房颤复律及控制心室率
房颤时控制快速心室率方法的探讨
心 房颤动 是 临床 上最 为常 见 的心 律 失常 之一 ，是脑 卒 中 、心
功 能障碍 和 致死 的重 要 危险 因素 。 在我 国房 颤 的患 病率 为 ０ ７ ． ％。
目前房 颤 的治疗 策 略主 要 包括 ：治疗 基 础疾 病和 触 发 因素 ；控 制
快 速心 室率 ；转复 并 维持 窦性 心律 ；预 防血 栓栓 塞 。 本 文主 要对
结慢径路 、 制药物无 效房颤心 室率成功 率为 ６％～８％， 控 ０ ５ 而发生 房 室传导 阻滞的概率 仅为 １％～２％， 室结改 良术可 以有 效控制房 颤 ５ ０ 房
时快 速心 室率 Ｉ 。 Ｉ
治疗的药 物有洋地 黄类 、非二 氢吡啶类 钙离子 拮抗剂 、 ｐ一受
体 阻滞 剂和其他类药物 。
类等 药物 。与地 高辛 合用优于 单用地高 辛 。 由于 其负性肌 力作用 ， Ｉ
临床上一 种常见 的洋地黄 类药物 。非常适用 于合 并心力衰 竭的 房颤患者 ， 要通 过兴奋迷走神 经 。 主 通常 可以控制静息 时房颤心 室率 ， 对交感神 经兴奋 时 ， 白天和运 动时心率控 制不理 想 。 需加 入 Ｄ一 常 受
体 阻滞 剂和 非二氢 吡啶类 钙拮 抗剂 。
１ ２ 非二 氢吡 啶类 钙离子 拮抗 剂 （ ． 维拉 帕 米 、地 尔硫 卓 ）其 作用 机制为 降低窦房结 和房 室结动作 电位振 幅、 长房室 结有效 不应期 ， 延 并有 降压 和抗 缺血 的作 用 ， 有很好 的控制 房颤时心 室率 。 但该 药有 负 性肌力 作用 ， 用于合 并心力 衰竭患者 。 慎 １３ ． ０一受体 阻滞 剂 ，能有效的控 制静 息时和运动 状态下 的心室率 。 具有 内在 拟交感神经 活性 Ｂ一 受体 阻滞 剂优于非 二氢吡啶类 、 洋地黄
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项
房颤复律原则和时机、维持窦性心律和节律控制药物规范及特殊人群房颤处理事项节律控制是心房颤动综合管理的重要部分，能有效降低房颤负荷、减轻患者症状，在早期房颤中有改善预后的证据。
抗心律失常药物是节律控制策略的一线推荐。
房颤患者转复窦性心律1、房颤复律原则及时机血流动力学不稳定者（有意识障碍、休克、低血压、合并心衰、急性冠状动脉综合征或预激综合征等）首选电复律；血流动力学稳定者可先尝试药物复律。
血流动力学稳定但药物转复无效或仍有不可耐受症状的患者，推荐电复律。
大多数阵发性房颤急性发作可在1-2 d内自行转复，房颤持续时间越长，转复成功率越低且血栓形成的风险越大。
复律时机应根据患者症状的严重程度、是否已服抗凝剂、房颤持续时间、既往栓塞病史及CHA2DS2-VASc评分等决定2、房颤复律中AADs的选择可用于房颤复律的AADs有Ⅰc类和Ⅲ类。
射血分数下降的心衰只能选择胺碘酮；对于有瓣膜病、冠状动脉疾病、射血分数保留的心衰或射血分数轻度降低的心衰及左心室肥厚房颤患者应用决奈达隆复律；对于无器质性心脏病的房颤患者应用氟卡尼、伊布利特、普罗帕酮及维纳卡兰复律。
3、“口袋药”复律对于有症状的阵发性房颤患者，症状发作不频繁，并已在医院通过监测确认药物的安全性和有效性，患者可在家中自行服用单剂量Ⅰc类AADs转复窦性心律，此类方案称为“口袋药”复律策略。
➤适应证：房颤发作≥2 h，频率<1次/月；房颤发作期间无晕厥、严重胸痛或呼吸困难等严重症状。
➤禁忌证：严重的结构性心脏病，如左室射血分数（LVEF）<50%，缺血性心脏病或严重的左室肥厚；异常的心电传导；收缩压<100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）。
➤用法用量：顿服，氟卡尼200-300 mg或普罗帕酮450-600 mg。
部分患者可能发生心动过速，提前30min口服β受体阻断剂。
➤出现的不良反应：严重心动过缓、低血压、传导阻滞。
阵发性房颤心律转复与单纯控制心室率对患者焦虑的影响
Ｚ ＨＡＮ ＧＡｎ ／ ｉｅｅＪ ｕｎ ｌｏ ａ ｄｏ ａｃ ｌｒＲｅ ａ ｉ ｔｔｏ ｄｃｎ ，２ ０ ／ Ｃｈｎ ｓ ｏ ｒ ａ ｆＣ ｒ ｉｖｓｕａ ｈ ｂｌａｉｎＭｅ ｉｉｅ ０ ７，１ （ ） ７ ｉ ６ ６ ：５ ０
