设备请购申请表
医疗设备采购申请表
医疗设备采购申请表一、申请部门信息部门名称：＿____部门负责人：＿____联系电话：＿____二、申请设备的基本信息设备名称：＿____设备型号：＿____生产厂家：＿____预计采购数量：＿____三、申请采购的原因（一）医疗业务需求随着医院业务的不断拓展，我们部门现有的医疗设备已经无法满足日益增长的患者需求。
例如，在具体科室的日常诊疗中，由于患者数量的增加，现有的设备名称设备工作负荷过大，导致设备故障频发，维修成本增加，同时也影响了诊疗效率和质量。
为了更好地为患者提供优质的医疗服务，提高医疗水平，急需采购新的医疗设备。
（二）技术更新换代医疗技术的不断进步，使得现有的设备在性能和功能上逐渐落后。
新的设备名称设备采用了先进的技术名称技术，能够提供更精准的诊断结果和更有效的治疗方案。
相比之下，我们现有的设备在精度、准确性和可靠性方面已经无法满足临床的要求。
为了跟上医疗技术的发展步伐，保持医院的竞争力，采购新设备是必要的。
（三）提高工作效率目前，我们部门的工作流程因为设备的不足而变得繁琐和低效。
新设备的引入将能够优化工作流程，减少患者等待时间，提高医疗服务的满意度。
例如，设备名称设备具有自动化操作和快速处理数据的功能，可以大大缩短诊断时间，提高工作效率，使我们能够为更多的患者提供及时的医疗服务。
（四）拓展医疗服务项目为了满足患者多样化的医疗需求，我们计划拓展新的医疗服务项目。
而现有的设备无法支持这些新项目的开展。
采购设备名称设备将为我们开展具体服务项目名称等新项目提供必要的硬件支持，从而丰富医院的医疗服务内容，提高医院的综合实力。
四、设备的主要功能和用途（一）功能描述该设备具备列举主要功能，如高精度成像、快速检测、智能分析等功能，能够实现具体的操作和效果，如清晰显示病变部位、快速得出检测结果、准确分析病情等。
（二）用途1、在具体疾病或症状的诊断方面，能够提供准确的诊断依据，帮助医生制定合理的治疗方案。
公司办公用品购买申请表
沃农-公司办公用品购置申请表〔小〕申请日期：年月日部门负责人签字：办公室负责人总经理审批：沃农-公司办公用品购置申请表〔小〕申请日期：年月日部门负责人签字：办公室负责人总经理审批：沃农-公司办公用品购置申请表〔大〕申请日期：年月日部门负责人签字：办公室负责人总经理审批：沃农-公司办公室资产购置申请表〔小〕申请日期：年月日部门负责人签字：办公室负责人总经理审批：沃农-公司办公室资产购置申请表〔小〕申请日期：年月日部门负责人签字：办公室负责人总经理审批：沃农-公司办公室资产购置申请表〔大〕申请日期：年月日部门负责人签字：办公室负责人总经理审批：沃农-公司职员进职申请表应聘部门(分公司)：应聘岗位：日期：年月日沃农-公司职员转正申请表沃农-公司职职员作调动申请表年月日沃农-公司职员任免通知书沃农-公司职员任免通知书沃农-公司职员任免通知书沃农-公司职员处分通知单编号：日期：年月日备注：1、本罚单正联交由财务扣款；副联〔复印件〕由行政备案〔记进职员档案〕。
2、本罚单作为职员考评的依据之一。
沃农-公司职员处分通知单编号：日期：年月日备注：1、本罚单正联交由财务扣款；副联〔复印件〕由行政备案〔记进职员档案〕。
2、本罚单作为职员考评的依据之一。
沃农-公司职员请〔休〕假审批单沃农-公司职员请〔休〕假审批单沃农-公司职员请〔休〕假审批单沃农-公司出差申请表表格编号：申请日期：年月日沃农-公司差旅费清单原始单据：张日期：年月日沃农-公司出差报告单注：出差完毕3日内提出。
沃农-公司业务招待请款单(存根) 部门：日期：年月日沃农-公司业务招待请款单日期：年月日注：本单一式两份，存根由请款人办理批准手续，待招待结束后填毕实际金额本部门留存，下一联报财务会计部办理请款，待招待结束后凭此联和发票办理报销手续，留于财务会计部。
沃农-公司职员离职申请单备注：1、辞职由职员本人申请，其他形式离职由职员的直截了当主管申请，公司在6个月内不受理复职申请。
医疗设备购置申请表完整
医疗设备购置申请表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）附件1：医疗设备购置申请表附件2：医疗设备（10万元以上）申购论证表申请科室：科室项目负责人：年月日备注：1、购置10万元以上设备须填此表；2、设备主管部门对设备技术需求的先进性及可行性方案提出意见；3、账务部门对医院是否能够提供相关购置经费、经费出处及绩效预测提出意见；受理号：＿＿＿＿＿江苏省第一类医疗器械注册申请表产品名称：规格型号：生产厂家：江苏省食品药品监督管理局制填表说明1、本申请表打印或以正楷体填写，务必清楚、整洁。
