主要诊断选择原则课件

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没本事的男人才会要死要活。。22.3.2 322.3.2 306:13: 4506:1 3:45Ma rch 23, 2022
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省钱就是挣钱。。2022年3月23日上午 6时13 分22.3.2 322.3.2 3
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人在世上练，刀在石上磨。。2022年3 月23日 星期三 上午6 时13分4 5秒06: 13:4522 .3.23
主要诊断选择原则
1、主要诊断的概念
❖ 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医 主要原因的疾病（或健康状况）。
❖ The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patient‘s
⑵如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主 要诊断。
举例： 颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性
肿瘤、慢性颈淋巴结炎……
主要诊断选择原则
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住 同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择 主要诊断：
⑶如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因， 这个另外原因为主要诊断。
主要诊断选择原则 17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住
同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择 主要诊断： ⑴如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。
举例： 锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸
主要诊断选择原则
17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住 同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择 主要诊断：
其它诊断填写原则
1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重
至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病
和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗 处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴 随症填写在病案首页其它诊断栏目内。
举例： 切口脂肪液化（T81.4132）
胃术后（Z98.8108） 胃肠道术后并发症（Y83.903）（外部原因）
主要诊断选择原则
15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断， 则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断 性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的 治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）
Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。
主要诊断选择原则
11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符
合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考
时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）
举例：
诊断：
操作：
充血性心脏病
溃疡清疮术
慢性足部溃疡 慢性气道阻塞 糖尿病
episode of care in hospital .选自澳大利亚《国家卫生数据字典
》
❖ That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the
patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、
脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要 诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。
主要诊断选择原则 16、从留观室入院： ⑵从门诊术后观察室入院：
当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并 发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填 写主要诊断。 举例：
拔牙术-监测心脏情况 颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况
其它诊断的概念
❖ 其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或 是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况。 其它诊断是指除主要诊断及医院感染名称以 外的诊断，包括并发症和伴随症。
❖ 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病 直接引起的病症。
❖ 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另 外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。
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我只有在工作得很久而还不停歇的时 候，才 觉得自 己的精 神轻快 ，也觉 得自己 找到了 活着的 理由。 。22.3.2 32022 年3月23 日星期 三6时1 3分45 秒22.3.2 3
主要诊断选择原则
7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症， 应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。
举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆
囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行 PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为 主要诊断。
主要诊断选择原则
8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划 未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主 要诊断。
主要诊断选择原则
13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做 主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。
举例：
临床诊断： 结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血
主要诊断： 缺铁性贫血 其它诊断： 结肠憩室炎？
溃疡性结肠炎？
主要诊断选择原则
14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时， 该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在 T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面 缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。
举例： 白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎
主要诊断选择原则 18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为
主要诊断。
举例： 头部和颈部三度烧伤 胸壁二度烧伤 上肢一度烧伤
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
主要诊断选择原则 19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。
举例： 主要诊断：脾破裂 其它诊断：小肠破裂 骨盆骨折
主要诊断选择原则
20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其 它诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应 写入其它诊断。
举例：
可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501） 其它诊断：昏迷（R40.201）
可卡因依赖综合征（F14.201)
主要诊断选择原则 21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随
其它诊断填写原则
❖ 举例：未进行特殊治疗的慢性病（如：慢性阻塞性肺病）， 虽然未做特殊治疗，但其需要评估和监测。
❖ 判断方法：病情严重度 是否使用或考虑使用不同的检查方法 增加了护理量 对其进行了诊断或治疗 需要密切观察 导致护理计划变更
其它诊断填写原则
4、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时， ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其 它诊断
主要诊断选择原则 22、肿瘤： ⑷即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了
确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作 （如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继 发）部位的恶性肿瘤。
⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿 瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。
⑹当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成 并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶 性肿瘤做为其他诊断首选。
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一辈子专心做一件事情。。22.3.2322. 3.2306: 1306:13 :4506:1 3:45M ar-22
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若不能从根本着手，奢谈企业管理是 没有用 的。管 理没有 秘诀， 只看肯 不肯努 力下功 夫，凡 事求其 合理化 ，企业 经营管 理的理 念应是 追根究 底，止 于至善 。。202 2年3月 23日星 期三6 时13分4 5秒We dnesda y, March 23, 2022
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不知不觉中人就发霉了，所以千万不 要不知 不觉。 。06:13: 4506:1 3:4506: 133/23/ 2022 6:13:45 AM
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以诚感人者，人亦诚而应。。22.3.230 6:13:45 06:13 Mar-222 3-Mar-2 2
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不入虎穴,焉得虎子？
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没有人富有得可以不要别人的帮助， 也没有 人穷得 不能在 某方面 给他人 帮助。0 6:13:45 06:13:4 506:13 Wednes day, March 23, 2022
举例：
急性胆囊炎？ 按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，
并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）
主要诊断选择原则
16、从留观室入院： ⑴留观后入院：
当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入 住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的 医疗问题。
举例： 患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静
举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，
患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴 慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其它诊断写明因病人家属 决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅 病历查找未做手术原因，并编码Z53）
主要诊断选择原则
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断 时，ICD-10临床版18章中的症状、体征和不确 定情况不能用做主要诊断。
举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑狼疮
主要诊断选择原则
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相 互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床 版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合 定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）
举例： 先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在
主要诊断：臀位（完全臀） 其它诊断：宫内妊娠37周G1P1
手术产LSA
主要诊断选择原则
22、肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤即为主要诊
断。 ⑵当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗
或化疗即为主要诊断。 ⑶当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位
或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以 恶性肿瘤为主要诊断。