如何理性分析一张甲功化验单全解

亚甲炎的甲功化验单分析

亚急性甲状腺炎的甲功化验单
  




TT3 TT4 FT3 FT4 TSH

升高 升高 正常 正常 正常

鉴别Graves病的要点  临床症状和体征  TRab 正常  ESR 显著升高  甲状腺吸碘率明显降低

低甲状腺激素血症一定是甲减吗？

低T3、T4血症≠甲减

普通甲减患者的甲功化验单

垂体MRI平扫＋动态增强

平扫

增强

查


体

脉搏：80次/分，血压：110/60mmHg。 眼球未见突出，Dalrymple征、von Graefe征、 Stellwag征、Joffroy征、Mobius征均为阴性。 甲状腺Ⅱ度肿大，表面光滑，质软，无压痛、震颤、 血管杂音。心肺腹未见异常。双手细颤征（+）。
1. 5 例TSH 瘤占同期垂体腺瘤0.33 %(5/1500)。

2. 误诊为原发性甲亢接受药物治疗3 例,治疗6-16年；
其中1例曾2 次行甲状腺手术治疗。 3. 5例甲状腺激素均增高,同时不伴TSH 抑制。

4. 3例行TRH兴奋TSH试验,2 例无反应、1例过强反应。

5. MRI检查4 例大腺瘤(1.5-3.6cm) ,1例微腺瘤。
    

TT3 TT4 FT3 FT4 TSH

降低 降低 降低 降低 升高

垂体性甲减患者的甲功化验单
   



TT3 TT4 FT3 FT4 TSH

明显降低 明显降低 降低 降低 略低或者正常

全身情况衰退患者的甲功化验单
    

TT3 TT4 FT3 FT4 TSH

降低 降低 降低 降低 略低或者正常

6. 4例大腺瘤患者术后 病理为腺瘤,3例术后联合放疗。
7. 术后1-2 周复查血清甲状腺激素和TSH 水平正常, 随访3～32 月甲功仍正常。

结论： 1.甲状腺毒症患者血清TSH不被抑制应警惕TSH瘤。

2.鞍区影像学检查可以进一步明确诊断。
3. TSH瘤手术或者联合垂体放疗可获得良好疗效。

（一）甲亢症群

（二）奥曲肽扫描 同位素标记的生长抑素可以成功定位TSH瘤。

原因：TSH瘤细胞表面可有生长抑素受体表达。

病理学检查
光镜下：
细胞呈嫌色性,多呈线性排列,细胞核大,核仁明显。

免疫组化：
大多数TSH腺瘤免疫染色可见TSH及a-SU 阳性。

TSH瘤病理图片举例

诊断和鉴别诊断
诊断依据： 临床表现、甲功检查、影像学检查
7.4 3.1

20mg皮下注射术前准备
2.43 1.54 1.13 0.64 0.55 0.38

6-3
6-17 0.62 3.60

手
1.31

术
0.65 0.09

6-23 7-1
8-9 9-10 正常值

0.7 0.94
1.11 1.06 0.66-1.92

4.3 7.70
7.70 6.30 4.3-12.5

2

误诊、误治率高 TSH 瘤误诊为Graves病的比例较高， 误诊误治时间较长。 原因：临床医生对于该病的认识深度有限。

发病机制
不详。该病罕见,研究较少有关。 TSH瘤发病机制与其它垂体腺瘤可能有所不同。

临床表现
1.临床表现隐匿 2.进展缓慢 3.首发症状和体征常常与Graves病相似

结果：


奥 曲 肽 扫 描
印象：相当于垂体区域异常所见，为生长抑素受体高表达之病变。

诊断和治疗
诊断：垂体TSH瘤
治疗：转外院手术治疗

甲功五项的衍变过程
T3
（nmol/L）

T4
（nmol/L）

FT3
（pmol/L）

FT4
（pmol/L）

TSH
（mU/L）

5-1
5-11 6-2 0.93 0.57

善 龙

高甲状腺激素血症一定是甲亢吗？

高T3、T4血症≠甲亢 甲亢 ≠ Graves病

妊娠期间的甲功化验单分析

正常孕妇的甲功化验单
   



TT3 TT4 FT3 FT4 TSH

升高 升高 正常 正常 正常



TRab 正常

妊娠合并Graves并甲亢孕妇甲功化验单
    

TT3 TT4 FT3 FT4 TSH

总T3 总T4 游离T3 游离T4 促甲状腺激素（TSH） 甲状腺球蛋白抗体（TG） 甲状腺过氧化物酶抗体（TM） 促甲状腺激素受体抗体（TRab）

甲功化验单
  


   

