二级综合医院评审标准实施细则(2015年版)
二级综合医院评审标准(版)实施细则透析室
有紧急意外情况与并 发症的紧急处理预 案。
【B】符合C”，并
1.有元整的意外情况及并发症登记，疋期总结分析，有改进措施。
2.按规定实施不良事件无责报告。
4.20.2.4
有紧急意外情况与并 发症的紧急处理预 案。
【A】符合B”，并
对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。
4.20.3执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.20.2.3
有设备的操作规范与 设备维护制度。
【B】符合C”，并对制度落实情况进行监督检查并记录，对存在的问题 与缺陷有改进措施。
4.20.2.3
有设备的操作规范与 设备维护制度。
【A】符合B”，并设备操作规范，设备维修响应及时，使用、维修记录完 整，改进措施落实。
4.2024
有紧急意外情况与并 发症的紧急处理预 案。
3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识， 熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；
4.上述冈位有明确职责。
5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透 析工作经历或培训经历）。
【B】符合C”，并
1.有保障岗位配臵和人员培训的管理措施。
2.为本辖区内的示范中心。
4.20.2有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。
4.20.2.1
有质量管理制度与 岗位职责。
【C】
1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析 质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。
2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。
【A】符合B”，并持续改进有成效，布局与分区、设施设备配臵完全符合相关规
二级综合医院康复评审标准实施细则
二级综合医院评审标准实施细则——康复治疗管理与持续改进一. 康复医学科的设置应当符合«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。
（一）. 按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。
有康复诊疗指南/规范。
康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。
开展了临床早期康复介入服务。
C1.按照卫生部«综合医院康复医学科建设和管理指南»和«综合医院康复医学科基本标准»要求设置康复医学科。
2.制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。
3.康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制定康复治疗计划。
4.开展临床早期康复介入服务。
5.康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。
B.符合C，并1.科室对康复计划落实情况有自查、评价，有改进措施。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
A.符合B，并满足临床患者康复的需要。
（二）.住院患者康复治疗：C1.有住院患者康复治疗的相关规定。
2.住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与与主管医生共同商定治疗计划/方案。
3.康复治疗计划由康复专业人员实施。
B.符合C，并1.选派康复医师和治疗师深入临床科室，与科室建立协作的工作模式，为需康复治疗的患者，提供早期、专业的康复医疗服务。
2.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题督促整改。
A.符合B，并1.满足住院患者的康复需要。
2.康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%。
二.康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。
（一）. 康复治疗训练人员应具备相应的资质。
C.1.有医院康复医学专业人员和康复医疗专业设备，由康复医学科归口统一管理的规定。
二级综合医院评审标准实施细则标准
2.专业人才形成梯队（职称结构的宝塔形），结构不合理，每项扣1 分；
3.学科建设有专项资金支持（主要指医院自身投入），每专科无专项资金投入(主要用于人才培养和科研),扣2 分。
查阅医院有关学科带头人选聘的制度，无制度，扣1 分，制度不完善，酌情扣0.5~-1分。抽查3个科室，学科带头人未达到副高及以上职称，每个扣1 分。
标 准
分值
评 审 要 点
检 查 方 法
得分
2.建立医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。
3.职能部门能够及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。
（五）应急管理
1.制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。
6
6
10
3
1.医院应根据本院实际，制定有关医疗风险预警标准、预警程序、预警响应、预警处理的具体规定；
查阅院级领导接受培训的有关证明资料或培训证书，无培训证书，每人扣1分。次数不够，每人扣0.5分；考核院级领导有关卫生管理法律、法规、规章、卫生政策以及最新管理理论知识的掌握情况，未能熟悉掌握，酌情扣 0.5-1 分。
1.查阅医院及各科室目标管理责任制文件，未实行，医院扣1分，每个科室扣1分，最多扣2分；
1.重点专科建设应符合医院实际，实行动态管理。
2.对重点专科应有倾斜措施，给予专项资金支持。
医院应根据专科发展的需要，选聘具有副高以上职称的学科带头人。
医院应根据国家人事制度改革的精神，制定岗位职务聘用制度，实行评聘分离，按岗聘用。
第3、4、5条按以下要求进行评价：
1.查阅有关资料，了解医院为建设和稳定技术人员梯队所制定的制度、采取的措施。无制度，扣2分，无措施，扣2分，实施不完善，酌情扣0.5~1分；
二级综合医院评审标准实施细则第一章
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。。 1．1．3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门 1．1．3．1 【Ｃ】 临床科室诊疗 1. 诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并 科目设置、人 获得执业许可登记。 员梯队与诊疗 2. 一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生 技术能力符合 行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提 省级卫生行政 供评审前一年手术和住院的前十大病种） 部门规定的标 （1）一级科室： 准。 内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科 （详见附件 、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、 1） 病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临 床营养科/室。 （2）二级科室或专业组： 1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、 内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。 2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科 室（专业组）中至少3个。 3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。 4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。 