肺炎案例分析

社区获得性肺炎案例分析

山东大学附属千佛山医院孙淑娟

一、病史摘要

患者，女，68岁，55kg, 158cm。患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5℃，伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适，于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗3天，体温下降，症状好转，后未再继续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39℃左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。

患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。

入院体格检查：T 39.4℃，P 120次/min，R 23次/min，BP 124/72mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结无肿大。胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82mm/h，胸片示双下肺感染，右侧明显。

入院诊断:肺炎

二、治疗经过

入院第1天：患者发热，最高体温39.4℃，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。入院后诊疗计划：①监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与病情。②给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。

用药医嘱:

0.9%氯化钠注射液100ml +注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g, iv.drip, q12h

盐酸氨溴索氯化钠注射液30mg:100ml, iv.drip, q12h

痰热清注射液20ml+0.9%氯化钠注射液100ml iv.drip, qd

入院第2天：患者仍有发热，体温39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。咳嗽、咳痰不明显，自诉胸闷、乏力。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，未解大便，小便色量无明显异

常。查体：神志清，精神差，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。

检查回示：胸部CT示：双肺炎症，右肺下叶著；双侧纤维灶，双侧胸膜肥厚。

入院第3天：患者夜间体温仍达39℃，给予吲哚美辛栓（50mg）退热。仍诉胸闷、胸痛。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，大小便无明显异常。查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。

检查回示：血糖+电解质+肝肾功：白蛋白ALB 29.1 g/L↓，Na+ 128 mmol/L↓，Cl- 91.9 mmol/L↓；肺炎支原体抗体IGM (+)；CRP 178.00 mg/L↑，尿常规：粒细胞 +，尿蛋白 +1，尿糖 +-，尿酮体 +-，尿胆原+2，尿胆红素 +1，白细胞25 /μl。TB抗体（-），痰培养（-）。

嘱患者增加盐的摄入。

医嘱变更：停用哌拉西林/他唑巴坦

加用莫西沙星 0.4g，iv.drip，qd；

甲泼尼龙琥珀酸钠40mg + 0.9%氯化钠100ml，iv.drip，qd；

法莫替丁片20mg，p.o，bid；

碳酸钙VD3片0.6g，p.o，qd。

入院第6天：患者体温正常，胸闷明显好转，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等不适。饮食睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可。双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。患者痰不易咳出，不利于吸收恢复，嘱患者拍背咳痰。

入院第9天：患者体温正常，饮食睡眠好，大小便正常。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。

医嘱变更：停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠

痰热清注射液

莫西沙星注射液

改用甲泼尼龙片20mg（a.m）+8mg(p.m)，p.o，qd

莫西沙星 0.4g, p.o, qd

入院第12天：患者未再发热，大小便正常，饮食睡眠好。自诉胸闷、乏力，咳嗽、咳痰不明显，查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。

检查回示：血常规：WBC 10.98×109/L↑，NEU% 0.712，CRP<3.00 mg/L。ESR 20mm/h。肝肾功未见明显异常。

医嘱变更：甲泼尼龙片20mg（a.m），p.o，qd。

入院第15天：患者无发热，大小便正常，饮食睡眠好。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。

检查回示：痰标本培养示：草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。

入院第16天：患者诊断明确，经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻，辅助检查无异常，今日出院。考虑患者存在肺间质炎性改变，继口服药物巩固治疗，定期来院复查。

血常规：WBC 9.26×109/L，NEU% 0.68，CRP<3.00 mg/L。ESR 12mm/h。肝肾功未见明显异常。

出院带药：

甲泼尼龙片16mg，p.o，qd（am8:00）×28天。每周减一片至停用。

出院诊断：肺部感染。