2、本申请表内容应完整、清楚、不得涂改。
3、按照产品注册型式报送资料，一式二份,并在所附资料项后面的方框内用“√”做标记。
报送的资料应按本项的顺序排列，装订成册，并在每项的第一页作一标签，按本项的规定注明该资料的编号。
此栏由注册受理人员填写以下栏目由申请者填写行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted1.申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。
委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。
The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2.本表由江苏省食品药品监督管理局制定。
This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.医疗广告审查申请表申请受理号申请日期：年月日法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）（页码：1-1）申请受理号医疗广告成品样件表提交日期：年月日注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
一医疗设备购置申请表
附表一医疗设备购置申请表申请科室：填表日期：附表二大、中型医疗设备购置论证报告附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表申请科室：填表日期：附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表申请科室：填表日期：附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告附表六医疗设备维修申请表附表七医疗设备维修材料配件议价记录表使用科室：记录：时间：附表八医疗设备外修（保养）议价记录表使用科室：记录：时间：附表九定西市人民医院固定资产验收单编号：日期：年月日注：第一联：会计科；第二联：会计核算；第三联：返采购部门，附发票用于付款；第四联：资产归口管理部门；本表适用于捐赠、调拨等方式进入医院的设备，投放设备应该在备注中加以说明投放期后设备归属等。
附表十医疗设备验收登记表（固定资产）使用科室：验收日期：可疑医疗器械不良事件报告表报告日期： 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 报告来源：生产企业 经营企业使用单位 单位名称： 联系地址: 邮编：联系电话： 编 码附表十一 医疗器械使用质量反馈表A ．患者资料 1．姓名： 2．年龄：3.性别男女4．预期治疗疾病或作用：B ．不良事件情况 5．事件主要表现：6．事件发生日期： 年 月 日 7．发现或者知悉时间： 年 月 日 8. 医疗器械实际使用场所：医疗机构 家庭 其它（请注明）： 9.事件后果死亡 （时间）； 危及生命；机体功能结构永久性损伤；可能导致机体功能机构永久性损伤； 需要内、外科治疗避免上述永久损伤； 其它（在事件陈述中说明）。
10.事件陈述：（至少包括器械使用时间、使用目的、使用依据、使用情况、出现的不良事件情况、对受害者影响、采取的治疗措施、器械联合使用情况）报告人： 医师技师护士 其他C ．医疗器械情况 11．产品名称： 12．商品名称： 13．注册证号： 14．生产企业名称：生产企业地址： 企业联系电话： 15．型号规格：产品编号： 产品批号：16. 操作人：专业人员 非专业人员 患者 其它（请注明）： 17. 有效期至： 年 月 日 18．生产日期： 年 月 日 19.停用日期： 年 月 日 20. 植入日期(若植入)： 年 月 日 21. 事件发生初步原因分析：22. 事件初步处理情况：23．事件报告状态： 已通知使用单位 已通知生产企业已通知经营企业 已通知药监部门D. 不良事件评价24．省级监测技术机构评价意见（可另附附页）:25．国家监测技术机构评价意见（可另附附页）:附表十二医疗器械培训记录表定西市人民医院（兰大二院定西医院）医疗设备设备报废审批表附表十三报损部门：申报日期：年月日资产编号资产名称规格型号数量原值已提取折旧规定折旧年限报废原因：使用部门意见使用人意见及签名：部门负责人签字：鉴定小组意见成员签字组长职能部门设备管理部门负责人：年月日财务部门负责人：年月日院领导年月日第一联：财务部门留存；第二联：上报上级主管部门；第三联：报废部门留存；第四联：资产归口管理部门留存。