Ａ ｓ ａ ｔ ｂ ｃｉ ：Ｔｏｓｕ ｙｔ ｅ ｎ ｌｅ ｃ ｏ ａｄｏ ｅｓ ｎａ ｄ ｈ ａ ｔ ａｅｃ ｎｒ ｌ ｎ ａ ｘｅｙｉ ｐ ｔ ｎ ｓ ｉ ａｏ ｙ — ｂｔ ｃ：Ｏ ｊ ｔ ｅ ｒ ｅ ｖ ｔｄ ｆ ｎ ｅ ｆ ｒ ｉ ｒｉ ｎ ｅ ｒ ｒｔ ｔｏ ｏ ｎ ｉ ａｉ ｔ ｗ ｔ ｐ ｒｘ ｓ ｈ ｉ ｕ ｃ ｖ ｏ ｏ ｔ ｎ ｅ ｈ
药 的应用 。Ｐ Ｄ的动 物模 型 中发 现脑 内去 甲 肾上腺 Ｓ 素 （ ）和 ５ ＨＴ减 少 ，提 示 这是 其 发病 的病理 ＮＥ 一
机 制 。 ］
治疗 ，在医生 的指 导下 进 行 功能 锻炼 ，加速 了神 经 功能 的康复 。及 早发 现脑卒 中后抑郁 ，并及 时治疗 ， 有利 于患者康 复 。
［ ］ 杨 菊贤 ，吴 士 尧 ，严 毓 勤 ， 等． 心 血 管 疾 病 的 心 理 障 碍 以 及 ６ Ｄ ａ ｓ 的 应 用 ［］ 心 血 管 康 复 医 学 杂 志 ，１ ９ ． ７ （ ） ２ ｅｎｉ ｔ Ｊ． ９８ １： ６
—
２７ ．
（ 稿 日期 ：２ ０ 一 Ｏ — １ ） 收 ｏ７ ３ ４
阵发性房颤心律转复与单纯控制心室率对患者焦虑的影响
毛 莉 ， 张 安
摘 要 ：目的 ：比较 阵 发 性 心 房 颤 动 （ Ａ ） 患者 转 律 并 维 持窦 律 和 控制 心 室 率 治 疗 对 患 者 焦 虑 状 态 的影 响 。方 法 ： Ｐ Ｆ
ACCAHAESC心房颤动治疗指南
ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南关键词：ACC AHA ESC 房颤美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治美国心脏病学院（ACC）、美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏协会（ESC）共同修订了心房颤动的治疗指南，以下是该指南关于心房颤动治疗的主要建议。
一、药物控制心房颤动（简称房颤，AF）心室率I类建议1．持续性或永久性房颤患者，测量静息状态和服药后的心室率（ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂）。
（B）2．如果患者没有预激，紧急情况下建议静脉应用ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂以减慢心室率，注意观察患者有无低血压或心力衰竭。
（B）3．没有旁道的房颤合并心力衰竭患者，建议静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心室率。
（B）4．活动时有房颤症状的患者，应评估运动时心室率是否合适，调整药物剂量以使心室率保持在生理范围。
（C）5．口服地高辛能够有效控制房颤患者的静息心率，可用于心力衰竭、左室功能不全和惯于久坐的患者。
（C）IIa类建议1．地高辛与ß受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联合使用控制房颤患者的运动和静息心率是合理的。
药物选择应个体化，注意药物剂量避免出现心动过缓。
（B）2．药物治疗效果不佳或副作用严重时，可以考虑房室结或旁道射频消融治疗以控制心室率。
（B）3．当其他方法治疗效果不佳或有禁忌证时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。
（C）4．对于有旁道的房颤患者电复律不是必须的，静脉应用普鲁卡因胺或伊布利特是合理的替代选择。
（C）IIb类建议1. ß受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂或地高辛，单用或联合应用，均不能充分控制患者的静息和运动心室率时，建议口服胺碘酮。
（C）2. 血流动力学稳定经旁道传导的房颤患者，可以考虑静脉应用普鲁卡因胺、丙吡胺、伊布利特或胺碘酮。