5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。 （1）内科：二级专业科室中至少1个。 （2）外科：二级专业科室中至少1个。 2. 所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政 部门支持性文件。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。 1．1．4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到 1．1．4．1 【Ｃ】 医技科室服务 1. 医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行 能满足临 政部门规定的二级医院标准。 床科室需要， 2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。 项目设置、 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 人员梯队与技 1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。 术能力符 2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享 合省级卫生行 【Ａ】符合“Ｂ”，并 政部门规 1.本县、市的质控中心或重点专科。 定的二级医院 2.医技科室主任具有副高职称＞30%。 二、科学规范的内部管理机制 评审标准 评审要点 1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 1．2．1．1 【Ｃ】 坚持公立医院 1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公 公益性，把维 益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 护人民群众健 2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 康权益放在第 一位。
二级综合医院评审标准(医院行政管理)
医院行政管理(312分）
（一）科室设置与人员配备（23分）［人事］
5、人员
评价4分
1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序
2、严格聘期内考核制度每年评价专业技术人员履
职能力
现场查看并查人事科
相关资料
1、无标准和程序扣2
分
2、未开展评价工作扣2
分
(二）行政管理（30分）［医院管理质控中心]
(三)医疗安全管理(32分）［医院管理质控中心]
(四）质量管理（25分）［医院管理质控中心]
（五）信息管理（15分)［办公室］
（六）职业道德与优质服务 (29分)［纪律检查组］
(七）服务与任务（10分）［医院管理质控中心]
(八）教育与教学 (25分）[科教］
（九）科技（20分)［科教]
（十）临床医疗质量与工作效率指标 (15分）[医院管理质控中心］
（十一）财务管理（40分）［财务物价、审计]
（十二)后勤、环境管理（19分)［后勤基建]
（十三）建筑与安全管理 9分[后勤基建、保卫］
(十四）设备管理(10分）［药械］
（十五）综合性医院中医科建设（20分）[中医处]。
二级甲等医院评审标准与评价细则
二级甲等医院评审标准与评价细则创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228分）科室设置（10分）1.职能科室应设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
检查人事资料和职工花名册，每缺一科扣1分，科室主任配备不齐扣0.5分。
2.临床科室应设一级和二级临床科室，一级科室每缺一科扣1分，二级科室缺科扣0.5分。
3.全院应有3个以上重点专科，每个重点专科具有20张以上床位数和必要的医疗设备。
每缺一个重点专科扣1分，每科床位数少于20张扣0.5分。
4.医技科室应设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。
每缺一科扣0.2分。
5.其他科室应设图书馆（室）、病案统计室。
每缺一室扣0.5分。
人力资源（20分）1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43.听汇报、查资料，了解人员编制、学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命等情况。
二、医疗质量（372分）1.临床质量（200分）1）门急诊质量（20分）：门急诊患者满意度≥90%，门诊复诊率≤20%。
2）住院质量（80分）：住院患者满意度≥90%，住院死亡率≤1%，病房感染率≤5‰，手术感染率≤3‰。
3）医疗安全（60分）：医疗差错率≤0.1‰，药品不良反应报告率≥5‰。
4）医疗纠纷处理（40分）：医疗纠纷处理及时、公正、合理，医疗纠纷率≤0.5‰。
2.医疗设施（60分）：医疗设施、设备、仪器保持良好状态，每缺一项扣2分。
3.医疗技术（112分）1）医疗技术人员（40分）：医疗技术人员合格率≥90%，医疗技术人员配备不足扣分。
2）医疗技术设备（72分）：医疗技术设备使用率≥90%，医疗技术设备缺失或不良扣分。
三、医院服务（200分）1.医院服务质量（120分）：医院服务质量满意度≥90%，服务态度良好，服务流程合理。
二级综合医院评审标准版实施细则病理科
4.16.4.1
病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）
【C】
1.有规范病理诊断的相关制度与流程。
2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。
3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。
4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。
【C】
1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。
2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。
3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
【B】符合“C”，并
对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。
业安全防护符合规定。
4.16.3.1
有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
【C】
1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。
2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。
十六、病理管理与持续改进
评审标准
评价要点
责任部门
协助部门
Hale Waihona Puke 工作组4.16.1病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务
项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
4.16.1.1
二级综合医院评审标准(版)实施细则 病理科
1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。
2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。
3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
【B】符合“C”，并
对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。
（3）标本存放室：专用标本存放柜。
【B】符合“C”，并
以上设备缺少1项。
【A】符合“B”，并
全部符合要求。
4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要
求，诊断与制片质量符合相关规定。
4.16.2.1病理诊断人员配备和岗位设臵应满足工作需要，岗位职责明确。
