牙外伤

牙外伤
口腔科：孙衍波 2012-03-07
牙外伤的认知
近年来，随着社会人口的增多和人们参加 户外体育运动的增加，牙外伤的发生率也 有逐年增加的趋势。牙外伤成为口腔科常 见病、多发病之一，给人类造成的危害也 越来越严重
牙外伤的认知
在临床工作中，医师对牙外伤的认知水平 和临床诊治能力，直接影响着牙外伤的治 疗和预后。特别是最为严重的牙齿撕脱伤， 若治疗不及时或治疗方法不正确，将最终 导致牙齿丧失，破坏咀嚼器官的完整 性，影响全身健康。
牙外伤的认知
口腔医师对牙外伤的认知水平和临床诊治 能力不容乐观，普遍缺乏相关的继续教
牙外伤可以同时造成牙体、牙髓、牙周组 织的联合损伤，在诊治过程中与多个学科 密切相关，有其复杂性，同时还要考虑受 损牙齿在儿童、青少年和老年时期的不同 生理特点，因此，要求口腔医师在临床诊 治中不可忽视牙外伤的任何相关知识。
嵌入的年轻恒牙可以类似牙齿的自然萌出而向外长出。
牙脱位 嵌入
乳牙
除非累及后继恒牙胚，待其自然再萌出。 累及后继恒牙胚时，应予以拔除。
牙脱位 嵌入
恒牙 待其自然再萌出，也可牵引复位或手术复位，
复位后夹板固定在正常的解剖位置上，有利于牙 周膜、牙根尖血管神经的供应，维持牙齿形态及 功能的完整性。
理想的夹板
容易在口内制作完成而不会造成额外的创伤 除非是有意识的治疗设计需要，夹板对牙齿不能施加矫正力 允许生理动度的存在 对软组织无刺激 没有咬合干扰 不影响牙髓治疗及活力测试的进行 容易清洁 容易去除
使用夹板后的注意事项
1）进软食； 2）上夹板的牙齿不能咬 3）注意口腔清洁 4）使用洗必泰或抗生素漱口剂 5）如果夹板松动或损坏，必须及时复诊
乳牙外伤
乳牙外伤时，首先要考虑的是外伤牙是否对恒牙 的安全构成威胁。如果外伤乳牙影响到恒牙胚的 发育，拔除该乳牙是一个最好的选择。
在乳牙列，上前牙区域的缺牙间隙不容易丧失， 除非本身存在牙列拥挤或者缺牙发生在乳尖牙萌 出之前，随着尖牙的萌出，缺牙间隙可能会丧失。 （可以考虑采用固定或活动义齿修复缺牙区）
对于未露髓的冠折，其预后取决于外伤时 伴随的牙周损伤程度及牙本质暴露的程度。
牙折
冠折露髓 治疗目标：保护牙髓活力，恢复形态与功
能。
在合并唇、舌及牙龈软组织裂伤时，必须 注意检查是否在伤口内有牙碎片
牙折
牙髓暴露，牙根发育完成者行活髓摘除术 牙根发育未完成者行活髓切断术 乳牙：治疗计划的制定必须基于该外伤牙
熟的牙齿，在损伤累及到根尖区血管时，仍然有 可能出现牙髓坏死，因此必须谨慎随访。
牙脱位
较重暴力撞击或跌伤 牙受外力作用而脱离牙槽窝者称为牙脱位
牙脱位： 部分脱位
完全脱位
移位 半脱位 嵌入
牙脱位
牙部分脱位可有松动，移位、疼痛。患牙 伸长，影响咬合。
嵌入时牙冠暴露变短、切缘颌面低于正常， 不松动。
根折：主要是牙松动和触压痛
牙折
按损伤和牙髓关系分 露髓 不露髓
牙折
前牙 : 横折、斜折 后牙 : 斜折、纵折 根折 颈 1/3、根中 1/3、根尖 1/3