（B）3.当药物不能控制心室率或怀疑心动过速性心肌病时，可以考虑经导管射频消融房室结。
房颤控制心室率及转复窦性心律
房颤控制心室率与转复窦性心律首都医科大学附属北京朝阳医院汪爱虎写在课前的话心房颤动是临床上最常见的心律失常，发病率随着年龄的增加而增高，它是引起脑卒中的主要原因之一，备受患者及医护人员瞩目。
本课件详细阐述了心房颤动的特点、流行病学、病因、临床表现及各种治疗方法，尤其重点介绍了控制心室率及转复窦性心律的治疗，为减少房颤的不良预后提供了有力帮助。
一、心房颤动的特点心房颤动是临床上最常见的需药物与非药物治疗的心律失常，并非是一种良性心律失常；慢性房颤多发生于器质性心脏病患者，少数患者无心脏病证据；发生率随年龄增加而增高；它是缺血性脑卒中的主要原因之一；快速心室率未能控制者，可发生心动过速性心肌病。
二、心房颤动的流行病学心房颤动的累积发生率男性为 2.2%、女性为1.7 %，70%左右的房颤发生在器质性心脏病患者，大约30%的房颤无任何可寻的病因。
病死的最主要原因是缺血性脑卒中，其发生率随年龄增加明显升高。
三、心房颤动的病因心房颤动可与一些心血管疾病有关，如风心病、高血压、心肌病、冠心病、肺心病、先心病、心脏外科手术等；也可与一些急性原因有关：如饮酒过量、急性心肌梗死、急性心肌炎、急性心包炎、肺部疾患、胸腔手术以及甲状腺功能亢进等；可与一些心律失常伴存，包括房室折返、房室交界区折返性心动过速或房性心动过速。
若上述原因消失或被治愈，房颤可能不再发作。
四、心房颤动的病理生理和电生理机制有关心房颤动的电生理机制学说有异位局灶自律性增强学说（Scherf等，1953）、多个子波折返激动学说（Moe等，1959），也可能与触发因素如房早、房扑、房速、AVNRT AVRT交感或迷走神经功能亢进等有关，或与组织与电学基质相关。
心房颤动的病理组织学有三种情况：心房扩张和不均匀分布的纤维化（窦房结），见于器质性心脏病；非特异的散在纤维化，继发于全身性疾病；心房肌细胞离子通道的功能异常或未识别的非病理性结构异常，发生于健康人的阵发性房颤（孤立性房颤）。
房颤患者的心室率控制
二、控制心室率的方法
※ 钙拮抗剂：硫氮卓酮、维拉帕米。阻断钙离子通 道，减慢房室传导，减慢心室率。特别对交感神经 占优势或肺心病、哮喘、围手术危重急症，洋地黄 类药物疗效有限，可选用静脉地尔硫卓。存在β受 体阻滞剂禁忌，或上述两种药物足量应用仍不足以 控制好心室率可以考虑应用。引起负性肌力作用， 不建议对失代偿期心衰合并房颤患者使用。不应用 于伴有预激的患者。
二、控制心室率的方法
室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时 间长，剂量大。静脉负荷5-7mg/kg静注30-60min， 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需 要1.2-1.8 g/d）。
指南推荐：急性控制心室率 I 类适应证
※ 急性房颤不伴有预激的患者：推荐使用静脉β受 体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂减慢心室率 （A）。
※ 心衰或低血压合并房颤的患者：推荐静脉使用地 高辛和胺碘酮控制心室率（A）。
※ 预激患者：最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮 （C）。
指南推荐：急性控制心室率 I 类适应证
2. 非药物
※ 房室结消融+起搏器置入：适用于药物控制心室 率效果差或无法耐受药物治疗，快速心室率症状明 显或引起心动过速心肌病的患者，心室扩大伴有明 显心力衰竭的患者，可考虑消融房室结+置入双心 室再同步化起搏治疗。
房颤患者的心室率控制
发生房颤时，房室舒缩的顺序消失，心室充盈减少。 快速心室率增加心肌氧耗，降低冠脉血流；使心肌 的收缩和舒张功能下降；使原有心肌损害加重，可 在原来正常的心脏造成心动过速性心肌病。快速心 室率造成的危害远远大于房室活动顺序的消失。
一、慢性房颤控制心室率的目标
