《预防性服药知情同意书[五篇材料]》

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结核菌感染预防性治疗知情同意书

结核菌感染预防性治疗知情同意书尊敬的同学(教职工)：你在健康体检中发现结核菌素试验呈强阳性反应，经秦都区疾病预防控制中心对你进一步检查，排除肺结核，特此告知。

但结核菌素试验呈强阳性反应，说明你今后患肺结核的机率比正常人高30倍，我们建议你采取预防性治疗措施，以降低发病率。

为了确保结核菌素试验强阳性者接受规范化的预防性服药，完成规定疗程，特将有关事项告知如下：⒈ 治疗方案为：（1）异烟肼0.3克，每日1次，服6个月。

同时加用肌苷片（按说明服）。

（2）微卡22.5微克，肌肉注射，每半个月一次，共6次。

⒉接受预防性治疗的PPD强阳性学生(教职工)须知：⑴按照医生规定的日期取药。

⑵按照医生规定的日期送痰标本进行复查。

⑶接受指定的督导员（班主任）进行督导服药。

⑷未经医生同意，不得自行中断治疗和改变用药方法。

⑸服用本药品会出现肝、肾功损害，要求患者必须在服药期间每月复查肝、肾功，必要时加服保肝、护肝药物。

由于预防性治疗时间较长，而且能会产生副反应。

因此征求你的意见，采取自费自愿的原则。

如果同意，请你在告知协议书上签名。

同意治疗学生(教职工)签名：不同意治疗学生(教职工)签名：xxxx单位年月日什么叫“药物预防”？其目的、对象和方法是什么？对已经感染结核菌的人，给予抗结核药物来预防结核病的发生称为“药物预防”。

药物预防的目的，主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人预防发生结核病。

药物预防的对象：（1）家庭出现了肺结核病人，与病人有密切接触的、做结素皮肤试验呈阳性反应的少年儿童。

（2）X线胸部拍片有非活动性病灶，而以前没有经过抗结核药物治疗的人。

（3）5岁以下儿童或青春期少年，结素皮肤试验出现强阳性反应者。

（4）、结素皮肤试验阳性反应反应并有高度发病可能的人（如长期服用皮质激素、长期进行放射治疗、糖尿病人、矽肺病人等）。

（5）、艾滋病毒感染或怀疑有感染者。

药物与方法：必须在医生指导下进行。

预防采用的药物是效果肯定、副作用少、服用方便的异烟肼（雷米封），成人每日300mg(3片)一次服用；儿童安体重每公斤5―10mg(最大量每日不超过300 mg)，每日一次服用。

预防艾滋病知情同意书

预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播药物服用
及采取相关措施知情同意书
姓名: 性别：年龄：科室：床号：住院号：
为了预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，本人同意采取以下措施来预防母婴的传播：
1、同意本人服用抗艾滋病病毒药物（包括已临产情况下，经两种快速试
剂检测出现过阳性反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）；
2、同意所娩婴儿服用抗艾滋病病毒药物（包括已临产情况下，经两种快速试剂检测出现过阳性反应，不能及时得到艾滋病病毒抗体检测确认报告）；
3、同意本人及家属不采取母乳喂养婴儿，选择人工喂养；
4、同意对所娩婴儿进行艾滋病早期诊断检测；
5、同意本人/所娩婴儿服用复方新诺明预防机会性感染；
6、同意本人应用抗梅毒治疗方案；
7、同意对所娩婴儿应用抗梅毒治疗方案进行预防性治疗；
8、同意对所娩婴儿注射乙肝免疫球蛋白（100国际单位）；
9、其他（）。

（请在以上选择项目上画“√”）
本人已详细了解以上内容，并确切的知道，通过以上途径并不能100%预防母婴传播，而且部分药品的长期安全性（如抗艾滋病病毒药品、乙肝免疫球蛋白等）尚未获得，本人及家属理解可能出现的各种并发症（包括治疗失败），同意采取以上措施（签字为证），配合并真实提供采取以上措施后的各种情况。

