事故调查根本原因分析方法简介课件PPT
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安全培训事故调查与根源分析ppt课件
事故调查与根源分析：对过去发生的事故进行了详细的调查和根源分析， 为预防类似事故的发生提供了有力支持。
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
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事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。
安全培训与事故防范工作的不足：虽然取得了一定的成果，但仍存在一些 不足之处，如培训内容不够全面、培训方式不够灵活等。
未来展望：将继续加强安全培训和事故防范工作，提高员工的安全意识和 技能水平，确保企业安全生产。
防范措施效果评估：对防范措施的实施效果进行评估，根据评估结果进行调整和改进。
防范措施的实施与监督
实施防范措施：将制定的防范措施落实 到具体的工作中，加强日常管理和监督，
确保各项措施得到有效执行。
持续改进：根据监督检查结果，对防范 措施进行持续改进和优化，不断提高安 全防范水平，减少事故发生的可能性。
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事故调查的流程
事故防范措施的 制定与实施
安全培训的重要 性
事故根源分析的 方法
案例分析
安全培训的意义
提高员工安全意识
减少事故发生
保障员工生命安全
提高企业安全管理水平
安全培训的内容
安全意识培训：提高员工对安全问题的认识和重视程度
安全知识培训：传授员工安全操作规程、危险识别与防范等知识
典型事故案例介绍
案例名称：某 工厂火灾事故
事故经过：描 述火灾发生的 原因、过程和
后果
事故原因分析： 分析火灾事故 的根本原因， 如设备故障、
操作不当等
事故教训与防 范措施：总结 事故教训，提 出相应的防范
措施和建议
事故调查与根源分析过程展示
事故现场勘查：收集证据，了 解事故经过
事故原因分析：分析事故原因， 确定责任方
多样化培训形式：采用多种形式的培训方式，如讲座、案例分析、模拟演练等，以提高培训效果。
《事故调查报告分析》PPT课件
第26页
2、 事故调查组的主要职责有哪些？
（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失；
（二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。
第27页
4.3.5 事故原因分析
GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
较大事故
一般事故
上报至国务院 安全监管部门 和有关部门
省、自治区、 直辖市人民政 府安全监管部 门和有关部门
设区的市级人 民政府安全监 管部门和有关 部门
国务院
公安机关 劳动保障部 门 工会 本级人民政 人民检察院 府
1.逐级上报
2.有关部门指 负有安全监 管职责的部 门
3.每一级上报 时限不超过2 小时
➢ 邀请人民检察院派人参加 ➢ 可以聘请有关专家参与调查
第12页
4.3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责
4.3.3.1 事故调查组的职责与权限
事故调查组的职责： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。
第21页
4.3.4.4 事故现场摄影及事故现场图绘制
现场摄影
— 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。 — 可能被清除或被践踏的痕迹 — 事故现场全貌。 — 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。
事故图
— 事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 — 包括了解事故情况所必需的信息。
GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
2、 事故调查组的主要职责有哪些？
（一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失；
（二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。
第27页
4.3.5 事故原因分析
GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
较大事故
一般事故
上报至国务院 安全监管部门 和有关部门
省、自治区、 直辖市人民政 府安全监管部 门和有关部门
设区的市级人 民政府安全监 管部门和有关 部门
国务院
公安机关 劳动保障部 门 工会 本级人民政 人民检察院 府
1.逐级上报
2.有关部门指 负有安全监 管职责的部 门
3.每一级上报 时限不超过2 小时
➢ 邀请人民检察院派人参加 ➢ 可以聘请有关专家参与调查
第12页
4.3.3 事故调查过程中有关人员和单位的职责
4.3.3.1 事故调查组的职责与权限
事故调查组的职责： （一）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直 接经济损失； （二）认定事故的性质和事故责任； （三）提出对事故责任者的处理建议； （四）总结事故教训，提出防范和整改措施； （五）提交事故调查报告。
