婴幼儿喘息

婴幼儿期暂时性喘息与上呼吸道感染的关系
14
出
12
生
10
后
月
8
令
6
Asthmatic infants
Upper respiratory infections
4
2
0
Month Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ Ⅺ ⅩⅡ
一年四季的月份
Siwenku.baidu.comverman M et al: Childhood Asthma & other wheezing disorders, 2002
婴幼儿其他喘息性症状的疾病
• 婴幼儿中，反复发作性咳嗽和/或喘息并不都是哮喘， 为避免对这些婴幼儿作不恰当的喘治疗，诊断、鉴别 诊断很重要。
• 尤其对那些发病年龄早，生长发育落后，喂养时呕吐 或伴有青紫和/或杵状指趾；
• 对已诊断为哮喘,用支气管扩张剂和吸入性糖皮质激 素等抗炎剂治疗效果差的患儿，更应及时作出正确的 鉴别诊断
病例
•女孩,6月 •咳喘半月,不伴发热 •听诊:双肺较多喘鸣音, 少许中小水泡 •雾化吸入支气管扩张剂 症状、体征无明显改善
婴幼儿其他喘息性症状的疾病
•先天性气道异常：先天性喉气管支气管软化等。这类疾病发病 年龄早，引起的喘息呈持续性，对支气管扩张剂无明显反应。 常在哭吵或喂养时突然发生喘息，可同时伴有吸气困难。 •异物吸入：在婴儿期是此病的高发年龄，常表现为突然发生的 咳嗽、喘息，持续性。异物吸入史。 •胃食道返流：有报道发病率18%。因食道下端括约肌移过性松 弛，反流物刺激食道远端或咽部的咳嗽感受器引起。喂养时常 有呕吐或激惹。
症状和体征 体位改变
生长发育差 伴喂养因素 环境激发因素
伴有喘息的疾病
婴儿
年长儿
大血管畸形，胃食道 返流
胃食道返流
纤维囊肿，气管食道瘘， 支气管肺发育不良 （BPD）
气管食道瘘，胃食道 返流
纤维囊肿，慢性过敏性 肺炎，1-抗胰蛋白酶
缺乏， 支气管扩张
胃食道返流
哮喘
哮喘,过敏性支气管曲 霉菌病，急性过敏性
<1 <1
wheeze in preterm
infants of very low
birth weight Chronic wheeze
(or episodic wheeze)
10
with interval symptoms
70
No wheezy
20
Episodic wheezy LRI
1
Episodic wheezy LRI preceded by acute bronchiolitis
婴幼儿其他喘息性症状的疾病
•气道外源性压迫：象纵隔肿瘤、肿大的淋巴结、先天性的 肺大泡、血管环压迫、鼠尾支气管等等。在任何年龄组包 括婴儿都能导致喘息。 •气管食道瘘，不伴有食道闭锁型（H型）：伴吞咽困难或 有吸入者常有喂养时突然窒息和咳嗽的病史，有些反复发 生不明原因的肺炎。症状轻重取决窦道的大小。 •闭塞性毛细支气管炎：气管上皮过度受损，修复时产生肉 芽组织，充满气道，使毛细支气管闭塞。继发性、特发性。 持续性喘息。X光马赛克征。
无过敏性喘息
Tucson儿童呼吸道疾病研究 （其中13 年的连续观察研究中）
在检查病原菌检测的472名下呼吸道感染的喘息婴幼儿(<3岁)中
RSV
207
副流感病毒
68
其他病原
68
未检测出病原
129
合计
472
43.9% 14.4%
14.4% 27.3% 100%
Stain et al
3岁前有喘息性下呼吸道疾病的儿童 在不同年龄时皮肤试验阳性率和血清IgE浓度
结果: 患儿的过敏状态
目前出现哮喘症状%
入组时有皮试阳性组
入组时、结束时皮试均为 阴性组
入组时皮试阴性、结束时 皮试转阳性组
40% 12% 11%