【C】
2.常规诊断报告准确率≥97%。
3.主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。
【A】符合“B”，并
1.常规诊断报告准确率≥99%。
2.根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。
4.16.4.2
病理诊断报告书应准
时、规范、文字准确，字迹清楚。
【C】
1.对病理诊断报告内容与格式有明确规定：
5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。
6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。
7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。
8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。
9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。
10.常规诊断报告准确率≥95%。
【B】符合“C”，并
1.有完整资料证实上述制度得到有效执行。
二级综合医院评审标准实施细则相关数据及指标要求
医院病床与工作人员之比，300 床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按 1:1.40～每床至少配备0.88名卫生技术人员。
每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之手术室护士与手术台之比≥3:1至少有3名具有高级职称医师。
各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。
平均住院日≤10天。
保持适宜的床位使用率≤93%全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
供电部门24小时值班制，急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。
急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。
办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务对员工进行纠纷防范及处理的专门培训，有完整相关资料（每年至少一次）。
医嘱、处方合格率≥95%。
手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。
手卫生依从性≥60%。
手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。
对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字，正确执行高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
二级综合医院评审标准实施细则
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评审要点
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
1.2 医院有临床输血反应处理规范和应急用血预 案、采集血标本等制度与流程，并遵循。
【C】 1.有临床输血相关具体制度与规范：
（1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。
６.血液保存环境条件符合规定。
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【B】符合“C”，并
1. 输血科（血库）负责人具有副主任职称以上资格， 从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相 关临床专业知识及管理能力。
2. 建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通 用要求》，业务区域与行政区域分开，用房面积达 到相关要求。
【B】符合“C”，并
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评审标准
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2.具备为临床提供24小时服务的能力， 满足临床工作需要，无非法自采、自 供血液行为。
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2.1 输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪 器设备均符合规定要求。
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3.1严格掌握输血适应证，用血合理。
【C】
1. 医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与 分析用血趋势。
2. 医务人员掌握输血适应证相关规定，用血合理。
二级综合医院评审标准(版)实施细则病理科
十六、病理管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.16.1病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
4.16.1.1病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。
凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。
（“特殊染色、免疫组化”可选）【C】1.病理科/室设臵满足医院功能任务需要。
2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。
3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。
【B】符合“C”，并对医院尚不能提供的部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。
【A】符合“B”，并病理科/室集中设臵，统一管理。
4.16.1.2病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。
【C】1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。
2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。
【B】符合“C”，并病理科用房面积满足工作需要。
【A】符合“B”，并环境达到安全防护标准。
4.16.1.3病理科有必需的专业技术设备。
【C】病理技术室专业技术设备配臵：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。
（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。
（3）标本存放室：专用标本存放柜。
【B】符合“C”，并以上设备缺少1项。
【A】符合“B”，并全部符合要求。
4.16.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
二级综合医院评审标准第一章
（2）二级科室或专业组：
1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科
等专业科室（专业组）中至少3个。
2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业
组）中至少3个。
3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。
4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。
效落实。
2.改革成效获得国家医改领导机构各组成部
门和社会共同的广泛认可。
社会调查满意度高。
1.规定时限内规范的第三方社会满意度调查
结果报告。
2.规定时限内由国家或地方政府主导的行业
满意度排名或规范的第三方社会满意度调查