第21页
4.3.4.4 事故现场摄影及事故现场图绘制
现场摄影
— 显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。 — 可能被清除或被践踏的痕迹 — 事故现场全貌。 — 利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。
事故图
— 事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。 — 包括了解事故情况所必需的信息。
GB/6443-1986《企业职工伤亡事故调查分析规则》
事故调查与分析(PPT)
事故的预防措施和建议
技术措施
改进设备、工艺流程等，提高安全性能，减 少事故发生的风险。
教育培训
开展安全教育培训，提高员工安全操作技能 和应急处置能力。
管理措施
加强安全管理，完善安全制度，提高员工安 全意识，加强监督检查等。
应急预案
制定和完善应急预案，加强应急演练，提高 应对突发事故的能力。
04ห้องสมุดไป่ตู้
事故案例分享
02
事故调查
事故调查的流程
报告与响应
及时获取事故报告，迅速启动 调查响应机制。
现场勘查
对事故现场进行详细勘查，收 集相关证据和资料。
询问与访谈
对相关人员展开询问和访谈， 了解事故经过和相关信息。
事故原因分析
根据调查结果，分析事故发生 的原因，确定责任方和责任人
。
事故现场的勘查
保护现场
对事故现场进行保护， 确保现场不被破坏。
保障员工生命安全和财产权益
员工是企业最重要的财富，保障员工的生命安全和财产权益是企业义不容辞的责任。通过 事故调查与分析，可以及时发现和消除事故隐患，为员工创造更加安全的工作环境，减少 因事故造成的损失。
安全生产的建议和展望
加强安全培训和教育
企业应定期开展安全培训和教 育活动，提高员工的安全意识 和技能水平，确保员工能够熟 练掌握安全操作规程和应急处 置措施。
THANKS
感谢观看
事故的定义和分类
定义
事故是指在生产、生活或社会活动中发生的意外事件，可能导致人员伤亡、财产损失或环境破坏。
分类
根据不同的标准，可以将事故分为不同类型。例如，按发生原因可以分为机械故障、人为失误、自然 灾害等类型；按事故后果可以分为轻微、一般、重大和特大事故等类型。了解事故的分类有助于更好 地进行事故调查和分析，采取相应的预防措施。
事故调查与根源分析课件(PPT 46页)
LINK
Process is repeated for every section
29
LINK
Process is repeated for every section
Closed Question
Parts 物证
收集物证的技巧 • 应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服。 • 检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。实验室可
• Do not eliminate system causes
▪ 焦点集中在人的身上 ▪ 偏离管理系统 ▪ 缺乏合作 ▪ 唆使扭曲事实 ▪ 强调掩盖 ▪ 导致自我保护 ▪ 不提供所有事实 ▪ 不消除系统原因
17
事故调查小组
18
Site Investigation
现场调查
19
▪ 急救包 ▪ 记录表 ▪ 放大镜 ▪ 录像带 ▪ 相机/录像机 ▪ 胶带 ▪ 卷尺 ▪ 便签和铅笔
最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报 告，如果是在调查重大事故时，还应对上述文件进行分析。
People 人证
24
与证人面谈 interview
25
People 人证
1. 面谈技巧 2. 告知为什么要与他们面谈 3. 记录和重复重要信息 4. 每次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈 5. 询问他们认为什么导致了事故和如何预防事故 6. 取得联络信息
26
Interviewing witnesses 与见证人面谈
Question Types
Open 开放式 Closed 封闭式 5WH – Beware of “Y”
引导 Leading 声明 Statement 假设 Hypothetical
安全培训事故调查与根源分析课件
调查过程
相关部门迅速展开调查，了解事故发 生的经过和原因。
根源分析
经过调查，发现事故的主要原因是安 全培训不足，工人在高处作业时未采 取必要的安全措施。
改进措施
建筑工地加强了安全培训力度，完善 了高处作业的安全管理规定，提高了 工人的安全意识。
案例三
事故概述
某化工厂在安全培训过程中发生了一起事故，导致多名员 工中毒。
02
安全培训事故的发生通常是由于 人为操作失误、设备故障、环境 因素等原因所致。
安全培训事故的分类
按照事故的性质，安全培训事故可分 为设备故障、人为操作失误、环境因 素等类型。
按照事故的严重程度，安全培训事故 可分为轻微、一般、严重和特别严重 等类型。
安全培训事故的危害
安全培训事故可能导致人员伤亡和财产损失，给企业和个人带来巨大的经济损失和 心理负担。
THANK YOU
感谢观看
设备设施缺陷
设备设施存在设计缺陷、故障或 老化等问题，导致安全事故的发
生。
作业环境不良
作业场所存在不良环境条件，如噪 音、高温、潮湿等，影响员工的安 全操作和身体健康。