本人签字：
医师签字：
家属签字：
日期：。

预防性治疗知情协议书

预防性治疗知情协议书结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。

结核菌素试验强阳性感染者若不进行抗结核药物预防性治疗，有可能发展为活动性结核患者；若进行药物预防性治疗，可以使部分强阳性感染者减少发展成为活动性结核患者的机会。

因此，开展对结核菌素试验强阳性感染者的药物预防性治疗也是防治结核病的重要组成部分。

如果您的结核菌素反应硬结平均直径≥15mm，或不足15 毫米但皮试部位出现水泡、坏死、淋巴管炎（双圈），为强阳性反应，胸部X 线检查未见异常，提示您感染了结核菌，且具有较高的发病机会，建议您进行抗结核药物预防性治疗。

预防性治疗中所用的抗结核药物如异胭肼、利福平、利福喷丁等都已在临床应用并被证明是最安全、最有效的，但由于预防性服药的时间较长，一般为3－6 个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。

如果您在用药中出现任何不适，不要自行停药，请您及时通知医生或到结核病专业机构，我们将采取有效措施进行处理。

您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。

不管您是否愿意参加药物预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的如果您愿意参加预防性治疗，我们将推荐预防性治疗的方案让您选择，并由医生给您进行指导，由监督人员督促您按时服药，并及时了解您用药后的反应，确保您全程服药（注：请在服药前和预防性治疗期间的每个月进行肝功能检查）；如果不愿意进行预防性治疗，请您签名并注明理由，我们将保存备查；您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时，您也可定期到结核病防治专业机构进行复查或出现肺结核病的可疑症状（咳嗽、咳痰 2 周以上或痰中带血丝等）时随时就诊。

自愿预防性治疗者签字：日期：年月日不愿预防性治疗者签字：日期：年月日家长签字：日期：年月日医生签字：日期：年月日。

预防接种知情同意书

预防接种知情同意书第一篇：预防接种知情同意书预防接种知情同意书为了保障受种方的知情同意权，受种方在预防接种前应知晓以下内容：预防接种的有关政策：☆免疫规划疫苗分为第1类和第2类疫苗，第1类疫苗由政府免费提供，第2类疫苗由公民自费并自愿受种；☆国家实行有计划的预防接种制度，公民应当依照政府的规定接种1类疫苗；☆ 预防接种证是个人接种史的有效证明，在入托、入园、入学及出国时需要验证，请妥善保管；有以下情况者暂缓进行预防接种，情况缓解或痊愈后再行接种：☆接种部位有严重皮炎、、湿疹、牛皮癣及化脓性皮肤病者;☆正在发热，体温高于37.5者（发热可能是流感、麻疹等急性传染病的早期症状，此时接种可能会加重病情，并可能发生偶合事件）；☆每天排便次数超过4次者，暂缓服用脊灰疫苗（腹泻会使疫苗很快排泄，失去作用；腹泻还可能为病毒所致，可能发生偶合事件）；有以下情况者不宜进行预防接种：☆有严重心肝肾疾病和结核病者（体质较差，患病器官不堪重负）；☆神经系统疾病者，如癫痫、脑发育不全；☆严重营养不良、严重佝偻病、先天性免疫缺陷；☆有哮喘、荨麻疹等过敏体质者（可能对疫苗的某些成分过敏）☆患各种疫苗使用说明书中规定的禁忌症者；预防接种后的注意事项：☆接种后多休息，多饮开水，并注意局部的清洁，以防局部感染；☆接种后如果发热、局部红肿疼痛等反应，除对症处理外还应及时告知接种单位医生做好相关记录；极个别人可能会出现高热（＞38.5℃）或持续发热数日或出现其他更严重的情况，应及时去医院就诊，以防延误病情；到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100％。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

本知情同意书仅在发放预防接种证的同时一并发放，每次接种前请对照接种处方和本知情同意书并请受种者（监护人）认真阅读并充分理解本告知书的相关内容，如不理解，可向接种医生咨询。