总T3 总T4 游离T3 游离T4 促甲状腺激素（TSH） 甲状腺球蛋白抗体（TG） 甲状腺过氧化物酶抗体（TM） 促甲状腺激素受体抗体（TRab）

1.63 2.50
2.79 2.21 1.8-4.1

0.84 1.09
1.21 1.02 0.81-1.89

0.22 0.18
0.36 0.66 0.38-4.34

手术记录和术后病理
术中所见：垂体饱满，切开垂体后于垂体左翼及中央 部分刮除部分灰白色、质稍韧的肿瘤组织，以显微 刮匙切除疑似肿瘤组织。可见周围正常的垂体组织， 肿瘤组织与正常垂体之间界限较清晰。 病理诊断：垂体腺瘤

注意：此种情况不可按甲减应用L-T4治疗，易诱发垂体危象。 不做处理，全身情况改善后自然好转。

如何理性分析一张甲功化验单

小 结

（一）




高T3、T4血症≠甲亢 甲亢 ≠ Graves病 低T3、T4血症≠甲减



（二）


掌握甲功化验单上每一项指标的含义



熟悉常见甲状腺疾病的甲功变化特点
多实践、多思考、不盲目下结论 避免先入为主，敢于提出质疑 密切观察治疗反应、随时调整诊断思路

鉴别诊断：

（一）Graves病 （二）垂体型甲状腺激素抵抗综合症

TSH瘤与Graves病的鉴别
Graves病
TSH

TSH瘤

误诊误治后果

降低，常不可测 正常或者升高

症状

TRA b

可导致灾难性后 部分合并突眼, 极少合并突眼, 果，例如不恰当 黏液性水肿、周 无黏液性水肿、 地切除甲状腺， 期性麻痹或心房 周期性麻痹或心 使得肿瘤增大， 纤颤； 房纤颤； 压迫周围脑组织 和神经。
常常阳性 阴性

治 疗
（一）手术（口鼻蝶入路垂体瘤切除术） 目的：去除垂体肿瘤,使甲状腺激素恢复正常。 术前准备：生长抑素类似物奥曲肽。 抗甲亢药物基本无效。 国外文献报道，经奥曲肽治疗后： 75%TSH可恢复正常, 92%甲功正常, 45%肿瘤不同程缩小。

（二）垂体放疗：手术未能全切者。 （三）奥曲肽治疗：术前准备、手术和放疗后甲状

升高 升高 升高 升高 降低



TRab 升高

妊娠剧吐相关性甲亢孕妇的甲功化验单
    

TT3 TT4 FT3 FT4 TSH

升高 升高 升高 升高 降低



TRab 正常

产后的甲功化验单分析

产后甲状腺炎的甲功化验单
    

TT3 TT4 FT3 FT4 TSH

升高 升高 升高 升高 降低
免疫组化：GH(++), PRL(+), ACTH(-), FSH(-), LH(-), TSH(-)。

文献复习

内容
一 概况 二 发病机制

三 临床表现
四 内分泌、影像学、病理学检查

五 诊断和鉴别诊断
六 治疗和预后

概况
1 患病率低 罕见、发病率百万分之一,占垂体瘤1-2.8%。 迄今国内报告的总例数不足20例。 男性患病率高于女性。 随着高敏检测法应用, TSH瘤报道明显增加。

影像学检查
（一）垂体影像学检查： 90%的TSH 腺瘤为大腺瘤(>1cm),约2/3向鞍上发展或侵袭。 随检查手段发展及对TSH瘤认识提高,微腺瘤发现比例增加。 垂体TSH 分泌瘤多为大腺瘤的原因： 1.可能与误诊为Graves 病致病程延长有关。 2.可能与误治有关：抗甲亢药物、甲状腺手术、131I治疗,不 仅不能使甲亢得到有效控制,反而促进垂体瘤生长。