自然灾害影响
不可抗力的自然灾害可能导致安全 事故的发生，如地震、洪水等。
04
安全培训事故预防措施
提高员工安全意识
定期开展安全培训
管理因素
安全制度不健全、安全培训不 足、监管不力等。
03
安全培训事故根源分析
人为因素分析
01
02
03
安全意识淡薄
员工对安全规定和操作规 程缺乏了解，忽视安全操 作规程，导致事故发生。
操作失误
员工在操作过程中出现错 误，如误操作设备、违反 操作规程等，引发事故。
事故调查根本原因分析方法简介
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
积木
日期: 5月2日
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸 在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00
是不是？ 是吗？ 你肯定吗？ ……
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节
在家
具体的开放式问题 针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的
细节
封闭式问题 用于澄清问题
伏笔
每节重复 这一过程
开车去上班
到达工厂
回家
伏笔
每节重复 这一过程
伏笔
每节重复 这一过程
封闭式问题
面谈管理
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
•Overview •Details of undestroyed scene
Who? Why? How?
案例分析 Case Study
• 0820 Roll-over Accident
找证人谈话
提问类型
开放式
封闭式
5WH •谁？ Who •发生了什么？What •何时？When •何地？Where •怎么发生的？How
好积木的特征
• 一个证据项是一块积木 • 重点在事实 • 可以包括假定，但必须明确标记出来 • 具体 • 包含事件的时间，发生地点 • 证据来源 • 与调查有关
积木
编号 地点
事件开始时间 来源
人物 / 参数 + 动词 + 描述!
备注: 事件持续时间等
根因分析及案例整改剖析ppt课件
16
5WHY分析法
5WHY分析又称5问法，也被称为丰田5问法 5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大
野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽 车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个 为什么
17
冰山一角
WHY WHY WHY WHY WHY WHY
WHY
问题表象 直接原因 (中间原因)
5、为什么纸水杯掉地了？ --因为没有杯托
6、为什么没有杯托？ --因为医院没提供杯托
7、为什么医院没提供杯托？ ……
5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析 （主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案
1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以 单独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问 题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分 析的有效保障
27
RCA的成功要素
领导阶层之支持与参与 团队运作之实际功能发挥 考虑可行性与成本效益 持续不断! 以学习预防再发生，代替责怪惩罚之文化
护士M0回到护士站，就孕妇是否能使用左氧询问带班护士M1，回答 不能后抢救室呼叫增援，M1进入抢救室。
08:05 患者某晓静药物输注结束，家属发现药物输注错误。 31
事件经过
注
某静（化名）：以下简称 静 某彪（化名）：以下简称 彪
静
急诊大厅
7:03
患者静进入 急诊大厅
32
事件经过
静
事故调查根本原因分析方法简介ppt课件
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
重复
主面谈人提细节问题 副面谈人提细节问题
伏笔 结束
不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词
重复要点以： •确认记录准确 & •事件的时间顺序
使用5WH 按漏斗法进行
副面谈人也有问题
为以下话题打下伏笔
以正确的方式结束谈话
有了原始信息以后 、、、
积木
• 积木是调查收集到的一些分散的证据。 • 把观察资料和信息转化成共同的格式 • 表示事件和状况 • 可以是事实也可以是推测 • 详细程度可以不同 • 表示小组的总结或结论 • 利用积木来直观显示证据是否相互印证。
政府/执法机构组织的调查
目的： • 确定原因， • 确定是否违法 • 确定责任人， • 提出处理意见和改善建议
中国的“四不放过”原则： • 事故原因未查明不放过、 • 责任人未处理不放过、 • 整改措施未落实不放过、 • 有关人员未受到教育不放过
BP的历程
对于事故责任和责任人的态度 Blame – No Blame – Justify 追究责任 - 不追究责任- 公平
什么是事实?