结论：入组时有皮试阳性组是哮喘发生的重要危险因素
过敏性喘息/哮喘
Tucson儿童呼吸道疾病研究结果： 生后9月时血清IgE浓度与日后哮喘的
发生直接相关，是重要的危险因素
无过敏的喘息
没证实RSV下呼吸道感染与过敏状态的增高有关 RSV下呼吸道感染组: 发生哮喘危险性明显增高(4-5倍),持续10-11年, 随年龄发生哮喘危险性逐渐减低,13岁消失
RSV感染本身是增加哮喘发生率的独立危险因素
无过敏的喘息
首次RSV感染后肺功能不正常会持续多年 (RSV感染对肺、气道的损伤)
RSV 副流感病毒 其他病原
未检测出病原
3岁前无喘息
皮肤试验阳性率（%）
6岁
11岁
37.4
59.3
40.7
52.9
39.2
56.5
39.8
55.8
39.7
58.9
血清IgE浓度（IU/ul）
9月
6岁
4.31
33.1
3.25
26.0
4.29
30.3
4.24
35.1
4.25
39.5
11岁 58.6 78.5 69.4 51.7 64.8
父母过敏+母吸烟，婴儿哮喘↑4倍
2 ＝
1
遗传因素: 肺功能下降,气道张力下降
极低出生体重儿<1,501g者
早产儿肺部疾病，如BPD
无过敏的喘息
RSV感染后的反复发作的喘息 特点
无过敏体质: 体内外过敏原检测阴性 RSV感染与不增加过敏状态，可能引起肺功能下降有 关(与无呼吸道感染的儿童) 有RSV感染病史的喘息患儿对支扩剂敏感
过敏性喘息/哮喘
特点 婴幼儿早期的过敏状态起重要作用 遗传倾向 肺功能减低,在出生后1年开始
Martinez FD. Pediatrics 2002
过敏性喘息/哮喘 (新南威尔士,澳大利亚的研究)
目的: 观察过敏因素对哮喘发生的影响
方法： 380名8-10岁的无哮喘症状的儿童
13种常见的过敏原皮肤点刺, 2-4年后重复
过敏性喘息/哮喘
哮喘及无喘息儿童 1岁和6岁时 VmaxFRC的比较
无喘息儿童
哮喘儿童
<1岁时 VmaxFRC
123.3
104.6
(110.0,138.0) (73.6,144.5)
6岁时 VmaxFRC
1262.1
1069.7
(1217.4,1308.1) (906.9,1146.5)
p NS <0.01
(or episodic wheeze)
10
with interval symptoms
70
No wheezy
20
Episodic wheezy LRI
1
Episodic wheezy LRI preceded by acute bronchiolitis
Silverman M et al: Childhood Asthma & other wheezing disorders, 2002
Wheeze in chronic disorders Cystic fibrosis congenital disorders congenital infection
<1 <1
wheeze in preterm
infants of very low
birth weight Chronic wheeze
婴幼儿期喘息分类
暂时性喘息 无过敏性的喘息 (RSV感染后的持续性喘息) 过敏性喘息/哮喘
Martiaez FD.Pediatr Infect Dis J 2003
Martiaez FD.Pediatr Infect Dis J 2003
婴幼儿期暂时性喘息
特点： <3岁；出生后1~3年内，>30%发生；发病高峰（年龄，季节）； 病毒感染 （2/3以上 RSV；其他病毒-副流感3型）；病情轻、时间短 60~80%3岁后不复发 暂时性喘息（毛细支气管炎）
婴幼儿其他喘息性症状的疾病