对于不能维持窦律的患者，需采取控制心室率策略； 房颤在控制心室率后，患者的体力耐量低于窦律状 态下。心室率控制的目标值为，休息时控制在6080bpm之间，中度体力活动控制在90-110bpm之间。
房颤心室率控制目标
房颤心室率控制目标房颤是一种常见的心律失常，特征是心房不规则收缩，导致心室跟随不规则收缩，从而引起心室率增快。
心室率控制是房颤管理的一个关键目标，旨在将心室率保持在适当的范围内，以减轻症状、改善心功能并预防并发症的发生。
一般来说，房颤患者的心室率控制目标为60-100次/分钟。
然而，不同的患者可能有不同的心室率控制目标，如下所示：1. 年轻患者：年轻的房颤患者通常拥有较高的心室率耐受能力，因此目标心室率可以设定在60-80次/分钟。
2. 年长患者：对于年长或有其他心血管疾病的患者，由于机体代谢和心肌收缩功能可能下降，心室率控制目标可设置为60-90次/分钟。
3. 合并心力衰竭或其他心血管并发症的患者：对于有心力衰竭或其他心血管并发症的患者，心室率控制目标应更为严格，维持在60-80次/分钟。
值得注意的是，心室率控制目标的确定应结合患者的具体情况和病情严重程度来制定。
在制定目标时，还需要考虑患者的心功能、症状以及对药物治疗的耐受性。
在实际操作中，常用的心室率控制措施包括药物治疗和电生理治疗。
药物治疗主要包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和数字化治疗等，这些药物可以通过减慢窦房结传导速度和延长AV节点传导时间来降低心室率。
在选择药物时，需要考虑心功能、肾功能以及可能的药物相互作用等因素，以确保治疗的安全性和有效性。
电生理治疗主要是通过导管射频消融术或介入式射频消融术来改善房颤患者的心室率控制。
这些治疗方法可以选择性地破坏心房和心室之间的传导路径，以减少快速的心房电活动传导到心室的可能性。
在房颤心室率控制时，需要密切监测患者的心室率，并根据实际情况调整药物剂量。
此外，还要注意可能出现的药物不良反应和药物相互作用，以确保患者的安全。
总结而言，房颤心室率控制目标的设定应根据患者的具体情况、病情严重程度和心功能等因素来确定。
在制定目标时，需要综合考虑患者的个体差异和治疗所能达到的效果，以最大限度地改善患者的生活质量和预防并发症的发生。
2020ESC房颤诊断和管理指南解读选择节律控制、室率控制(全文)
2020ESC房颤诊断和管理指南解读:选择节律控制、室率控制（全文）房颤是临床上最常见的心律失常之一，能明显增加死亡、中风、心力衰竭、认知功能障碍、抑郁、生活质量下降和住院的风险。
阵发性房颤可以进展为持续性房颤，由于房颤相关的不适症状、加重心脏功能恶化、引发缺血性卒中和/或抗凝所致的严重出血事件，均可导致患者反复住院或门诊治疗，不仅增加医疗费用，同时也可增加患者致残和致死风险，故房颤是一个重大的健康和社会经济负担。
房颤的处理包括抗凝治疗预防卒中、节律和室律控制症状、治疗合并疾病和危险因素等。
本文主要讨论房颤的节律和室律控制相关内容。
一.房颤的节律与室律控制的药物治疗比较：房颤的节律控制指在充分室率控制、抗凝治疗和综合心血管疾病和/或危险因素预防治疗基础上进行抗心律失常药物（AAD）治疗、心脏电复律、导管消融治疗恢复和维持窦性心律。
房颤的节律与室律控制的优劣之争在AAD治疗时代长期没有定论，关于房颤AAD节律控制和单纯室率控制相比较的几项临床试验（如AFFIRM、RACE、STAF、AF－HeFT等研究）结果显示，AAD维持窦律的比例不高，与室率控制相比无明显获益。
然而，需要注意的是，AAD进行节律控制的临床研究均有一定的局限性：(1)AAD成功维持窦律比例较低，且维持窦律改善临床结局被AAD的毒副作用所稀释。
而在AFFIRM等临床试验中，患者若能维持窦律，则能改善临床结局。
(2)随机临床试验存在患者选择偏倚，如仅纳入具有治疗意愿的患者，其中包括较多维持窦律失败的患者，此类患者长期维持窦律的可能性较小。
(3)随机临床试验的随访时间均偏短，有研究显示节律控制组直到第五年才体现出临床获益。
(4)部分临床试验中，由于节律控制组停用口服抗凝药的比例较高，导致缺血性卒中事件增多。
总之，维持窦律策略之所以未显示出优势，很可能在于缺乏真正安全、有效的节律控制策略。