事实
能感知的东西
证据的来源
人员
设备
位置
文件
事故现场调查
观察 保全证据 证据收集
记录完成事项 确定相关人员
耐心、由外到里 什么证据可能丢失 照相、录像、现场草图， 原始记录 谁做了什么，为什么做？ 列出有关人员的清单
现场的勘查
何时When? 何地Where? 什么What? 谁Who? 为什么Why? 怎么样How?
根本原因分析方法
准备 实施
研究 分析 整改
事故调查的阶段
准备阶段
安全生产事故调查的原因分析课件
事故直接原因分析
• 机械、物质或环境的不安全状态
• 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 • 设备、设施、工具、附件有缺陷 • 个人防护用品等缺少或有缺陷 • 生产(施工)场地环境不良
• 人的不安全行为
• 操作错误，忽视安全，忽视警告 • 造成安全装置失效 • 使用不安全设备
安全生产事故调查的原因分析
气温、湿度、风力、风向、气压、阴晴等。 3. 生产环境。是指为了满足和适应生产作业的需
要，人为地制造的特殊人工环境。必须高度重 视生产环境、遵守《劳动法》。
安全生产事故调查的原因分析
事故发生的原因
4. 管理原因：发生事故的根本原因。发生事故 的根本原因。安全管理包括劳动组织、安全 教育与培训、建立健全的规章制度、设备使 用与维修、设备更新与报废等等。
社会因素 管理缺陷
物的原因 不安全状态
起因物
致害物
接
事故
不安全行为
肇事人
受害人
触
人的原因
基础原因
间接原因
直接原因
事故经过
图2-14 轨迹交叉论事故模安型全生产事故调查的原因分析
3rew
演讲完毕，谢谢听讲!
再见，see you again
2023/10/17
安全生产事故调查的原因分析
易按自己的意愿判断事物； (3)人不易发现自身 缺陷； (4)人有表现欲。
安全生产事故调查的原因分析
事故发生的人的原因
• 人受以下因素影响时，失误率较高：(1)疲
劳； (2)酗酒； (3)睡眠初醒； (4)单调作业； (5)疾 病、饮食异常和药物作用； (6)不安全情绪； (7) 心理挫折； (8)不安全情景气氛因素。
• 例如，某钢铁厂上料工，一人在料仓漏嘴附
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好积木的特征
• 一个证据项是一块积木 • 重点在事实 • 可以包括假定，但必须明确标记出来 • 具体 • 包含事件的时间，发生地点 • 证据来源 • 与调查有关
编号 地点
积木
事件开始时间 来源
人物 / 参数 + 动词 + 描述!
备注: 事件持续时间等
积木
编号 #12 仓库 104
5月1日 晚上11:05 乙xx 机械师
• 对涉及事故人员的人文关怀
调查中的不良现象
• 不鼓励开放式沟通 • 没有合作气氛 • 鼓励曲解信息 • 促成掩盖事实 • 促使员工明哲保身 • 重点放在人上 • 调查偏离系统性的问题 • 不消除体系的缺陷
事故调查的好处
• 找到管理体系的问题 • 提出整改和预防措施 • 分享经验教训 • 避免类似事故的重复发生
是不是？ 是吗？ 你肯定吗？ ……
面谈技巧 - 漏斗法
宽泛的开放式问题 引出几个较小的节
在家
具体的开放式问题 针对描述中特定的方面
5WH 用来深究描述中的
细节
封闭式问题 用于澄清问题
伏笔
每节重复 这一过程
开车去上班
到达工厂
回家
伏笔
每节重复 这一过程
伏笔
每节重复 这一过程
封闭式问题
面谈管理
预备的宽泛 开放式问题 第一次描述
ASA
89
91
93
95
97
99
2001
2003
2005
事故起因模型
事故
接触 直接原因
根本原因 (系统原因) 安全管理体系的缺陷
什么是事故调查?
