《动物诊疗许可证》申请表填表注意事项【模板】

编号：

《动物诊疗许可证》申请表

申请单位（盖章）：

填表日期：年月日

江苏省农业委员会印制

填表注意事项

1、填写时请使用钢笔、黑色签字笔或下载表格打印，字迹工整、清晰；

2、申请表填写内容真实、有效，封面加盖单位印章，申请表右上角“编号”为受理机关的受理顺序号；

3、申办机构必须提供相关资质证明材料复印件，并请统一使用A4纸复印件；

4、资质材料复印件请按下列顺序编号并装订成册：从业人员身份证、资格证及健康证等证明材料、场所使用权证明、选址区位图、布局平面图、设施设备清单、制度文本。

5、新办诊疗机构应当签署所在县（市、区）兽医行政管理部门意见，县级无兽医行政管理部门的由上一级兽医主管部门办理。

6、经营范围可根据机构经营情况多项选择打“√”。

7、技术人员中的“兽医人员资格证书编号”应分别注明执业

兽医师或执业助理兽医师资格证书编号。

动物诊疗许可证申请表

审核情况及结果

2012年5月印制