱污染再进行清洁消毒。
5、加强对感染患者的管理，感染患者与非感染患者分病室收治，避免交叉感染。
4.20.3.2重点科室、重点环节、重点人群的医院感染风险评估及感染的预防
科室
危险因素
风险感染
防控措施
重症医学科
机械辅助呼吸
呼吸机相关肺炎
1．呼吸机相关肺炎（VAP）监测流程
2．呼吸机相关性肺炎防控制度与措施
留置中心静脉导管
导管相关血流感染
3．导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程
4．导管相关血流感染防控制度与措施
感染性气溶胶暴露。
经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病。
1、认真落实医务人员手卫生规范。
2、严格执行环境清洁消毒制度，
3、落实“医务人员职业防护制度”，进行内镜检查时戴手套，一人一换，佩戴外科口罩，必要时佩戴防护眼镜或防护面屏，防护患者飞沫和呕吐产生的感染性气溶胶吸入。
血液科
白细胞减少、应用肾上腺皮质激素和化疗药物致抵抗力低下
手术部位感染
1、加强人员管理，减少不必要的流动人员。
2、定时维护空气净化设备，保证手术室的空气质量。
3、认真落实环境清洁消毒制度，保证环境表面、物品表面和设备表面清洁、无尘。
4、落实医务人员手卫生规范，认真做好外科手消毒。按规范要求佩戴外科口罩。
5、按照“一次性用品管理制度”和“器械室敷料室管理制度”管理手术器械和敷料，防止储存过程中被污染，防止无菌物品过期。
2、医护人员加强手卫生。
3、病室每日2次通风，提倡自然通风，必要时进行机械通风。病房室温冬季30℃～32℃，夏季28℃～30℃，相对湿度50%～60%。
4、加强环境的清洁消毒，地面、每日2次湿式清洁，有污染物时。先脱污染再进行清洁消毒。
5、对急危重症对烧伤面积较ห้องสมุดไป่ตู้的患者实施保护性隔离。
6、合理应用抗菌药物，落实皮肤软组织感染防控措施与制度。
血流感染；
1、导管相关血流感染（CR-BSI）监测流程。
2、导管相关血流感染防控制度与措施。
血源性病原体暴露；血液透析器复用。
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。
1、认真落实血液透析室消毒隔离与监测制度。
2、血源性传染病血液透析隔离制度与措施。
3、血液透析设备消毒管理制度与措施。
4、血液透析相关医院感染监测制度。
留置导尿管
导尿管相关尿路感染
5．导尿管相关泌尿道感染（CA-UTI）监测流程
6．导尿管相关尿路感染防控制度与措施
基础疾病，病情危重，长期卧床
皮肤软组织感染
7．皮肤软组织感染监测流程
8．皮肤软组织感染防控措施与制度
新生儿室
免疫机能不健全，免疫机能差；有创操作多；留置中心静脉导管和机械辅助呼吸
血流感染；皮肤软组织感染；上呼吸道感染等多种感染风险
10、一旦发生锐器损伤或血源性病原体暴露，按照“医务人员锐器损伤处理流程”进行应急处理和报告。
内镜室
血源性病原体暴露
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病；
1、认真落实内镜室消毒隔离制度。
2、认真落实医务人员手卫生规范。
3、认真落实内镜清洗消毒技术操作规范。
4、加强卫生学监测，发现问题及时分析原因，采取干预措施。
9、机械清洗能达标的器械应尽量避免手工清洗。
10、手工清洗时尽量使用辅助工具，避免直接接触器械。
11、一旦发生锐器损伤或血源性病原体暴露，按照“医务人员锐器损伤处理流程”进行应急处理和报告。
12、医院感染管理科负责锐器伤的管理，感染性疾病科负责专业性的诊断、治疗和咨询。
手术室
人员、环境、物品管理存在缺陷
6、对急危重症患者应用肾上腺皮质激素治疗的患者给予保护性隔离。
7、合理应用抗菌药物开展，避免抗菌药物滥用，防止发生菌群失调、二重感染。
8、进行医院感染综合性监测，有感染聚集性发生时及时进行干预。
烧伤科
病情重、抵抗力低存在烧伤创面
皮肤软组织感染
1、加强人员管理，减少探视，尤其金指环上呼吸道感染者探视。
医务人员感染经血传播的传染病
6、手术间光照明充足。
7、手术部应室配备足够的、必要的职业防护用品；工作人员正确使用防护用品。防护用品包括无孔拖鞋、护目镜或防护面罩等。
8、正规使用和传递手术锐器，避免直接传递，将有发生锐器伤风险的手术器械防御无菌盘中传递。
9、按照医疗废物管理办法和医疗器械分类目录分类收集医疗废物，术后将废弃的锐器存放于锐器盒内。
5、加强对接生用品的清洗、消毒、灭菌的监督与监测。”
口腔科
血源性病原体暴露；飞沫暴露。
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病；
经空气传播、飞沫传播的呼吸道传染病。
1、认真落实口腔科消毒隔离与监测制度。
2、认真落实”医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规程”，保证口腔诊疗器械得到有效地清洗、消毒和灭菌，防止医源性感染的发生。
7、加强对婴儿食品的管理，确保无过期，无污染。
8、进行各项技术操作时，严格遵循无菌原则，避免医源性感染。
9、落实呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、皮肤软组织感染的各项预防与控制措施。
10、进行医院感染综合性监测和医院感染目标性监测，出现感染及时进行干预。
血液透析室
基础疾病；有创操作；留置中心静脉导管
6、清洁物品发送车保持清洁，定时消毒，防止无菌物品配送过程中被污染。
对污染的医疗器械进行操作
医务人员感染经血传播的传染病
7、消毒供应室去污区光照充足。配备足够的清洗人员。
8、消毒供应室配备足够的、必要的职业防护用品；工作人员正确使用防护用品。防护用品包括无孔拖鞋、橡胶手套、护目镜或防护面罩，防水围裙等。
5、落实“血液透析器复用操作规范”
产 房
血源性病原体暴露
乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。
1、认真落实才产房消毒隔离与监测制度。
2、血源性传染病产妇在隔离待产室待产、在隔离产房分娩，认真落实产房的各项隔离制度与措施。
3、血液透析设备消毒管理制度与措施。
4、进行产科医院感染监测，出现感染聚集性发生的现象，院感科及时进行干预。
3、落实“四手操作”制度。落实“医务人员手卫生规范”。
4、认真做好物表和环表的清洁消毒工作，杜绝接触传播。
5、进行医院感染监测，发现问题及时干预。
6、认真落实医务人员职业防护制度，规范佩戴口罩、正确使用防护用品。
消毒供应室
手术器械清洗、消毒和灭菌过程不符合要求
手术切口感染
1、消毒供应室布局流程合理，清洁流和污染流无交叉。
1、认真落实医务人员手卫生规范。
2、按照医院空气净化管理规范，认真落实各项空气净化措施。
3、认真落实新生儿室的消毒隔离制度。
4、加强皮肤护理，防止皮肤软组织感染发生。
5、加强对患感染性疾病新生儿的管理，按照疾病的传播途径采取相应的隔离措施。
6、落实相关制度，加强对温箱、奶瓶、奶嘴、服装等新生儿用品的管理。
2、认真落实医务人员手卫生规范。
3、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌操作技术规范”进行手术器械的清洗消毒和灭菌。
4、按照卫生部“医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准”进行手术器械的清洗消毒和灭菌效果监测。
5、认真落实消毒供应室“无菌物品存放区管理制度”，按规定存储和发放。严格禁止无菌物品过期。