牙折
冠根折 以斜行多见， 牙髓常暴露。
牙折
根折可有牙齿松动、叩痛、龈沟出血、粘 膜触痛等。
有的早期无明显症状，数日后出现 无根折外伤恒牙牙髓坏死率为 38％～59％ 根折牙牙髓坏死率为20％～24％，断端间
乳牙外伤
当发生乳牙外伤时，应该告知患者家属，牙髓可 能会发生病变，如果出现根尖部位的瘘管、牙变 色、或者牙变色合并瘘管出现，必须及时进行治 疗。
必须提醒家长，乳牙外伤移位，可能会使后继恒 牙出现釉质发育不全、钙化不全、牙根或牙冠弯 曲、萌出次序混乱。
（外伤诱导的后继恒牙发育障碍在恒牙釉质没有完全钙化时风险最大）
牙脱位
③固定与调磨: 以牙弓夹板固定，适当调整，使患牙轻
度脱离接触。固定4周，保持口腔卫生。 ④术后随诊，进软食，定期复查，测牙髓
活力，有牙髓炎症者行根管治疗或根尖诱 导术。
牙脱位
完全脱位治疗禁忌 全身状况欠佳。 牙折断不完整或缺少支持组织。 免疫功能缺陷、严重的先天性心脏病、严
重的未控制癫痫病、严重的精神障碍、严 重的未控制糖尿病、牙槽嵴缺损。
对于根尖发育未完成的恒牙，可以让牙齿自 然萌出。
对于发育完成的牙齿，通过矫正手段，或外 科手术牵出，在外伤发生三周内行根管治疗。
牙脱位 嵌入
预后
乳牙90%在未来的2~6个月可以再萌出。 回顾研究表明，一些完全嵌入，移位嵌入 唇侧骨板的牙齿，在36个月以后绝大部分
都可以存活并再萌出。如果受累牙齿的牙 周膜损伤严重，牙齿可能出现粘连，因而
牙折
牙折 由于外力直接撞击，上下牙间接相撞 造成，特别是上下切牙多见。咀嚼咬到沙 石、碎骨等硬物
折断部位分类： 牙冠折断 牙根折断 冠根折断
牙折
冠折：较易发现，可分为单纯釉质折断、 釉质折断暴露牙本质、牙冠折断露髓。
冠根折断：较易发现，可分为单纯冠根折 断和复杂冠根折断。露髓者则刺激症状明 显，未露髓者有感觉过敏或无感觉异常
牙折
根折 根中1/3折，根尖1/3折
用夹板固定三个月，如牙冠端有错位，在 固定前应复位 在治疗后1、3、6、12个月定期复查牙髓 的活力状况，一旦发现牙髓有炎症或坏死 趋势，则应作根管治疗术。
牙折
颈1/3折断： 在恒牙，根折的位置对牙髓的存活没有影响。因 此，根折出现在颈1/3时，仍然需要努力尝试积 极治疗。
自然萌出
正畸法
牙脱位
完全脱位治疗目标： 乳牙：预防对后继发育中的恒牙的伤害。
脱出的乳牙不要再植，可能会对后继恒牙 胚造成潜在的危害。 恒牙：尽可能早地再植回原位，牢固固定。
牙脱位
脱出的牙齿可以放在保存液中，保存液依次可以 选用、冷牛奶、唾液、生理盐水、或者清水。
短时间在细胞相容性液体中保存的牙齿与即刻再 植的牙齿其预后结果相似。
断端在龈上，根管治疗后桩核冠修复 断端在龈下牙槽骨上，龈切暴露断面桩核冠修复。 断端在牙槽骨下<4mm，牙根较长，可手术或正
畸方法牵引后，桩核冠修复。
牙折
乳牙：拔除冠向折裂牙，保留根尖部部分。 或者观察，暂缓拔除。