•支气管内膜结核：喘息外，卡疤阴性、接触史、 PPD阳性、结核感染症状。 •先天性心脏病：婴儿可有反复、严重或异常的感 染，由于肿大心脏的压迫气道以及肺充血而导致 喘息以及喂养困难和青紫。 •免疫缺陷或肺囊肿纤维化：遗传性疾病。反复喘 息可伴有生长困难和反复感染。
婴幼儿喘息性症状的疾病
结论
70~80年代哮喘患病率↑哮喘诊断不及时，治疗不彻底， 死亡率↑
近20年将现有的检查手段未发现其他疾病的喘息病儿 归到“哮喘” ，以取代“喘支”
GINA要求应用支气管扩张剂和预防哮喘药取代抗生素 和镇咳药
应该意识到在目前的“哮喘”中可能包括有一些截然 不同的疾病
Silverman M et al: Childhood Asthma & other wheezing disorders, 2002
6岁时的哮喘病儿,肺功能减低,可能在出生后1年开始
婴幼儿暂时性喘息与哮喘的危险因素不完全相同
危险因素
暴露与吸烟环境
宫内 儿童期
病毒感染 特应性体质 接触空气中过敏原 婴儿配方奶喂养 低出生体重
婴儿期喘息
＋＋＋ ＋
＋＋＋＋ － － ＋ ＋
持续性哮喘
？ ＋＋ ＋＋ ＋＋＋ ＋＋＋ 母哮喘史
＋
婴幼儿喘息性疾病的发生率
Silverman M et al: Childhood Asthma & other wheezing disorders, 2002
婴幼儿期喘息与哮喘的关系
喘息是哮喘最常见的症状；复杂性 喘息症状 婴幼儿期发病的哮喘病人（84.8%） 大多数婴幼儿 病毒感染的作用：哮喘的触发因素，不是哮喘病因 喘息与哮喘的危险因素不一，预后不一
婴幼儿期暂时性喘息的原因-机械性阻塞
RSV感染: 1岁约50%;3岁约100% 肺功能不正常（暂时性喘息、哮喘） 明确的危险因素：
肺功能低水平：1. 出生后头几周 2. 无任何呼吸道疾病发生前
母孕期吸烟
婴幼儿期暂时性喘息的原因-机械性阻塞
母吸烟 (肺宫内发育不良)
无过敏史吸烟母亲婴儿哮喘 不吸烟母亲婴儿哮喘
肺炎
婴幼儿喘息性症状的疾病
症状和体征
突然发作 发热 流涕 伴喘鸣
杵状指趾
伴有喘息的疾病
婴儿
年长儿
哮喘，喉气管支气管炎 毛细支气管炎，肺炎
哮喘，异物吸入，喉气管 支气管炎，急性过敏性肺
炎
哮喘，急性过敏性肺炎， 喉气管支气管炎
毛细支气管炎，肺炎
哮喘，喉气管支气管炎
气管或支气管不张，大血 管畸形，喉气管支气管炎
暂时性喘息的儿童 RSV感染后持续喘息的儿童
出生后 不正常 稍低*
1岁 正常
6岁 正常 显著减低
过敏性喘息/哮喘
• 发病年龄： 50% < 3岁 (国外文献) 80% < 6岁
• 我国流调 ： 84.8% < 3岁 (1990) 69.26 % <3岁 (2002)
过敏体质和感染因素混合(婴幼儿期)
谢谢！
异物吸入，喉气管 支气管炎
纤维囊肿，支气管不张， BPD
评估喘息的选择性诊断试验
疑似诊断
异物吸入 免疫缺陷 先天性心脏病 血管畸形 胃食道返流 纤维囊肿 哮喘
选择性诊断试验
吸气/呼气胸部X线，内窥镜 免疫球蛋白定量，淋巴细胞计数 胸部X 线， EKG, ECHO 胸部X 线，吞钡，ECHO, MRI PH探测器，内镜，上消化道造影 汗试验 支气管扩张剂试验
婴幼儿时期喘息型疾病诊断的若干问题
首都儿科研究所 哮喘中心 赵京
婴幼儿喘息
喘息是婴幼儿期下呼吸道疾病最常见的症状 肺发育尚未成熟；呼吸道管径狭小；排痰不利 喘息的本质是
下气道气流可逆性受阻 （气道内、外）
婴幼儿喘息性疾病的发生率
Wheeze in chronic disorders Cystic fibrosis congenital disorders congenital infection