大肝癌治疗的临床研究现状

·讲座与综述·

大肝癌治疗的临床研究现状

汤衍斌，林增海，马涛

作者单位：515041广东省汕头市，汕头大学医学院第一附属医

院肝胆外科

【关键词】大肝癌；治疗；综述文献

【中图分类号】R 735【文献标识码】A 【文章编号】1674－3296（2012）04B －0171－02肝癌是世界范围内最常见的10种恶性肿瘤之一，我国大陆和台湾都是肝癌的高发地区，发病率和病死率有上升趋势，在多数地区各类肿瘤中位列前3位。近些年肝癌的治疗技术有很大进展，治疗效果显著提高，而大肝癌（肿瘤直径≥5cm ）是肝癌治疗中的重点和难点，其治疗方面亦出现多样化。本文就大肝癌治疗方面的进展综述如下。1一般情况

1．1

定义目前一般将肿瘤直径≥5cm 的肝癌称为大肝癌，直径≥10cm 称为巨大肝癌。大肝癌在手术切除率、手术难度、

恢复时间、术后并发症及病死率、预后等方面均与中小肝癌有

较大差别。1．2

临床特点

（1）肝内转移的发生率较高。（2）往往已发

生压迫或侵犯重要的管道结构，或合并门静脉、肝静脉、胆管癌

栓，故手术切除难度较大。（3）多数肝硬化程度轻。在我国＞80%的肝癌患者都合并有肝硬化，而大肝癌多数肝硬化程度并不严重或残肝能够增大。（4）大肝癌患者多数伴有临床症状，如肝区疼痛、腹胀、消瘦等；有的伴有伴癌综合征，如发热、红细胞增多症、凝血机制的改变及中毒症状等。2治疗2．1手术治疗

2．1．1

肝切除：多数学者认为肝切除术仍是我国目前肝癌治

疗最有效、最具可行性的治疗手段。上海东方肝胆外科医院

1990－1998年共手术切除肝癌4422例，术后5年总生存率达48．6%。陈曙光等［1］手术切除大肝癌121例，肝切除后1、3、5年生存率分别为75．8%、

45．6%和30．4%；13例二期手术切除者1、

3、5年生存率分别为84．6%、72．7%和63.5%。这说明手术切除治疗大肝癌不仅可行，而且疗效满意。

2．1．2肝移植：2005年羊城肝移植高峰论坛会上，台湾长庚纪念医院郑汝芬教授报告，49个肝移植中心2185例活体肝移植中255例肝癌，患者3年生存率和肝癌复发率米兰标准组分别为75%和5%，超出米兰标准组分别为54%和43%。同时，

杨甲梅［2］

报告，

＞5cm 的肝癌58例行肝移植术后1、2年生存率和无瘤生存率分别为38．4%、

24．2%和15．0%、7．5%。所以，对于大肝癌就肝移植整体而言，无论尸体或是活体肝移植

均未显示出较肝切除有明显优势。尽管有部分患者通过肝移植达到了根治的目的，但总体疗效较差，主要原因是移植后的复发。总之，肝移植在我国肝癌治疗中的价值仍是一个探索性的问题。

2．2消融治疗

肝癌局部消融治疗目前取得了令人满意的临

床疗效，成为肝癌综合治疗中的一种重要手段。目前，主要有

温度消融和化学消融两种。温度消融的原理是利用电、光、声

等能源导入肿瘤组织内制造热场或冷场，从而原位灭活肿瘤细

胞，主要包括射频消融、微波消融、冷冻消融等。化学消融的原理是通过化学物质产生的细胞毒性而使细胞质脱水、细胞蛋白变性和血管血栓形成，进而使肿瘤细胞坏死，主要有酒精消融。尽管方法不尽相同，但结果均能达到局部组织的完全坏死，从而从根本上达到肿瘤消融的目的。2．2．1

射频消融：射频消融以其微创、可靠、安全、价廉的技术

优势在国内外广泛开展于肝癌的治疗中。对于直径＜3cm 的小肝癌射频消融的疗效已得到充分肯定，但由于近年来治疗技术日趋成熟及仪器设备进一步改进，射频消融在大肝癌综合治疗中的地位有了很大提高。翟博等

［3］

对441例失去手术机会的较大原发性肝癌患者实施超声引导下经皮射频消融治疗，肿瘤完全坏死率为72．9%，与射频消融有关的并发症发生率为20．9%，严重并发症发生率为9．5%，死亡7例。肿瘤直径5 6cm 者中位生存期为18个月，1、3、5年生存率分别为66．3%、36．4%和9．7%；直径≥6cm 者中位生存期为11个月，1、3、5年生存率分别为53．6%、28．1%和0。说明对于不可切除的较大原发性肝癌，射频消融是较有效的局部治疗方法，但应严格把握适应证。

2．2．2微波消融：微波消融比射频消融要有以下优点：不受电流传导、组织干燥或碳化的影响，同时应用多联微波不相互影响，较少受到血流灌注的影响，消融时间更快，更彻底，消融区域更大等。蒲春华等

［4］

对24例患者33个瘤体行超声引导下经皮穿刺微波凝固治疗，根据肿瘤大小，选择不同微波功率和

作用时间。结果显示，肿块出现不同程度的缩小，内部回声增

强，彩色多普勒显示肿瘤内血流减少或消失。1、3、6个月及其后生存率分别为：100．0%、

83．3%、66．6%、41．7%。中位生存期为10．5个月。完全缓解率为11．8%，部分缓解率为58.13%，总有效率为70．1%。未发生严重并发症和不良反应。说明微波消融凝固治疗大肝癌是一种有效、安全、简便的方法，可明显提高生存率，值得临床进一步研究。2．2．3

冷冻消融：冷冻疗法己成为治疗不能手术切除肝癌的重要手段。冷冻方法可选择手术中冷冻，切除或不切除肿瘤、腹腔镜下冷冻，或在超声、CT 或MRI 监测下经皮冷冻。作为局部治疗，冷冻可较安全地治疗临近大血管的肝肿瘤。对于冷冻在肝癌治疗中应用，可归结如下：（1）＜5cm ，尤其＜3cm 的肝癌，数目≤3个，可以手术中冷冻或经皮冷冻；（2）＞5cm 的肝癌，先作肝动脉栓塞化疗，再给予经皮冷冻；（3）＞5cm ，边缘不整，

预计冷冻不完全的肝癌，可予手术中或经皮冷冻，同时在冷冻区周边部注射酒精或植入125I 粒子［5］

。但由于冰冻消融会产生超低温和冰冻休克等严重致死性并发症，且由于其他热

消融方法成功应用，已逐渐被取代。2．2．4

酒精消融：酒精消融操作简单，无须特殊设备、花费较

小、并发症小，在世界范围内被广泛应用，在所有消融疗法中为