本同意书一式两份，一份受种者（监护人）保留，一份供接种单位存档。

预防性服药知情同意书

预防性服药知情同意书结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病,也是我国重点控制的重大传染病之一。

结核菌素试验强阳性感染者发展为活动性结核病患者的机会较大；若进行药物预防性治疗，可以使部分感染者减少发展成为活动性结核病患者的机会。

根据卫生部办公厅教育部办公厅《关于印发〈学校结核病防控工作规范（试行)>的通知》（卫办疾控发〔2010〕133号）文件的要求,结核菌素试验强反应感染者需进行药物预防性治疗。

您结核菌素反应硬结平均直径≥１５ｍｍ，或皮试部位出现水疱、坏死、淋巴管炎，胸部Ｘ线检查未见异常。

提示您感染了结核菌，且具有较高的发病几率。

如果在学校读书期间被确诊为肺结核，学校将依据《学校结核病防控工作规范（试行）》的工作要求，给予您休学处理，且必须要经规范治疗、完成疗程并取得治疗地县级及以上结核病防治机构(定点医疗机构）出具的证明后方可复学。

因此,建议您进行抗结核药物预防性治疗.在结核病防治专业机构人员的指导和监督下，根据要求进行抗结核药物预防性治疗，您的治疗最终会获得较好的预防效果。

预防性治疗中所用的抗结核药物如异胭肼、利福平等都已在临床应用并被证明是安全、有效的，但由于预防性服药的时间较长，一般为３～９个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。

如果您在用药中出现任何不适,不要自行停药，请您及时通知医生，我们将采取有效措施进行处理。

您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。

不管您是否愿意参加药物预防性治疗，都要阅读以上文字,签署您的意见。

如果您愿意参加预防性治疗,我们将推荐预防性治疗的方案,并由医生给您进行指导；如果不愿意进行预防性治疗，也请您签名并注明理由。

您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时，您也应定期到县人民医院结核门诊进行复查或出现肺结核病的可疑症状(咳嗽、咳痰２周以上或痰中带血丝等）时随时就诊。

自愿预防性治疗者签字：日期：年月日不愿预防性治疗者签字：日期：年月日家长签字：日期: 年月日医生签字：日期: 年月日。

知情同意书

知情同意书知情同意书知情同意书（一）【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通过母婴、血液（体液）和生活密切接触传播。

感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，部分人可转化为慢性乙肝患者，少部分人发展为肝硬化和肝癌。

接种乙肝疫苗是预防乙肝的有效手段。

【使用产品】由深圳康泰生物制品股份有限公司生产的重组酵母乙型病毒性肝炎疫苗。

产品剂量包装为5ug/0.5ml/支。

批准文号S1*******，本市统一的产品编码01100523，统一的产品简称〔乙肝-康泰-0.5ml-非活-艺3酵母安瓿〕。

【推荐受种者】新生儿及2002年1月1日后出生的人群。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》,本产品属于上海市免疫规划第一类产品，由政府免费向公民提供。

公民如无禁忌症，必须接种本产品。

【接种程序】接种3剂，第0、1和6个月各接种1剂。

【接种剂量】每剂接种5ug。

【接种部位和途径】上臂三角肌，肌内注射。

【不良反应】个别人可有注射局部疼痛、红肿或中低度发热，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时应及时与接种单位联系进行对症治疗。

【禁忌症】患急性或慢性严重疾病者；对酵母成分过敏者；发热者暂缓接种。

【其他注意事项】本品不能预防除乙肝病毒以外的病原体导致的感染；受种者在接种时如正处于乙肝潜伏期，本品在这种情况下可能不能预防乙肝感染。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

若本知情同意书的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。

如果本产品需接种多次，一般仅在首次接种时签署知情同意书，以后默认受种者已知情并同意接种。

为了保障受种方的知情同意权，特向受种方告知上述内容，如不理解，可向发放本知情同意书的接种单位的医师咨询。

请受种方根据自己的接种意愿在下面相应的斜体字部分填写相关信息及签名，签名的'知情同意书交给接种单位存档2年。

单页知情同意书（精选5篇）

单页知情同意书（精选5篇）第一篇：单页知情同意书百白破疫苗（DPT）预防接种告知书【疾病简介】白喉由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。