二.房颤导管消融与AAD室律控制比较：近年来，房颤导管消融取得了迅速的发展，一些小规模临床试验如CACAF、RAAFT、APAF以及4A等研究结果表明，导管消融比传统AAD 明显减少房颤复发。
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)
心血管急症救治(3)快速心房颤动的急诊处理和心室率控制(续2)张海澄【摘要】心房颤动(房颤)是临床上最常见的持续性快速心律失常,发生率随年龄而增加.新版房颤指南明确规定,对于持续时间不到48 h的阵发性房颤患者,在复律前亦应先进行全身肝素化抗凝治疗;对于持续时间超过48 h的房颤,可以按照既往指南提出的前三后四原则(有效抗凝3周后复律,复律后再有效抗凝4周后停用),也可直接进行经食管心脏超声检查,超声未发现血栓征象则全身肝素化后转复.对于心室功能稳定(左心室射血分数0.40),无/或仅有轻微与心律失常相关症状的持续性房颤患者,建议采用宽松的心室率控制.但对于症状明显或心功能不全的患者,仍应采取严格的心室率控制,否则未控制的心动过速可导致心功能下降(尽管是可逆性的).【期刊名称】《中国循环杂志》【年(卷),期】2014(029)001【总页数】3页(P9-11)【关键词】心房颤动;急诊;处理;心室率控制【作者】张海澄【作者单位】100044 北京市,北京大学人民医院心内科【正文语种】中文【中图分类】R541心房颤动(房颤)发生后，由于心房失去了有节律的收缩，心脏排血可减少5%～15%，当心室率明显增快＞120次/分时，心排血量最高可减少40%。
这时，房颤患者脑部供血量减少1/3，快速型房颤患者过速的心室率还可引起心肌耗氧量明显增加与冠状动脉供血减少，使心功能不全或心肌缺血加重，严重影响患者生活质量及其预后[1-4]。
房颤患者的心房，尤其在心耳部，血流缓慢，血流状态也明显异常，加上常常不可避免的内皮损伤，很易形成血栓附着于凹凸不平的梳状肌。
在复律时血栓容易脱落，随血流到达靶器官，形成栓塞。
研究表明，复律前抗凝可以使心房内血栓消失，减少复律后的栓塞事件[5]。
因此，对于快速房颤，急诊处理最关键的原则是一抗栓、二评估、三降率、四转复。
本文围绕快速房颤的抗栓与心室率控制进行讨论。
欧美最新指南一致认为，发现患者房颤之后，在开始临床评估之前，应当首先开始抗栓治疗，防止由血栓带来的脑栓塞等不良预后。
房颤的心室率控制-赵莹
赵莹
过快的心室率可致
心悸 不适
心动过速性 心肌病
心室充盈时间缩短、心排出量降低、 血压下降、冠状动脉血液灌注量减少 而诱发或加重心肌缺血
心室率控制的优点：安全、有效、患者易于接受
药物控制心室率的成功率在 80% 左右。 充分的心室率控制可使 LVEF 明显增加。 在 AFFIRM 试验中,5 年后 80% 左右的患者仍在自主继续服用 β 受体阻滞剂 控制心室率。
决奈达隆
不含碘基的胺碘酮
平均可降低 12次/ min 房颤心室率,亦降低活动后心室率,但因增加心衰、脑卒 中、心血管病死亡率及非预期住院事件而不用于永久性房颤的心室率控制。
决奈达隆也不用于心衰伴左心室收缩功能不良患者的心室率控制,否则很可能
增加脑卒中、心肌梗死、体循环栓塞、心血管病死亡等联合终点事件。
胺碘酮
具有抗交感活性及钙离子拮抗剂效应,可抑制房室结传导
静脉应用胺碘酮可用于危重非预激综合征房颤患者的心室率控制,但其效果劣 于非二氢吡啶类钙离子拮抗剂,且需更长的时间达到控制心室率。 口服胺碘酮控制持续性房颤快心室率反应的证据有限,小样本研究认为其作用 类似于洋地黄类。 胺碘酮静脉与口服给药并不具相同的电生理学效应。 胺碘酮为脂溶性药物,大剂量负荷给药可加快起效时间,但对于近期失代偿性心 衰及低血压患者,可恶化其血流动力学。 房颤伴预激综合征患者,有报道经静脉应用胺碘酮具有潜在加速快心室率反应 诱发致死性心律失常风险。 胺碘酮具有诸多潜在器官毒性及药物相互作用。
③对于心室率快速、症状明显,且药物治疗效果不佳,同时节律控制策略又不适 合的病例可行房室结消融 及 永 久 性 起 搏 器 植 入 达 到 心 室 率 控 制(证 据级别 B)
建议：Ⅱb 类