系统地去: 1. 找出事实 2. 确定原因 3. 制定整改措施
调查中容易出现的问题
• 停留在直接原因上，不去找根本原因 • 存在挑毛病的心态 • 没考虑到业务/员工的需要
五月二日
4:00 8:00 12:00 16:00 20:00
状况积木 事件积木
积木
积木
积木
拼图
积木
积木
积木
积木
积木
积木
积木
五月一日
五月二日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 12:00 16:00 20:00
事件顺序图的优点
• 把证据组织起来 • 指导调查 • 便于事件顺序的更新 • 便于找出关键起因 • 简化事故调查报告的组织和准备
根本原因分析方法
准备 实施
研究 分析 整改
事故调查的阶段
准备阶段
确定目的
选定培训调查人员 制定调查步骤
准备调查工具
初步计划 建立调查组
回顾调查方法以便 持续改进
事故
实施阶段
通知 保全现场证据
找证人谈话
遵循4P方法 初步建立信息图
研究阶段 审查文件资料 进行测试或重演
分析阶段
确定关键因素 找出直接原因 找出系统原因
政府/执法机构组织的调查
目的：
• 确定原因，
• 确定是否违法
• 确定责任人，
• 提出处理意见和改善建议
中国的“四不放过”原则： • 事故原因未查明不放过、 • 责任人未处理不放过、 • 整改措施未落实不放过、 • 有关人员未受到教育不放过
BP的历程
对于事故责任和责任人的态度
Blame – No Blame – Justify 追究责任 - 不追究责任- 公平
甲xx 对叉车进行了 一次使用前检查
备注: 叉车有问题并停止使用。
日期: 5月2日
积木
叉车司机王xx
门卫说Jimmy告诉他, 领班让 Billy 去做的。
拼制时间顺序图
使用白板或壁挂纸 在图的底部划条临时的时间线 找出事件和状况的总体顺序
五月一日
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00
什么是事实?
事实
能感知的东西
证据的来源
人员
设备
位置
文件
事故现场调查
观察 保全证据 证据收集
记录完成事项 确定相关人员
耐心、由外到里 什么证据可能丢失 照相、录像、现场草图， 原始记录 谁做了什么，为什么做？ 列出有关人员的清单
现场的勘查
何时When? 何地Where? 什么What? 谁Who? 为什么Why? 怎么样How?
事故调查 根本原因分析方法简介
内容
•事故调查的基本观念 •收集信息 •综合原因表CLC •提出改进措施
安全管理三要素
人 PEOPLE
制度 PROCESS
设施 PLANT
BP的历程
BP离岗工伤事故的频率 (DAFWCF)
1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2
0 87
HSE管理体系 谁主管谁负责， （业绩合同）
收到通知 召集调查组 指定调查计划 收集证据 研究追加证据
保全证据
分析和解释 找出直接原因和系统原因
整改阶段
编写报告 提出整改建议 分享信息和教训
提出整改措施
编写报告
分享关键教训 实施整改措施 跟进整改情况
事故调查 流程图
准备阶段
•确定目的
•制定调查程序
•选定并培训调查人员
•准备调查工具包
调查中我们要找什么？
重复
主面谈人提细节问题 副面谈人提细节问题
伏笔 结束
不要打断, 记录几个要点, 使用证人自己的用词
重复要点以： •确认记录准确 & •事件的时间顺序
使用5WH 按漏斗法进行
副面谈人也有问题
为以下话题打下伏笔
以正确的方式结束谈话
有了原始信息以后 、、、
积木
• 积木是调查收集到的一些分散的证据。 • 把观察资料和信息转化成共同的格式 • 表示事件和状况 • 可以是事实也可以是推测 • 详细程度可以不同 • 表示小组的总结或结论 • 利用积木来直观显示证据是否相互印证。
关键起因 (Critical Factor)
可以是一个事件或一种情况
是影响事件进程的消极事件或我们不希望出现的状况 • 对事故有重大影响 • 如果消除, 就可能防止事故的发生或降低事故 的严重程度
When - ASAP
• Emergency notification • Crisis response requirement • Keep original evidence
Where?
• Overview • Closest to the scene
What?
• Sketch of scene • Photo
•Overview •Details of undestroyed scene
Who? Why? How?
案例分析 CASE STUDY
• 0820 Roll-over Accident
找证人谈话
提问类型
开放式
封闭式
5WH •谁？ Who •发生了什么？What •何时？When •何地？Where •怎么发生的？How