百日咳由百日咳杆菌引起，通过呼吸道传播，以阵发性及痉挛性咳嗽终止时伴有鸡鸡样吸气吼声为特征，常合并肺炎及脑病而导致婴儿死亡。

破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种百白破疫苗是预防以上三种疾病的有效手段。

【推荐受种者】3月龄～6周岁儿童。

【接种原则】根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，本疫苗属于第一类疫苗，市民如无禁忌，应当接种本疫苗。

我省提供免费的百白破疫苗。

【接种程序】3、4、5月龄，18～24月龄各接种一剂。

【不良反应】个别人可能有注射局部疼痛、红肿、硬结或中低度发热，一般不需要特殊处理，可自行缓解。

局部硬结通过热敷、理疗等处理可逐步吸收。

必要时对症治疗并与接种医生联系。

【禁忌】癫痫、神经系统疾患及惊厥史者；患急性或慢性严重疾病者；发热者暂缓接种。

【注意事项】接种后应在接种单位留观30分钟。

由于注射后局部可能出现硬结，建议交替更换接种部位。

百白破疫苗（DPT）预防接种知情书（第4剂）接种前家长或监护人应告知/医生应询问下列健康状况：1.孩子近期是否有发热（>37.5℃）、急性传染病。

（）接2.孩子以往有无过敏史。

（）种3.孩子有无癫痫、神经系统疾病史及惊厥史。

（）单4.孩子是否患有严重慢性疾病。

（）位5.孩子有无该疫苗说明书所列的其它禁忌症。

（）盖6.除上述所列之外的其他不适章处本人已在预防接种人员帮助下，详细阅读了《预防接种告知书》，关于本疫苗的品种、注意事项、接种效果、禁忌及可能出现的反应等内容已经享受知情权。

预防接种知情同意书(糖丸)

预防接种知情同意书（脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸）各位家长：您好！脊髓灰质炎（简称脊灰），俗称小儿麻痹，是由脊髓灰质炎病毒引起的急性传染病，临床主要表现为发热、咽痛及肢体疼痛，部分病例发生肢体麻痹，严重病人可因呼吸麻痹而死亡。

口服脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（人二倍体细胞）（简称脊灰疫苗）后，可刺激机体产生抗脊灰病毒的免疫力，达到预防小儿麻痹的目的。

脊灰疫苗免疫程序是2月龄服用第1剂，3月龄服用第2剂，4月龄服用第3剂，4周岁服用第4剂。

本次服用的脊灰疫苗是免费的。

以下情况不能服用脊灰疫苗：1、已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料以及抗生素过敏者。

2、患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期、发热者。

3、免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制剂治疗者。

4、未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者。

服用脊灰疫苗后可能发生的不良反应：1、常见不良反应为：轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹等，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

2、极罕见不良反应为：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

服用脊灰疫苗应该注意的事项：1、有一下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

2、接种后应在现场观察至少30分钟。

3、注射免疫球蛋白应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果。

4、使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。

预防接种前，请家长如实提供儿童身体健康状况，向接种医生咨询相关问题，由医生决定是否可以进行接种。

若接种后发生不良反应应及时就医，具体情况可向接种单位医生咨询。

请您仔细阅读知情同意书，如同意接种，在下面签字：儿童姓名：，家长姓名：，接种日期：年月日。

接种医生意见或建议：医生签字：，接种日期：，疫苗生产企业。

辽宁省卫生厅（注：本知情同意书需经家长、接种医生签字，并注明接种日期和疫苗生产企业名称后有效，由接种单位保存至超过疫苗有效期2年备查。

）。

知情同意书3篇

知情同意书知情同意书精选3篇（一）尊敬的受试者：感谢您参与本次研究工程。

在您决定是否参与本研究之前，请您仔细阅读下面的知情同意书。

本研究旨在探究某种新型药物在治疗特定疾病中的疗效和平安性，并评估其对患者的生活质量等方面的影响。

我们邀请您作为受试者参与本次研究，并分享您的病历和个人信息。

在确定您是否愿意参与本研究之前，我们希望您对以下内容有充分的理解：1. 研究目的和内容：本研究将通过随机分组进展双盲试验，将受试者分为实验组和对照组，并记录和比较两组受试者在使用该药物后的疗效和副作用。