设备请购单
设备请购单
总经理厂长请购
设备请购单
编号
总经理总务经理单位主管请修人
表格说明（使用时删除）：
1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
《合同条件》是根据《中华人民共和国合同法》，对双方权利义务作出的约定，除双方协商同意对其中的某些条款作出修改、补充或取消外，都必须严格履行。
《协议条款》是按《合同条件》的顺序拟定的，主要是为《合同条件》的修改、补充提供一个协议的格式。
双方针对工实际情况，把对《合同条件》的修改、补充和对某些条款不予采用的一致意见按《协议条款》的格式形成协议。
《合同条件》和《协议条款》是双方统一意愿的体现，成为合同文件的组成部分。
学校器材设备购置申请表
学校器材设备购置申请表申请单位：XXX学校申请日期：XXXX年XX月XX日申请人：XXX 联系电话：XXX-XXXXXXX申请事由：我校器材设备不足，为提高教学质量，特申请购置以下器材设备：项目一：实验室设备数量：X台/套/件具体需求描述：（可适当增加字数）我校实验室设备老旧，部分无法正常使用，严重影响了实验教学的开展。
为此，我特向学校提出购置新的实验室设备的申请。
根据教学需要，我们需要购置 X 台（套/件）具体型号的实验室设备。
这些设备包括但不限于示波器、万用表、试验台等，能够满足学生进行实验的基本需求。
项目二：体育器材数量：X台/套/件具体需求描述：（可适当增加字数）为了开展丰富多彩的体育活动，现有的体育器材已无法满足学校师生的需求。
为此，我向学校提出购置新的体育器材的申请。
我们计划购置 X 台（套/件）具体型号的器材，如乒乓球桌、篮球架、羽毛球拍等。
这些器材将大大促进学生的体育锻炼，提高他们的身体素质。
项目三：艺术设备数量：X台/套/件具体需求描述：（可适当增加字数）艺术教育是学校教育的重要组成部分，而现有的艺术设备无法满足学生们对艺术创造和表演的需求。
为此，我特申请购置 X 台（套/件）具体型号的艺术设备，如数字钢琴、画架、音响设备等。
这些设备将为学校的艺术教育提供更好的平台，培养学生们的艺术兴趣和能力。
预计购置费用：项目一：XXXXXXXX元项目二：XXXXXXXX元项目三：XXXXXXXX元总计：XXXXXXXX元备注：（可适当增加字数）以上为我校购置器材设备的详细申请，希望学校能够给予审批并尽快提供相应经费，以满足学生们学习与发展的需要。
谢谢！附件：购置器材设备清单（可根据实际情况附上清单）申请人签名：____________________申请单位盖章：____________________。
仪器设备购置计划申请表
3、教学、科研和管理工作的信息应用系统须提供《南京邮电大学信息化建设项目技术评估表》（信息化建设与管理办公室网站下载）；
4、如接受进口产品，须采购招标管理办公室审核后执行。
南京邮电大学物资购置申请表
申请单位（单位公章）：申购人：联系电话：申请时间：
申购号
购置物资名称品牌、Βιβλιοθήκη 号技术参数需求计划
物资购置必要性（服务器）
要求供
货时间
安装
地点
备注(网上商城编号)
设备用途
(教学/科研)
是否接受
进口产品
数量
单价
总价
学校主管部门领导签字：经费负责人签字：经费来源：
备注：1、固定资产申请须待江苏省属高校国有资产管理系统批准采购后执行；
xxx医院医疗器械设备购置申请表
技术参数（可在背面填写）：
配置要求(可在背面填写)：
（请务必明确申购设备的具体配置及技术参数要求，据此将上报市卫生局进行政府招标采购。）
院械委会参会人数人，投票人，同意票，不同意票；
结果：通过□ 不通过□
备注：
注：1、如为选择项，请在合适的“□”中打“√”。
2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。
