抗幽门螺杆菌药物的发展与临床应用近况

抗幽门螺杆菌药物的发展与临床应用近

况

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【关键词】幽门螺杆菌药物治疗胃、十二指肠炎性疾病自从1983年澳大利亚佩思皇家医院的Warren和Marshall报道从胃内成功地分离出“未鉴定的弯曲状杆菌”(unidentified curved bacilli )后[1,2],引起医学界的广泛兴趣，它的发现对消化病学、特别是胃十二指肠病学的发展起到了极大作用。因此对其进行了各方

面的深入研究。人们在研究这种细菌的生物学特性时，曾几次对其易

名，至1989年才正式将其命名为幽门螺杆菌 (Helicobacter pylori , Hp) :3]o

幽门螺杆菌被证明与慢性萎缩性胃炎(慢性胃炎患者Hp检出率在80%以上)[4]胃、十二指肠溃疡的发生有关。幽门螺杆菌容易定居于胃的粘膜层深部，它分泌高活性的尿毒酶，能将组织内的尿素分解产生氨，进而使胃粘膜的跨膜电位下降，粘液分泌减少，血流降低，结果使胃粘膜的防御机制遭受损害。新近报道，它与胃癌发生关系密切。

在活动性炎症或溃疡的粘膜中，螺杆菌阳性率多达100% 另外，药物治疗Hp的根除率与患者的牙周状况和口腔卫生状况有关，口腔Hp可能是胃再感染的病原因素［5］。Hp还可通过对胃酸度和质子泵抑制剂的抗分泌的影响而诱发或恶化胃食管反流病［6］。

在认识到Hp是致病菌后，必然要对其进行治疗。1984年就有Hp抗生素药敏试验的报道］7］。随着研究的深入，越来越多的药物试用于Hp感染的治疗。现已明确就有抗生素、抑酸剂、金属制剂及其它药物可用于Hp感染的治疗。

1抗生素类药物

抗生素类药物中有阿莫西林（B :内酰胺类），四环素、土霉素（四环素类），红霉素、克拉霉素、阿奇霉素（大环内酯类），庆大霉素（氨基糖苷类），阿柔比星、柔红霉素（蒽醌类），环丙沙星、诺氟沙星（喹喏酮类），咲喃唑酮，甲硝唑、替硝唑（硝基咪唑类），克林霉素，利福平、利布汀等药对Hp有杀菌或抑菌作用。据体外药物敏感试验，Hp对青霉素类药物最敏感；对氨基糖苷类、四环素类、头孢菌素类、氧氟沙星、环丙沙星及利福平等高度敏感；对大环内酯类、硝基咪唑类、咲喃类、诺氟沙星、氯霉素中度敏感］8］。

1. 1阿莫西林在体外对Hp的MIC90为0.12mg/L,胃内pH>7 时，其杀菌活性显著增加，基本无Hp耐药性。参与构成根除Hp的二联、四联方案，常见副作用为腹泻、恶心、皮疹，青霉素过敏者禁用。

1.2四环素有良好的抗Hp作用，基本无原发及继发Hp耐药性, 主要参与构成传统三联疗法及四联疗法。副作用较多是其主要缺点，如恶心、腹泻、肝功能损害等。

1.3硝基咪唑类

1.3.1甲硝唑有良好的抗Hp作用。其缺点是对Hp有原发耐药性及由其本身诱导的继发耐药性，在发展中国家人群中，对甲硝唑耐药的Hp菌株达50%以上。我国也属于高耐药区。由甲硝唑本身诱导的Hp几乎是100%但与PPI或铋剂联用可部分地克服其原发耐药性，降低其继发耐药性。甲硝唑主要参与构成三联疗法或四联疗法。主要副作用有纳差、口腔异味、恶心等。