实验组将使用该药物治疗，对照组将使用抚慰剂进展对照。

2. 研究程序：您参与研究的期限为6个月，期间我们将定期进展体检和记录相关数据。

在研究期间，您将需要按照医生的指导进展药物的使用和个人生活习惯的改变。

3. 潜在风险和不适：在参与本研究期间，您可能会出现药物的副作用或其他不适病症，例如头痛、恶心、皮疹等。

我们将保证药物的平安性，并随时关注您的身体状况。

4. 保密与隐私：为了研究的目的，我们将统计搜集您的个人信息和病历资料。

所有的数据将被严格保密，只用于研究目的，并严格遵守相关法律和规定。

您的个人信息将不会被用于商业目的。

5. 自愿参与和退出权：您的参与是基于自愿的，您有权随时退出研究。

同时，假设您在研究期间出现不适病症或身体反响，您也有权随时终止使用该药物。

6. 受试者权益：您作为受试者有权享受到和日常医疗一样的权益，包括医疗咨询、护理和治疗。

我们将确保您在研究期间得到及时的医疗效劳。

7. 研究结果和使用范围：本研究结果将用于学术交流和医学研究，可能会发表在相关的学术期刊上。

同时，研究结果也可能为患者的治疗提供参考。

请完好阅读以上内容，并在同意参与本研究后签署下面的知情同意书。

假设您有任何疑问或对该研究有任何担忧，请随时向我们提问。

谢谢您的参与！知情同意书：我，本人，在充分理解上述内容的情况下，自愿参与该研究，并理解以下内容：1. 本研究的目的、过程和可能带来的潜在风险和不适；2. 我在研究期间将按照医生的指导进展药物使用和个人生活习惯的改变；3. 我的个人信息和病历资料将被以保密的方式使用，并严格遵守相关法律和规定；4. 我有权随时退出研究，并且在出现不适病症时有权终止使用该药物；5. 我作为受试者将享受与日常医疗一样的权益，并得到及时的医疗效劳；6. 研究结果将用于学术交流和医学研究，并为患者的治疗提供参考。

《知情同意书5篇范文》

《知情同意书5篇范文》第一篇：知情同意书知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为失眠阴虚火旺证。

我们将邀请您参加一项研究，本研究为天王补心丹对更年期女性阴虚火旺证失眠的随机对照试验项目，课题编号：exx10189858mcmyy。

本研究方案已经得到伦理委员会审核，同意进行临床研究。

在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。

它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。

如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。

一、研究背景和研究目的1.1疾病负担和治疗现况1.2本研究目的1.3研究参加单位和纳入患者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。

三、如果参加研究将需要做什么。

1.在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行相应的体格检查及实验室检查。

您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。

如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。

2.若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：a、b组服用药物均为天王补心丹浓缩颗粒和艾司唑仑药片，颗粒每次5g，每日2次，药片规格为1mg，从最小剂量0.5mg开始使用，3血药浓度达到稳定，若阿森斯失眠量表评分6分以上，或匹兹堡睡眠质量指数大于7分，将剂量增至1mg，3待血药浓度稳定后，若仍符合上述评分标准，将剂量增至2mg，每日睡前口服。

颗粒由农本方（香港）有限公司生产，艾司唑仑片由山东信谊制药有限公司生产。

由药方负责人分配药物，患者需于第28、42天到医院进行检查和复诊，每日电话进行随访，如有不适，请于就近医院或回本院就诊。

3.需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着分配的编号来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。