牙折
预后：根尖孔发育完成与冠部移位是根折 牙，牙髓坏死的主要因素。
年轻人、根尖未发育成熟、受伤时牙髓有 活力、估计牙齿移位在1mm之内，对牙髓 及硬组织的修复是有利的。
隙利于炎症引流
牙折
冠折 缺损少，牙本质未暴露，磨光锐边。
牙折
治疗目标：维持牙髓活力，修复缺损。 在合并唇、舌及牙龈软组织裂伤时，必须
注意检查是否在伤口内有牙碎片。
牙折
牙本质暴露敏感者，盖髓树脂修复
牙折
治疗目标：保护牙髓活力，恢复形态与功 能。
在合并唇、舌及牙龈软组织裂伤时，必须 注意检查是否在伤口内有牙碎片。
离体牙干燥放置时间达到15分钟时，再植后出现 牙粘连的机会明显增加。如果离体牙干燥放置时 间达到60分钟，牙根的牙周膜存活的机会几乎没 有。
脱出的恒牙常出现牙髓坏死、牙根吸收、牙粘连 以及青春期继发咬合过低。
牙脱位
0.5小时内，立即再植 根尖已形成：复位、固定，3－4周后根管治疗 年轻恒牙（喇叭形根尖）：复位、固定
超过时间，则体外根管治疗，搔刮根面及牙槽窝， 再植
牙脱位
①清除异物: 由于外伤脱位牙均有不同程度的污染，
应立即用生理盐水反复冲洗，并刮净牙结 石，尽量保存残余牙周纤维，浸泡于生理 盐水+庆大霉素溶液中5-15min。 ②牙槽窝的处理与植入: 常规局麻下取出牙槽窝内异物及血凝块， 复位牙槽骨，缝合撕裂牙眼，用生理盐水 反复冲洗牙槽窝，将离体牙植入牙槽窝， 轻压，使之与牙槽窝密合。
完全脱位牙已脱离牙槽窝，或有软组织相 连、牙龈有撕裂及牙槽骨骨折。
牙脱位
完全脱位： 当临床没有看见牙齿时，X线检查必须
核实牙齿没有完全嵌入牙槽骨内。 牙齿脱落大部分都脱出口外 存留在口内 进入支气管支气管
牙脱位
注意： 当爆炸伤、严重车祸伤引起牙齿缺失、血 氧饱和度较低时，应考虑到有异物进入支 气管的可能性，及时进行胸片或CT检查， 对异常影像加以详细分析
治疗目标：保护牙髓活力，恢复形态与功 能。
牙折
乳牙冠根折： 当乳牙无法修复时，可以拔除。根尖端的
局麻下复位 固定1月 术后3、6、12月定期复诊 若出现牙髓坏死，则根管治疗
牙脱位
预后： 需要复位的乳牙与可以自然复位的乳牙比
较，需要复位的乳牙牙髓坏死的可能性增 大。 在根尖发育完成的恒牙，牙髓坏死和根管 闭塞是常见的并发症，而牙根吸收则比较 少见。
牙脱位 嵌入
临床所见牙齿缩短了，在严重的病例中甚 至牙齿可以看不见。乳牙根尖常向唇侧移 位或贯通唇侧骨壁，而恒牙根尖则陷入牙 槽突内。牙齿没有松动，或有触痛。
牙脱位
重要治疗原则 完全脱位
夹板固定一月 给予破伤风疫苗预防 抗生素预防感染
牙脱位
愈合方式：
牙周膜愈合最理想，但少见
牙与牙槽骨间形成正常的牙周膜，x片为正常表现
骨性粘连临床多见
牙根的牙骨质和牙本质被吸收由骨质代替—置换 性吸收， x片上牙周间隙消失
炎症性吸收相当于未愈合
吸收区为炎性肉芽组织， x片上可见根尖区阴影 和牙根吸收
牙髓活力测试：开始无反应，数周或数月 后渐恢复