XXX医院医疗器械设备购置申请表
填表日期： 年 月 日
申报科室：
科主任/护士长：
设备器械名称
数量
Hale Waihona Puke 估 价（万元）（万美元）
设备基本情况： □ 更新原设备 □ 新购设备 可使用年限年
本科室现有同类仪器设备台；
现有同类仪器功能利用情况（使用率、完好率等）：
申购设备在本单位医疗、教学、科研工作中的作用（请详述申购理由及社会/经济效益）：
设备购置申请表
设备购置申请表1. 申请表概述本申请表用于申请购置设备，并对申请流程及相关信息进行记录。
请填写正确的信息，并在提交前仔细核对。
2. 申请人信息•申请人姓名：•所属部门：•联系电话：•电子邮箱：3. 购置设备信息3.1 设备名称请填写待购置设备的名称。
3.2 设备规格请填写待购置设备的规格，包括型号、尺寸、颜色等。
3.3 设备用途请填写待购置设备的用途，简要描述该设备的功能及应用场景。
3.4 设备数量请填写欲购置的设备数量。
3.5 设备预算请填写每台设备的预算金额，以及总预算金额。
4. 设备购置原因请简要说明购置该设备的原因，并阐述其对工作或项目的重要性。
5. 申请流程5.1 提交申请请将填写完整的申请表提交至相关部门负责人进行审核。
5.2 部门审核相关部门负责人根据申请表的完整性和合理性，决定是否批准购置申请，并将结果反馈给申请人。
5.3 财务审核财务部门根据购置申请的合规性和预算情况，审核购置申请并批准相应的资金拨款。
5.4 采购经过审核通过的购置申请，采购部门协助申请人进行设备的采购工作，包括联系供应商、报价、比较等。
5.5 设备验收采购完成后，申请人和采购部门共同对购置的设备进行验收，确保设备无损坏、完好无缺。
6. 申请表提交日期请在此填写申请表的提交日期。
感谢您填写本申请表，我们将尽快处理您的请求。
如果有任何问题或需要进一步的协助，请联系相关部门负责人或发送电子邮件至 [邮箱地址]。
医疗设备购置申请表【范本模板】
医疗设备购置申请表
设备名称
数量
产地/厂家或品牌
参考型号
估价（单位）
总价
主要功能
请购理由
备注
申请科室
签名
日期
设备主管部门意见
签名
日期
院长意见
签名
日期
注：购置10万元以上设备还须填写申请论证表
附件2：
医疗设备(10万元以上）申购论证表
申请科室：科室项目负责人:年月日
设备名称
数量
台
设备预算
万元
型号规格及
3.有排污、放射等问题，解决措施：
4.有何特殊要求:
5.配套设备情况:
使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：
绩效预测
预计的业务数量及对相关业务的影响（含每年的检查治疗人次，开机天数，故障停机天数）
预计业务收入、支出情况（含卫生材料、工作人员工资、水电费用等）
设备使用年限及投资回收期
设备主管部门意见：
签章：年月日
财务部门意见：
签章:年月日
设备管理委员会意见:
签章：年月日
领导审批意见：
签章:年月日
申请科室
负注：1、购置10万元以上设备须填此表;
2、设备主管部门对设备技术需求的先进性及可行性方案提出意见；
3、账务部门对医院是否能够提供相关购置经费、经费出处及绩效预测提出意见；
主要
技术参数
拟推荐品牌、型号(可推荐三种，以备招标使用）
申请配置或更新的主要理由
市
场
调
研
情
况
所申请设备的技术发展前景：
拟购设备
基本情况
拟开展的业务及收费标准：
采购仪器设备申购审批表
此表仅用于采购应入固定资产的仪器设备。
审批流水号:
编号:
申购时间：
年月日
课题组长/
主管设计师意见：
签名：
年月日
部门负责人/项目负责人意见：
签名：
年月日
保密安全办意见：
（必要时）
签名：
年月日
批注：
批注：
批注：
科研计划处/型号项目处意见：
签名：
年月日
资产条件处意见：
签名：
年月日
分管所领导/
型号指挥意见：
签名：
年月日
所长意见：
签名：
年月日
批注：
批注：
批注：
批注：
采购仪器设备申购审批表
申请部门
课题号
课题余额
是否符合预算
仪器设备名称
型号规格
生产厂商
联系人
电话
供方单位
联系人
电话
是否计量设备
是否特种设备
是否有代用设备
申购数量
计量单位
预估单价
预估总价
币种
技术指标
申购理由和用途
采购用途：
采购数量说明：
超预算说明（仅对有预算批复的科研项目及技改填写）：
申购人：
联系电话：