用药知情同意书_1_

预
后
及
可
能
发
生
的
并
发
症
上述所有药物均已经过国家卫生部门审核批准，我院药品采购部门经过正规渠道购买。但由于药品应用中的个体差异原因，患者在使用药物后有可能出现: 1.过敏反应（皮疹、荨麻疹、红斑、药物热、支气管哮喘、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克等）。2.胃肠道反应（恶心、呕吐、食欲减退、胃肠道出血、溃疡、腹痛、腹泻、胀气、味觉障碍、假膜性肠炎）。3、血液系统反应（鼻出血、颅内出血、结膜出血、血小板减少性或非血小板减少性紫癜、DIC、中性粒细胞增多或减少、再生障碍性贫血、缺铁性贫血、溶血性贫血、巨幼红细胞性贫血等）。4.心血管系统（反射性心动过速或心悸、外周缺血、心绞痛加重、昏厥、体位性低血、QT间期延长、尖端扭转型室速、高血压危象）。5、肝脏损害（黄疸、碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶、门冬氨酸氨基转移酶升高)。6、肾脏（血尿、尿素氮、血清肌酐升高、肾乳头坏死）。7、呼吸系统急性肺水肿、肺栓塞。8.中枢神经系统（急性脑水肿、耳鸣、听力下降、头晕、头痛、精神障碍、锥体外系反应等）。9.内分泌系统/代谢（抑制血浆皮质激素浓度、升高血浆胰岛素浓度、血清胆固醇浓度、增加基础代谢、创伤痊愈时间延缓）。10.皮肤反应肌内注射时，注射部位可能引起硬结、疼痛；静脉给药时，如剂量过大或速度过快可出现血管灼热感、疼痛，严重者可致血栓，组织坏疽。以上反应可能为一过性，亦可能系永久性损害甚至导致残疾、死亡。
姓名
性别
年龄
岁
过敏药物□无□有：
病情
摘要
初步
诊断
药物
治疗
建议
住院期间建议应用如下药物治疗：1、抗生素；2、造影剂；3、中枢神经系统药物；4、循环系统药物；5、呼吸系统药物；6、消化系统药物；7、泌尿系统药物；8、血液系统药物(如溶栓、抗凝、抗血小板药)；9、抗变态反应药物；10、激素类药物；11、生物制剂、酶类。

服药知情同意书

服药知情同意书
精神科药物治疗知情同意书
患者＿＿＿性别＿＿年龄＿＿，根据患者家属提供的病史，精神检查所见、躯体状况及其他检查结果，初步诊断为＿＿＿＿。

医生首先建议使用＿＿＿、＿＿＿治疗，如因药物副反应不能耐受或疗效不佳，可能换用其他抗精神病药物治疗。

众所周知，各种药物均可产生一定的不良反应，由于无法预见的原因，加之每个患者对药物的耐受性或敏感程度不同，个体差异较大，治疗过程中虽按常规技术操作，也有可能发生不良反应。

即使医务人员已认真尽到工作职责和应尽义务的情况下，医院也无法保证其结果及疗效，治疗过程中仍有可能发生如下医疗风险：
一、猝死、低血压休克及其他心血管副作用。

二、癫痫发作。

三、呼吸抑制及恶性综合症。

四、过敏反应。

五、迟发性运动障碍。

六、肝、肾损害。

七、粒细胞缺乏。

八、肥胖、糖尿病。

九、催乳素升高所致的相应副反应。

十、其他
患者应充分了解精神药物治疗的性质、危险性和出现的医疗风险情况；对其中的疑问，应向经治医生＿＿＿＿咨询。

患方经权衡利弊，自主选择后，同意实施医生的该项治疗方案。

本同意书经患方全面了解并慎重考虑决定后签字生效。

患者监护人签字：与患者关系：
联系电话：
年月日。

镇江三院职业暴露预防用药知情同意书

艾滋病职业暴露预防性用药知情同意书
本人自愿接受国家免费的艾滋病职业暴露后预防性服药，并就以下各项内容进行声明及承诺：
1.医生已经向我就艾滋病职业暴露后预防性服药的有关政策和技术要求进行了详细说明，包括：
（1）本次艾滋病职业暴露后预防性服药属于免费治疗；
（2）职业暴露后预防性服药的基本知识、暴露后的风险评估、预防性服药推荐方案的选择，抗病毒治疗的益处与风险，药物的不良反应等；
（3）职业暴露后预防性服药的方法、药物毒副作用的监测和HIV抗体定期检测测时间；
（4）服药中的注意事项以及日常生活中的注意事项。