排名中的位次。
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1.2.2.1按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。
复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务
。（★）
有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵
能力。
急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
预防、保健、康复独立设臵。
根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的${重症医
举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康
咨询、募捐等)。
有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费 1.医院发展规划与年度计划中文化建设制度
用的措施。
安排、实施方案与落实（包括宗旨、院训、
核心价值观等）。
2.坚持医疗服务公益性和“以病人为中心”
服务理念的制度安排与落实。
(医疗质量及标准)二级综合医院评审标准(年版)实施细则医疗质量管理(品质)
【B】符合“C”，并
1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
【A】符合“B”，并
对制度能够定期修订和及时更新。
4.2.2.2
执行医疗质量管理制
度，重点是核心制度。
【C】
1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2.有医学伦理审核的回避程序。
3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。
【B】符合“C”，并
职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。
【A】符合“B”，并
医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。
4.3.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止
应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：
（1）合理使用抗生素和其他药品；
（2）合理使用血液和血制品；
（3）围手术期管理与手术分级管理；
（4）各类手术与介入操作及并发症；
（5）麻醉；
（6）医院感染；
（7）病历质量；
（8）急危重症管理；
（9）医疗护理缺陷与纠纷；
（10）患者满意度等。
2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。
【A】符合“B”，并
医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。
4.2.5.2
各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理
【C】
各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
【B】符合“C”，并
有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。
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二级综合医院评审标准（2015年版）实施细则
目录
第一章医院功能任务 3
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 3
二、科学规范的内部管理机制 5
三、承担政府指令性任务 6
四、应急管理 8
五、临床医学教育及科研 10
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） 11
第二章医院服务 12
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） 13
二、门诊流程管理 13
三、急诊绿色通道管理 15
四、住院、转诊、转科服务流程管理 19
五、基本医疗保障服务管理评价要点 20
六、保障患者合法权益 21
七、投诉管理 22
八、就诊环境管理 23
第三章患者安全 25
一、确立查对制度，识别患者身份 25
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 26
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 27
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 28
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 28
六、临床“危急值”报告制度 29
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 29
八、防范与减少患者压疮发生 30
九、妥善处理医疗安全（不良）事件 30
十、患者参与医疗安全 31
第四章医疗质量安全管理与持续改进 32
一、医疗质量管理组织 32
二、医疗质量管理与持续改进 33
三、医疗技术管理 37
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） 39
五、住院诊疗管理与持续改进 41
六、手术治疗管理与持续改进 46
七、麻醉管理与持续改进 50
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） 54
九、感染性疾病管理与持续改进 56
十、中医管理与持续改进 59
十一、康复治疗管理与持续改进 60
十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） 62
十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 63
十四、药事和药物使用管理与持续改进 66
十五、临床检验管理与持续改进 74
十六、病理管理与持续改进 80
十七、医学影像管理与持续改进 86
十八、输血管理与持续改进 88
十九、医院感染管理与持续改进 94
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） 98
二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）错误！未定义书签。
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）错误！未定义书签。
二十三、病历（案）管理与持续改进 103
第五章护理管理与质量持续改进 108
一、确立护理管理组织体系 108
二、护理人力资源管理 110
三、临床护理质量管理与改进 112
四、护理安全管理 116
五、特殊护理单元质量管理与监测 117
第六章医院管理 121
一、依法执业 121
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 122
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 124
四、人力资源管理 125
五、信息与图书管理 128
六、财务与价格管理 130
七、医德医风管理 133
八、后勤保障管理 135
九、医学装备管理 139
十、院务公开管理 142
十一、医院社会评价 143
第七章日常统计学评价 144
一、医院运行基本监测指标 144
二、住院患者病种监测指标 145
三、单病种质量指标 153
四、重症医学（ICU）质量监测指标 157
五、合理用药监测指标 159
六、医院感染控制质量监测指标 161
附件 1 164
二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准 164
附件 2 169
二级综合医院医技科室基本技术项目 169
附件 3 170
“住院患者”的体验与感受调查表 170
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。