甲功五项的衍变过程
（nmol/L）

T3

T4
（nmol/L）

FT3
（pmol/L）
Biblioteka Baidu
FT4
（pmol/L）

TSH
（mU/L）

02-01（外院1） 正常值

3.57
1.20-2.70

210.00

11.60

44.0
10.3-24.5

3.33
0.4-4.0

58.0-161.0 2.3-6.3

02-08（外院2） 03-11（外院2） 正常值

腺功能仍不正常患者首选药物。

病例小结


外院误诊漏诊的病例
漏诊误诊的原因 没有重视多次TSH结果的不合常理 先入为主 甲亢药物治疗1月无效后没有进行反思





正确诊断和治疗挽救了患者、提高了生活质量

如何理性分析一张甲功化验单

内分泌科医生应当练就一双火眼金睛

去伪存真

甲功化验单
  


   
2.76-6.3

37.66 28.02
10.4-24.3

3.32 5.84
0.35-5.50

正常值

入院检查和治疗


低碘饮食。



停用甲巯咪唑。

化验检查： 1. TR-Ab 0.5IU/L（<1IU/L） 2. 性腺五项、ACTH和皮质醇节律正常 3. 生长激素正常 4. 甲状腺B超：甲状腺弥漫性肿大、多发囊实性结节。
1. 高代谢症群:怕热、多汗、心悸、手抖、消瘦。

2. 突眼不著、甲状腺肿程度不著、无粘液性水肿。
3. 低钾性周期性麻痹。

（二 ）垂体压迫症群
1. 头痛 2. 视野受损 3. 垂体前叶功能受损（女性闭经、男性性功能减退）

内分泌学检查

1.基础垂体-甲状腺轴特点： 甲状腺素高水平；且TSH正常或升高（1.0-5.8 mU/L）。 2.TRH兴奋试验: 92%TSH瘤患者TSH无明显升高,仅8%有正常反应; 3. 抗甲亢药物的治疗反应： 34%患者应用抗甲亢药物后不能使血TSH升高。









3月14就诊于我院。化验甲功：T3、T4 、FT3、 FT4增高，TSH、TGAb、TPOAb、TRAb正常。 目前无头痛及视野缺损。精神状态、体力情况良好， 体重无明显变化，大便正常。 既往史、个人史、家族史无特殊。





垂体MRI平扫+动态增强

平扫

增强

MRI：垂体左翼可见大小约10*8.6mm占位性病变，垂体柄右偏，左侧海绵窦轻度受累。 增强呈渐进性强化，程度低于正常垂体。考虑微腺瘤。







谢 谢


03-15（301） 04-12（301）

3.72
0.60-1.81

16.60
4.50-10.9

9.86 9.21
2.3-4.2

3.11 3.02
0.89-1.80

3.90 5.72
0.35-5.50

4.45 4.10
1.01-2.95

217.9 167.7
55.34-160.9

11.55 11.33



TRab 正常

产后Graves病甲亢的甲功化验单
    

TT3 TT4 FT3 FT4 TSH

升高 升高 升高 升高 降低



TRab 升高

肝功异常患者的甲功分析

肝硬化患者的甲功化验单
    

TT3 TT4 FT3 FT4 TSH

升高 升高 升高 升高 正常



TRab 正常
如何理性分析一张甲功化验单

郑州大学第一附属医院 李天艺

正确分析甲功化验单的重要性


甲功化验单看似简单、实则复杂。 理性分析是内分泌医生专业素养的体现。





判断失误将直接导致治疗南辕北辙

病例报告

病


史

女性，28岁。 胸闷、心悸、怕热、多汗2月余。 2月1日在外院就诊。化验甲功五项：T3、T4、FT3、 FT4增高，TSH正常（详见后）。 2月8日在另一家医院复查甲功：T3 、T4、FT3、 FT4仍高、TSH正常，诊断Graves病。予甲巯咪唑 10mg 3/日治疗。1月后复查FT3、FT4、TSH无变