2.我已经了解艾滋病职业暴露后预防性服药及其有关注意事项，并做以下承诺：
（1）积极配合医生，按推荐的方案规范服药，包括：按时、按量服药，不漏服、不停服、不擅自减量，不擅自更改方案和剂量。

（2）按照要求接受医学咨询和追踪检测；在发生艾滋病二级职业暴露后，要即刻抽血检查HIV-Ab、血常规、血生化；服药双汰芝半个月时检查血常规、血生化情况；服药艾滋病抗病毒药物28天时再次检查HIV-Ab、血常规、血生化情况；服药期间如有不适症状要及时与三院感染一科医生或疾控科联系。

在8周、12周、6个月、12个月时必须检查HIV-Ab。

（3）及时报告发生的药物不良反应，便于及时评估并采取措施处理，确保达到最好的预防效果。

当事人：
职业暴露单位负责人：
暴露事故处理相关人员：
镇江市第三人民医院
年月日。

预防性治疗知情协议书

预防性治疗知情协议书甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者）：____________________根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方为乙方提供预防性治疗服务事宜，达成如下协议：一、服务内容1.1 甲方根据乙方的健康状况和病史，为乙方提供个性化的预防性治疗方案。

1.2 甲方有权对乙方进行定期体检，以便及时发现潜在的健康问题并采取相应的预防措施。

1.3 甲方应根据乙方的实际需求，提供相应的预防性治疗服务，包括但不限于药物治疗、物理治疗、营养指导等。

1.4 甲方应确保提供的预防性治疗服务符合国家规定的标准和质量要求。

二、服务期限2.1 本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年。

2.2 除非一方提前终止本协议，否则本协议到期后自动续约____年。

三、费用及支付3.1 乙方应按照甲方的收费标准支付预防性治疗服务的费用。

3.2 乙方支付费用后，甲方应及时为乙方提供约定的预防性治疗服务。

3.3 甲方应向乙方提供正规发票，乙方有权要求甲方提供费用明细。

四、保密条款4.1 甲乙双方应对在合作过程中获得的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。

4.2 未经对方同意，甲乙双方不得向第三方披露本协议的内容和双方的个人信息。

五、违约责任5.1 甲方未按照约定提供预防性治疗服务的，应向乙方支付违约金，违约金为合同金额的____%。

5.2 乙方未按照约定支付费用的，应向甲方支付滞纳金，滞纳金为应付款项的____%。

5.3 甲乙双方的其他违约行为，应根据违约性质和损失程度承担相应的法律责任。

六、争议解决6.1 甲乙双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决。

6.2 若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

七、其他约定7.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

口服抗凝药物VTE预防性抗凝治疗知情同意书3

口服抗凝药物治疗选择书尊敬的患者，目前您患有，根据目前国内治疗指南/CHA2DS2-VASc评分（见背面），您需要长期服用华法林抗凝治疗，但本项治疗存在一定的医疗风险，特此向患者或（及）家属告知，使用华法林治疗可能发生的意外情况以及注意事项：1、华法林主要风险为出血，如鼻出血、牙龈出血、皮肤出血点、淤斑、痔疮出血、镜下血尿、消化道出血、肉眼血尿、颅内出血、月经量增加等。