132替硝唑属新一代硝基咪唑类，其抗Hp作用及对Hp的耐药性等与甲硝唑基本相同，但有文献报道其对Hp的MIC90低于甲硝唑。

1.4大环内酯类

1.4.1克拉霉素被认为是目前抗Hp作用最强的抗菌药物，邸顺祥等［18］认为它是通过与细菌细胞核糖体上50S亚基结合，阻滞转肽和易位作用，抑制细菌蛋白质的合成，发挥其抗菌作用。与PPI合用，胃内pH值升高后，可显著降低其对Hp的MIC90其缺点是：（1）价格昂贵；（2）有原发耐药性，约3〜10% （3）有继发耐药性；如治疗失败，高达60%与PPI联用可减少其原发及继发耐药性。克拉霉素参与构成PPI为基础的三联方案。主要副作用是：腹泻、恶心、味觉改变等。

1.4.2阿奇霉素也属于新一代对酸稳定的大环内酯类抗生素, 一次口服500mg可在胃组织及粘液中保持较高浓度，并持续超过其对Hp的

MIC90, 5天以上。与其他药物联合用于抗Hp时，只需500mgqd X 3天即可。可参与构成PPI三联疗法。副作用少见，对Hp的耐药性同克拉霉素。

143罗红霉素新一代大环内酯类抗生素，原发耐药率约21% 较克拉霉素低，参与构成的三联疗法Hp根除率约85%但报道的文献数量还不够多。常用剂量为150〜300mg bid，疗程7〜10天。

1.5咲喃唑酮原用于治疗菌痢，最早在我国用于治疗消化性溃疡，发现经该药治愈的溃疡复发率低，后来发现与其抗Hp作用有关。其抗菌机制是干扰菌体内氧化还原酶系统，使菌代谢紊乱。主要参与

构成PPI三联方案，剂量为100mg bid〜tid，疗程7天，主要副作用有恶心、皮疹、多发性神经炎等。副作用与剂量呈正相关。其主要优点是：价格低廉，无Hp耐药性。

1.6喹诺酮类该类药在体外有良好的抗Hp活性，但在体内效果较差。原发性喹诺酮类药物耐药很少见，约低于1%然而继发性耐药相当多见，有70〜100%勺菌株迅速产生耐药性，且一旦Hp对其中一种产生耐药性，那么对其他喹诺酮类药物也会产生交叉耐药。

目前，很少用单一的抗生素治疗Hp感染，因为Hp定居于胃

粘膜层之下和胃粘膜上皮细胞表面，要杀灭Hp,抗生素必须在酸性

环境中应不失去活性，且能穿过胃粘膜层，在局部达到有效浓度。其

次，在治疗过程中抗生素易产生耐药性，当抗Hp的抗生素治疗由于

细菌耐药而失败时，第二次治疗必须含有一种不同种类的抗生素，如

果第二次治疗再次失败，则应进行Hp培养并进行药敏实验以作为抗菌药物选择时的参考。

2抑酸剂

2.1 H2受体拮抗剂西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等H2受体拮抗剂均被报道有抑制Hp的作用。其中雷尼替丁常与枸橼酸铋化合后产生可溶性铋的新药雷尼替丁枸橼酸铋（RBC用于联合用药［9］, 以RBC 为基础的Hp根除方案有效率较以PPI为基础的三联方案高，且可用于Hp的二线治疗。

2.2质子泵抑制剂（PPI）目前质子泵抑制剂应用比较广泛，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等都有多篇文献报道。其中泮托拉唑作为一种新型PPI，在弱酸环境下比奥美拉唑及兰索拉唑稳定，其生物利用度比奥美拉唑提高7倍，对胃壁细胞的选择性更专一。且对细胞色素P450

依耐性酶的抑制作用较弱，所以对通过该酶代谢的其他和用药物的影响较小，从药物相互作用方面考虑，泮托拉唑联合其他药物（从肝脏代谢的药物）更为安全。此外，泮托拉唑联合利布汀等可用于Hp感染的复发］10］。

一般认为，抑酸药对Hp没有杀灭作用，这些药物主要用于联合治疗方案中，主要是通过提高了胃内PH值发挥作用：（1）增加了抗菌药物的活性；（2）减少抗菌药物的降解；（3）不利于Hp的生长；（4）延缓胃的排空，使药物的局部浓度增高］11］。但也有报道显示