牙挫伤
治疗目标
恢复牙周与牙齿的血管神经供应 维持牙髓活力
降低咬合 进软食
牙挫伤
牙挫伤
伤后1－2周内应使患牙休息 松动牙应固定 伤后定期复查
牙挫伤
预后 对于乳牙，除非有炎症存在，否则无需牙髓治
疗。 尽管很少会出现牙髓坏死，但对于根尖发育成
延迟或改变后继恒牙的萌出。
牙脱位 嵌入
发育成熟恒牙，容易发生牙髓坏死，根管 阻塞，牙根持续性吸收。
根尖未发育成熟的牙齿，待其自然萌出， 则并发症较少发生。
嵌入程度（7mm或更多）临近牙的嵌入， 对治疗的预后会产生不利影响。
并发症
牙髓坏死 牙髓腔变窄或消失 牙根外吸收 牙槽突吸收
年轻恒牙嵌入性脱位
牙脱出
唇（舌）向移位
嵌入性脱位
牙脱位
移位、半脱位 治疗目标： 乳牙：除非牙齿完全脱落，一般采用复位，
夹板固定1~2周。 恒牙：尽快复位固定，恢复形态与功能。
复位动作要轻柔，切忌暴力复位，根尖嵌 入骨皮质层的要复位牵出来。有边缘牙槽 嵴骨折的夹板固定4~6周。
牙脱位
治疗 移位、半脱位
X线显示牙齿根向移位，牙周膜连续性中断。
牙脱位 嵌入
乳牙的嵌入需观察其根尖与后继恒牙胚的关系。如果根尖 唇向移位，根尖影像可见，与同名牙比较时会发现移位嵌 入牙的影像会缩短。如果根尖向腭侧恒牙胚方向移位嵌入， X线片不显示根尖影像，并且受累牙的影像变长。口外侧 位片也可用于检查根尖移位的方向或者是否嵌入唇侧骨皮 质。
牙脱位
预后： 恒牙的预后主要取决于牙根的发育状态
和口外离体干燥的时间。即刻再植的牙齿 预后最好。
如果牙齿不能在5分钟之内再植回去，必 须放入培养基中以维持牙周纤维的活力。
牙脱位
并发症 牙髓坏死 牙脱位的52％ 嵌入性脱位96％ 髓腔变窄或消失 牙根外吸收 边缘性牙槽突吸收
牙脱位
牙脱位
牙折
根折的转归 钙化性愈合 结缔组织性愈合 骨、结缔组织联合愈合 断端被慢性炎症组织分开
牙折
冠根联合折 釉质、牙本质及牙骨质折断，有或没有牙
髓暴露。 诊断：临床检查可见牙齿有可以移动的折
裂片附着于牙龈，有或者没有牙髓暴露。 X线诊断常比较困难，除了在根部的折裂比 较有诊断价值。
牙折
源自文库
牙外伤的分类
牙体损伤根据外力作用方式、部位和大小 及损伤程度
可分为： 牙挫伤 牙脱位 牙折
慢性损伤 磨牙症 楔状缺损 磨损 牙隐裂 酸蚀症
牙外伤
轻微外力
牙挫伤
牙挫伤主要是牙周膜、牙髓及根尖周组织 的损伤，通常不伴牙体组织的缺损。
表现：为自发性痛、轻微松动和叩痛，伸 长、咀嚼不适感，牙周膜的轻度损伤，龈 缘可有少量出血、水肿。
还能用多久，以及牙髓的活力状况。牙髓 治疗可以选者牙髓切除术、牙髓摘除术， 或者牙拔除。
牙折
预后： 该牙齿伴随的牙周损伤程度 牙髓暴露的年龄 牙本质缺损的范围 牙根的发育状态 及时诊断与治疗
牙折
根折 治疗目标： 尽早将牙齿复位固定在正确的解剖位置上，
以利于牙周膜的愈合和牙齿的血管神经的 功能恢复，维持牙齿形态与功能的完整性。