对于反复发作心房颤动病人控制心室率还是维持窦性心律？——AFFIRM临床试验介绍
律组病 死率有增加趋 势 （５ ３ ３对 ３ ２ 。脑卒 中更多 发生于 停 ０）
用华法林 或少于 治疗剂 量 的病人 。由于 病死 率 以及 住院 时 问在两组 存在差 异 ， 而这 两个 因素将影 响医疗 费用 ， 因此 ， 控 制心 室率也许更 值得推 荐 。这 一发 现 与大多 数 医生 起初 的 治疗策略 ， 即在不 能 维持 窦 性 心律 时 才考 虑控 制 心 室 率相
ＡＦ Ｉ 试验是迄 今为止 最 大的一 个 研究 反 复发 作 的 Ｆ ＲＭ 房颤病 人控制 心 室 率 与维 持 窦性 心 律 的多 中心 临床 试 验 。 研究 者将总病 死率作 为临床试验 的一 级终点 。 自 １９ ９ ５年至 １９ ９ ９年 ， 有美 国和加拿大 ２ ０多个 医学 中心参加 ， 共 ０ 入选病 人 ４０ ０例 。截至 ２ ０ ６ ０ ２年 ３月 ， 一 个病 人 至 少 随访 ２年 每 （ 平均随访 ３ ５年 ） ． 。共有 ７ ４例病人 退出试验 ， 另外 ２ ９例病
ｍ ａｎ ｅ ａ ｃ ？ — — Ｉ ｔ ｄ ｃ ｉｎ ｏ ｉ ｔｎ ｎ ｅ ｎ ’ｕ ｔ ｆＡＦＦ ＲＭ ｌ ｉ ｌｔ ｉＩ ｏ Ｉ ｃ ｉ ｃ ｒａ ｎ ａ
华伟 张 澍
心 房 颤 动 （ 颤 ） 主 要 后 果 包 括 脑 卒 中及 相 关 的 病 死 房 的 验进行 中出现禁忌证 则 中断 华法林 ， 病人 为窦性 心 律 ， 若 不
脑卒 中 的危 险因素 ， 这些 因素包 括高血压 、 糖尿 病 、 既往发 生
过 脑卒 中 、 以及心功 能不 良。所有病人具 有心 电图证 实 的房 颤持续 至少 ６ｈ以上 ， 能够服用 抗凝 剂。要求 参加 研究 的 并 医生 可长期坚持 为病人 提供适 当 的治 疗 （ ５年 以上 ）包 括维 ， 持 窦性心律或 控制心 室率。 入选病人 被随机分 为维持 窦性 心律组 和控 制心室 率组 。 医生为病人选择 公认 的药物 以及非 药物治疗 ， 鼓励持 续应 用 华法林 ， 在控 制心室 率组 ， 中断使用 华 法林 则认 为违 反 研 若 究 规则 ， 除非发生 了禁忌证 。 病人特点 入 选 病 人 平 均 年 龄 ７ ０岁 ， 约 ６ ％为 男 大 ０
心房颤动治疗选择
AFFIRM试验结论（一）
对于老年患者或合并脑卒中危险因素的 房颤患者，在控制死亡率方面二者同样 有效； 而死亡率与住院治疗次数（经济学角度 考虑）的差异提示心室率控制可能优于 节律控制。
AFFIRM试验结论（二）
再次强调：不论房颤转复与否，均应继 续标准强度的抗凝治疗以降低脑卒中发 生的风险。
心房颤动的治疗选择
控制心室率？ 转复并维持窦性心律？
房颤的危险
1. 心悸和气促等临床症状，使生活质量下
降。 2. 若产生心房附壁血栓，可引起缺血性脑 卒中，从而增加病死率。 3. 一些针对房颤的抗心律失常药产生副作 用，对患者造成或诱因进行治疗 2. 恢复并维持窦性心律 3. 控制房颤心室率 4. 抗凝预防动脉血栓栓塞
说明
鉴于上述各自的优点和不足，学者们主 张一方面要根据房颤病因及发作特征选 择治疗方案，另一方面应参照临床试验 结果。
几个近期重要的关于 房颤治疗的多中心临床试验
1. 德国PIAF试验
2. 荷兰RACE试验
3. 德国STAF试验 4. 意大利PAFⅡ试验 5. 北美AFFIRM试验
特别要介绍一下 北美的AFFIRM试验
1. 血流动力学平稳，临床症状不明显。 2. 持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩
大或基础病因未解除者。
建 议（二）
对于持续性房颤伴有快速心室率，尤其 是合并显性预激综合症的患者，血流动 力学不稳定或伴有明显心悸、气促症状 时，可试行转复并维持窦律治疗（应用 心律平、索他洛尔、胺碘酮等）。
建议（三）
目前最重要的关于房颤治疗的大规模多 中心临床试验 由NIH组织，美国、加拿大213个医学中 心参加。
AFFIRM试验
采用死亡、脑卒中作 为主要终点事件 采用随机对照临床研 究 共入选4,060例患者， 平均随访3.5年