轻微出血时，一般无需额外医疗处理，部分可能增加患者医疗费用；严重出血时，则有可能输血及采取其他医疗措施，将增加医疗费用，最严重可导致患者死亡。

出血风险目前可根据HAS—BLED评分评估（见背面）。

2、其他较少见不良反应有（不限于已列举出的）：恶心、呕吐、腹泻、瘙痒性皮疹、过敏反应、皮肤坏死、白细胞减少、身体疼痛、肾病、血管炎、局部血栓、肝功异常等。

3、华法林与多种药物及食物存在相互作用（不限于已列举出的），部分药物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因钠、卡马西平、螺内酯、阿司匹林、氯贝丁酯、磺胺类、非甾体类抗炎药、糖尿病药、氯霉素、大环内酯类抗生素、喹诺酮类、别嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奥美拉唑、胺碘酮、链激酶、尿激酶、肾上腺素、阿米卡星、维生素B12、间羟胺、缩宫素、万古霉素、中药、中成药、感冒药、维生素B12等）及部分食物（酸奶酪、蛋黄、大豆油、黄豆、鱼肝油、海藻类、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡萝卜、番茄、土豆、猪肝、大蒜、生姜、芒果等）可能增强或减弱华法林作用，从而诱发出血或使华法林不起效，甚至危及生命。

4、食物种类及药物的变化也可增强或减弱华法林作用。

5、华法林治疗时个体差异大，须严格按医生要求规范服药，服用华法林时应当严格遵从医生要求定期监测INR，具体监测间期视服用华法林后INR水平等具体情况而调整（常规监测INR时间第0/4/7/14/21/28天，连续两次稳定达标后每月一次）。

6、目前医学水平尚未发现或明确的其他副作用。

7、如您不选择服用华法林口服抗凝治疗，您也可选择阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林+氯吡格雷等方案，但效果均不如服用华法林，甚至出血风险大于华法林，且部分方案费用较高。

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书

自愿接受服用叶酸片预防神经管缺陷知情同意书通过与实施者认真地交流和讨论，我知道神经管缺陷是指主要包括无脑畸形、脊柱裂和脑膨出一类畸形，是我国最常见的出生缺陷之一，危害严重，是造成孕妇流产、死胎、死产的重要原因之一，也是造成婴幼儿和患者终身残疾的主要原因之一。

国内外研究结果表明，孕妇体内叶酸的缺乏，是造成神经管缺陷的重要原因。

妇女如果从怀孕前至怀孕早期服用小剂量叶酸（水溶性B族维生素），育龄妇女如果从怀孕前3个月至怀孕后的头3个月服用小剂量叶酸（0.4mg/天），可以降低50%-70%胎儿神经管缺陷发生的风险。

国家和省政府为全省所有农村待孕妇女免费提供小剂量叶酸，其目的在于通过实施这一干预措施，有效降低神经管缺陷的发生率。

我知道小剂量叶酸片预防神经管缺陷的服用方法是：在怀孕前3个月开始至怀孕后前3个月内，每天服用一次小剂量叶酸片，每次服用一片（0.4毫克/片）。

高危待孕妇女（既往生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药者）每天服用4毫克。

我也知道，导致神经管缺陷的原因较多，因此服用小剂量的叶酸并不能预防所有神经管缺陷的发生。

同时，服用叶酸片可能存在不良反应，如过敏反应，有些妇女长期服用叶酸后可能出现厌食、恶心、腹胀等胃肠道症状。

我理解政府为老百姓做的这一实事，我是在自愿的基础上参加的，如果由于种种原因停止服用叶酸片，不会受到任何歧视和报复，也不会影响我的医疗待遇和权益。

我已仔细阅读以上有关说明，我已了解和知晓出生缺陷的有关知识以及预防神经管缺陷的方法和服用小剂量叶酸片的注意事项等。

我自愿接受服用小剂量叶酸片预防神经管缺陷。

实施者签名：服用者签名：日期：日期：农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸免费发放卡注：此卡在叶酸第6次发放时，由承担基本公共卫生服务项目的村卫生室收回并交乡镇卫生院（或街道社区卫生服务中心）保存农村妇女增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸发放登记表市县(区) 乡镇（街道）村。