结核性胸膜炎的42例临床诊治体会

结核性胸膜炎的42例临床诊治体会

发表时间：2010-06-01T08:46:17.903Z 来源：《中外健康文摘》2010年第3期供稿作者：郜凌云[导读] 结核性胸膜炎是胸膜对结核杆菌及其代谢产物高度变态反应时产生的胸膜炎症，为最常见的一种胸膜炎郜凌云（黑龙江省哈尔滨市胸科医院黑龙江哈尔滨 150056）

【中图分类号】R561 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)03-0146-02 【关键词】结核性胸膜炎诊断治疗

结核性胸膜炎是胸膜对结核杆菌及其代谢产物高度变态反应时产生的胸膜炎症，为最常见的一种胸膜炎，可同时伴有或无明显的肺内结核病灶。结核性胸膜炎可发生于结核病病程的任何阶段，但好发于初染结核后2～3个月内，可发生于任何年龄，但多见于儿童或青少年。积极治疗肺内病变，缓解胸腔积液引起的症状，防止发生并发症，预防胸膜外结核病变的进一步发展。

1 临床资料

1.1 一般资料收集临床结核性胸膜炎患者42例，其中男28例，女14例；年龄28～44岁，平均36岁。干性胸膜炎28例，渗出性胸膜炎8例，脓胸6例。

1.2 临床症状呼吸困难是最常见的症状，常发生于胸膜炎的早期，过一段时间后，尽管胸液仍存在，由于健肺代偿和血流反射性使不通气的肺灌流减少，而使呼吸困难也不明显。发热很常见，为中热或高热，发热与胸液存在关系密切，抽胸液后体温常能下降，胸液再生长时体温又上升。常伴有乏力、盗汗、食欲不振等。胸膜性胸痛，疼痛部位限于患侧，随呼吸、咳嗽加重。脚膜炎早期胸痛较明显，胸液增多后疼痛可缓解，抽胸液后疼痛重新出现。80%以上多为干咳。如同时有胸痛，则先有胸痛而后有咳嗽。引起咳嗽的原因可能是胸膜炎刺激引起反射性咳嗽，或因胸水压迫气管、刺激气管壁而引起咳嗽。

1.3 临床体征患侧胸部饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限，常以腹式呼吸为主。气管向健侧偏移，触觉震颤减弱或消失，有时在胸上部可有胸膜摩擦感，患侧叩诊为浊音或实音，纵隔向健侧移位。浊音界腋侧最高，前后低，形成抛物线状。听诊呼吸低或消失，有时在胸上部可闻及胸膜摩擦音和肺受压引起的捻发音。

1.4 影像检查

1.4.1 X线检查 X线检查是诊断结核性胸膜炎的重要手段。胸腔积液少时，后前位X线上一般看不到积液现象，仅见肋膈角稍钝，在侧位片上可见后肋膈角填塞。胸腔积液量达1000ml以上时能看到典型的胸腔积液像，即在后前位胸片上可见一密度均匀的致密阴影，从胸后逐渐以弧形向横膈下降，至横膈中间靠内时，又稍向纵隔上升，形成半圆形阴影。这阴影随胸液的增加而上升，在侧位胸片上后肋膈角消失，有一如上弦月状的致密阴影，上端向后胸壁，下端止于前胸壁，膈影不清。

1.4.2 CT扫描胸部CT扫描能准确地诊断胸腔积液，少量积液就能发现。CT扫描尚能了解胸膜，胸膜下、肺实质、胸部骨质有无改变。CT扫描对胸膜炎病人的孤立病灶、钙化灶、空洞的发现较X线平片清晰。肺部X线平片检查未发现明显病变者，胸部CT扫描有近80％可发现肺部有浸润性病变或空洞。

1.4..2 超声波检查超声波检查是胸腔积液诊断的重要手段之一。胸腔积液早期，由于胸水透声性良好，无回声，声像图表现为两层胸膜之间液性暗区，当胸液中各种炎症物增多时，暗区中可混杂有光点、光带，甚至出现网络状。液性暗区可随呼吸和体位改变而变动。暗区范围随胸液量而定。

2 治疗

结核性胸膜炎的患者机体多处于高过敏状态，常有其他潜在的或可见的结核病变同时存在，应积极治疗。若延误或处理不当，可转变为结核性脓胸或遗留胸膜增厚、粘连包裹，影响肺功能，数年后还可能发生肺内或肺外结核。

结核性胸膜炎的治疗原则：①早期正规应用抗结核药物；②积极抽液；③适当应用激素。使其尽量减少胸膜增厚粘连，减轻肺功能损害，防止脓胸的形成，预防肺内、肺外结核病的发生。

2.1 加强化疗

应坚持早期应用有效的抗结核药物，适当使用皮质激素，尽量减少胸膜粘连或肥厚，减轻肺功能损害，防止转变成脓胸及肺结核的发生或发展。应用2HRZE(S)/4HR,2HRZE(S)/4H3R3、9HRE等方案，其近期或远期疗效都比较满意，复发者很少。对于少数包裹性积液可适当延长疗程。复发病人可选用敏感的药物或二线药物治疗，疗程以8-10个月为宜。用药期间注意对肝肾功能的影响。

2.2 胸腔穿刺抽液

凡中等量以上的积液都应进行胸膜腔穿刺抽胸水。抽胸水可以迅速减轻中毒症状和压迫症状。有些病人在抽液后一、二日内体温明显下降，逐渐恢复正常，也有些病人抽液后呼吸困难立即得到改善。随着抽胸水有大量纤维素被抽出，可以减少胸膜粘连及胸膜肥厚，保障肺呼吸功能的恢复。也有的学者认为抽出胸水后，可促进胸膜对胸水的吸收，缩短病程，提高化疗效果。胸腔穿刺抽液，方法简单。若在超声波定位引导下穿刺，成功率及安全性更高，引起感染、肺水肿等并发症很少见，损伤性气胸发生率约为2%。抽液要积极，早期有规律的抽液可使胸膜上皮细胞尽快恢复，纤维蛋白沉着减少，而不易引起胸膜肥厚粘连。

2.3糖皮质激素治疗糖皮质激素具有抗炎、抗过敏、降低机体敏感性、减少胸液渗出、促进吸收、防止胸膜粘连和减轻中毒症状等作用。在有效的抗结核化疗基础上并用激素治疗是非常有效的。

3 讨论

结核性胸膜炎如不进行抗结核药物治疗，多数病人症状也能够自行缓解，胸水能逐渐吸收。结核性胸膜炎化疗的预后一般较好。只要早期合理的治疗，就可使渗液完全吸收，不发生以上的继发症。但若诊断过晚或治疗不当，则可形成广泛的胸膜肥厚粘连，影响肺功能，或转为结核性脓胸或发生肺结核、肺外结核病等。总之，对于渗出性胸膜炎，在合理的化疗下，应该是早期、规则、充分地采取胸穿抽液同时配合胸腔内注药的方法。这样既可以缩短疗程，又可以减少后遗症的发生。参考文献

[1]刘国华,徐翠云,张爱琴,等.新编结核病防治学.郑州:河南科学技术出版社,1997.

[2]彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学[M].中国医药科技出版社,2003.