房颤心室率控制标准
房颤心室率控制标准
房颤时，静息状态下心室率一般应控制在90次/分以下，运动状态下心室率应控制在110次/分以下。
不过，近年来对于这一标准已经不再那么严格，可以笼统地认为房颤的心室率控制在100次/分以下即可。
对于永久性房颤的患者，一般建议心室率控制在70~80次/分。
请注意，以上信息仅供参考，并不构成专业的用药建议。
如果有房颤相关的问题，建议及时咨询医生或专业人士。
另外，房颤时心室率过快可能会导致一系列严重后果，包括心脏扩大、心动过速心肌病、肺静脉压升高等。
因此，必须有效控制房颤的心室率。
房颤伴快速心室率处理原则
房颤伴快速心室率处理原则
房颤伴快速心室率处理原则包括药物和手术的方式恢复窦性心律、控制心室率和预防脑血栓等。
1、心房颤动伴快速心室率可能是由于过度疲劳、情绪过于激动或冠心病等多种原因导致的心室率跳动过快，患者可能会出现心绞痛、心力衰竭等症状。
情况是非常严重的，需要及时就医做心脏彩超和心电图等检查明确病因后，在医生的指导下口服抗心律失常的药物治疗，如普罗帕酮、利多卡因等，一般情况下就可以得到有效的改善。
2、如药物无法改善房颤伴快速心率的症状，需要在医生的指导下进行射频消融术、电复律等手术的方式治疗，具体的治疗方案要根据个人体质和病情程度等因素判断。
在治疗期间要保证充足的睡眠时间，不要过度熬夜，同时也要保持心态良好，不要过度紧张抑郁，饮食上要多吃一些清淡易消化的食物，忌辛辣。
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阵发性房颤
定义：不需要处理（药物或电 疗），可以自动转律的房颤 复律时间：一般24小时内 治疗目的：预防及减少发作
持续性房颤
定义： 有转律指征，但不能自动转律， 需要药物或电转律的房颤
房颤复律-药物（1）
Ia类：奎尼丁
药理作用
膜抑制剂-广谱药 抗胆碱能作用 拟交感神经作用
药代动力学
口服生物利用度60-80% 半衰期5-9小时 主要经肝代谢，20-40%经肾排除
房颤复律-药物（2）
Ia类：奎尼丁用法 0.1试服，2h后开始转律 传统服法 首日： 0.2g,Q2hⅹ5 次日： 0.3g,Q2h ⅹ5 第3天：0.4g,Q2h ⅹ5 目前主张 (1). 0.2g,Q8h ⅹ3d (2). 0.4口服,未转律2h后再给0.4, 以后 0.2g, Q8h ⅹ2d
房室结消融
改良法 完全阻断
肺静脉隔离
房室结消融控制心室率
适应症：药物治疗困难的房颤
不能耐受 效果不好或无效
多数需要同时安装起搏器
VVI（R）：慢性房颤 DDD（R）：阵发性房颤181例）分 析，与对照组比较：
明显改善症状：心悸、气短等 改善运动耐量 改善心功能：↑LVFF、↓LVEDD 降低再住院率 降低医疗费用（2.6年后）
持续时间 左房的大小 基础病因能否消除
成功率 复发率 复律可能的并发症
房颤-复律（2）
复律适应症
房颤发生的时间较短（一年内) 原发病已纠正或控制
风心病术后 其它心脏病
心室率快，洋地黄等药物难控制 一次转律维持窦律半年以上又复发 无感染及风湿活动 心脏内无血栓
房颤-复律（3）
复律禁忌症
成功率：60-80%， 复发率：
年复发率约40-50% 长期使用能维持窦率者约30%
房颤复律-药物（12）
III类药物-胺碘酮
药理作用：动作电位延长剂-广谱 药代动力学
口服生物利用度35-65% 经肝代谢，从胆汁中排泄 半衰期：1-2月
房颤复律-药物（13）
III类药物-胺碘酮
房室结消融安装起搏器
局限性： 房颤仍然存在：不减少血栓/
栓塞并发症
永久性损坏房室结 有报道发生猝死
起搏系统故障 尖端扭转性VT
不改善生存率
导管消融-肺静脉隔离术(1)
导管消融的优势 根治 作为一线治疗的地位
导管消融-肺静脉隔离术(2)
局限性:目前不是主流治疗 多数患者无条件接受消融
适应症 技术条件 费用
于复发
长期治疗对生存率的影响
房颤复律-药物（7）
Ic类药（普罗帕酮） 药理作用
主要影响除极，所以可使PR及QRS↑。 对复极影响小→不延长QT 药代动力学 口服吸收率95%，2-3h达峰值，半衰 期5-8h.
房颤复律-药物（8）
Ic类药（普罗帕酮）用法
口服150-200mg, Q8H, 近年来有主张450-600mg，1次 顿服，转律效果更好
静脉：1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时 重复1-2次，总量不超300mg/h
房颤复律-药物（9）
Ic类药（普罗帕酮）副作用及注意：
较强的负性肌力作用 心衰患者慎用 心脏传导的抑制 SSS及严重AVB慎用
心肌梗塞后的病人不宜长期服用
房颤复律-药物（10）
Ic类药（普罗帕酮）疗效评价
成功率:80%左右 复发率:20-30% 并发症:5-10%
房颤外科手术治疗-迷宫手术
效果
根治 成功率
国外:95-99% 国内:88%(瓣膜病房颤)
局限性
需要开胸手术 目前国内仅用于心脏病外科手术者
房颤的药物治疗
复律及控制心室率 药物的选择
房颤-复律（1）
复律前需考虑
复律的必要性
临床用法： 口服：0.2 , tid×7d; 0.2, bid×7d 维持量：0.1-0.2/d.
静脉：3-5mg/kg,20min→1mg/min ×6h→ 0.5mg/min ×12-36h
房颤复律-药物（14）
III类药物-胺碘酮
不良反应： 肺间质性纤维化：5%左右 甲状腺功能障碍 尖端扭转室速：1-1.5% 抑制心脏传导系统 其它：角膜微粒沉着；皮肤色素沉着。
用药前室率较慢（〈60bpm) 合并SSS或严重AVB 持续时间在1年以上 心脏显著大（LA大于50mm） 洋地黄中毒 心房内有血栓
房颤-复律（4）
电复律指征
房颤伴血液动力学障碍
WPW合并房颤，室率很快 急性左心衰竭 低血压 休克
药物复律无效
房颤-复律（6）
常用药物类型：
Ia: 奎尼丁、普鲁卡因胺 Ic：普罗帕酮、氯卡胺 III：胺碘酮、索他洛尔
房颤复律-药物（5）
Ia类：用奎尼丁注意事项 QT间期：超过基础值的30-50%要停 药 血钾：低钾容易诱发尖端扭转室速 药物相互作用：
与地高辛合用，增加该药浓度， 与华法令合用增加抗凝效应
房颤复律-药物（3）
奎尼丁疗效评价 成功率：50-70%， 复发率：
年复发率约50% 多次电复律及预防用药只能使30%的病人免
房颤复律及控制心室率
北京医院
杨杰孚
流行病学
房颤是最常见的持续性心律失常
发生率：随年龄的增加而增高
60岁以前：〈1% 60岁以后： 2-5% 80岁以上： 8-10%
估计中国房颤人群：>800万
病理生理
左右房扩大，压力升高 心功能下降 高凝状态 心肌病
并发症
栓塞：脑卒中
心力衰竭
分类（“3P”分类）
持续时间：一般2-7天 治疗目的：
转律，维持窦性心律 减慢心室率 抗凝
永久性房颤
定义：无复律指征，不可能恢复窦性 心律的房颤
治疗目的
控制心室率 抗凝 减少血栓/栓塞并发症
目前房颤的治疗方法
药物治疗 射频治疗 手术治疗 起搏治疗
房颤治疗：疗效评价
疗效 副作用 预后 费用
非药物：射频消融
房颤复律-药物（15）
胺碘酮的疗效评价：
成功率：70-80% 复发率：
年复发率约30-40% 长期服用约30-50%保持窦性心律
房颤复律-药物（17）
III类药物-索他洛尔