CKD患者心血管病诊疗指南解读
CKD-MBD治疗指南解读
2020/11/4
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2020/11/4
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我国目前对CKD-MBD的治疗现状：
很少早期监测与治疗 大多在严重SHPT（已经出现骨骼畸形）才开始 使用活性VitD制剂
治疗方法、药物剂量、疗程不统一 缺乏严密的监测（尤其是PTH等） 若PTH过度抑制，ABD随之发生 血钙、磷及CaXP过高，转移性钙化发生 PTX未得到普及
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2
CKD-MBD表现
是全身性疾病，常具有下列一个或一个 以上：
1.钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）或维生素 D代谢异常；
2.骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长 或骨强度的异常；
3.血管或其他软组织钙化。
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CKD-MBD特点
普遍性 全身性 致残性 间接致死性-高磷与高死亡率相关
出现关节的炎症0/11/4
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SCI 6.418分
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Sagliker Syndrome: Uglifying Human Face
Appearance in Late and Severe Secondary
Hyperparathyroidism in Chronic Renal
▪ 使用磷结合剂
磷的结合剂：国内碳酸钙（含钙40%） 醋酸钙（含钙25%）
（确保合适的剂量及餐中服用）
▪ 血液透析清除磷作用有限
800mg/4h×3/W＝2400mg/W
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纠正低血钙 提高血钙水平使VDR表达上调，增加活
性维生素D对PTH的抑制作用
提高血钙 PTH分泌↓
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或CKD5期，中重度继发性甲旁亢维持治疗阶 段
2012kdigo指南ckd诊断标准
2012kdigo指南ckd诊断标准下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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CKD各指南推荐监测指标
2012KDIGO CKD评估与管理临 床实践指南 2007KDOQI糖尿病和慢性肾脏 病临床诊疗指南 KDOQI
鼓励患者参加有关病情严重程度及盐、磷、钾和蛋白摄入量方面的 2012KDIGO CKD评估与管 教育，接受专家的饮食建议。 理临床实践指南 男性<130g/L，女性<120g/L <115g/L <120g/L 男性<135g/L，女性<120g/L 有贫血正在 至少每年一次 至少每年两次 有临床症状时 至少每年1次 至少每年2次 至少每3个月一次 有临床症状时 至少每3个月一次 至少每月一次 不建议>115g/L，目标水平不建议升高至130g/L 维持在110-120g/L之间，不建议>130g/L 未明确 当TSAT<30%并且铁蛋白≤500mg/ml时建议尝试静脉铁剂 TSAT>20%
出现一个或多个以下症状：肾脏衰竭症状(浆膜炎、酸碱平衡或 饮食干预无法控制的急剧的营养状况恶化；认知功能的损伤。 全部发生。
疗模式
保守治疗
综合保守治疗应包括对症治疗、疼痛处理、心理治疗、精神支 构），一记负荷当地文化背景的丧亲支持，主要着力于延缓肾 儿童、青春期和老年人
特殊人群
糖尿病和CKD妊娠人群
CVD
心血管并 发症CVD
BNP或NT-proBNP 肌钙蛋白 心脏无创检查
CKD患者出现胸痛 GFR<60ml/min/1.73m2 GFR<60ml/min/1.73m2 CKD患者 CKD患者 合并糖尿病的CKD患者 CKD患者
周围血管病PAD
CKD患者 GFR<60ml/min/1.73m2因某些暂时性疾病 状态导致发生AKI风险增高时 CKD患者
CKD各指南推荐监测指标
2012KDIGO CKD评估与管理临 床实践指南 2007KDOQI糖尿病和慢性肾脏 病临床诊疗指南 KDOQI
鼓励患者参加有关病情严重程度及盐、磷、钾和蛋白摄入量方面的 2012KDIGO CKD评估与管 教育，接受专家的饮食建议。 理临床实践指南 男性<130g/L，女性<120g/L <115g/L <120g/L 男性<135g/L，女性<120g/L 有贫血正在 至少每年一次 至少每年两次 有临床症状时 至少每年1次 至少每年2次 至少每3个月一次 有临床症状时 至少每3个月一次 至少每月一次 不建议>115g/L，目标水平不建议升高至130g/L 维持在110-120g/L之间，不建议>130g/L 未明确 当TSAT<30%并且铁蛋白≤500mg/ml时建议尝试静脉铁剂 TSAT>20%
感染风险
AKI风险
CKD转诊与诊疗模式
转诊与诊 疗模式
CKD转诊与诊疗模式 进展性CKD 替代治疗的时机
AKI或GFR突然下降；GFR<30ml/min/1.73m2 G4-G5；持续大量蛋 CKD。1年内肾功能衰竭风险达到或超过10-20%的进展性CKD患者 细胞管型，RBC>20Hp且不能用其他原因解释；需要4种及以上药 性或多发性肾结石；遗传性肾病。 疾病所需要的诊疗计划不能实施；患者所需评估措施无法实施 GFR<30ml/min/m2转诊肾脏科。 进展性CKD推荐在多学科医疗中心接受治疗
贫血管理
铁目标值
辅助剂： 辅助剂
血钙、血磷、PTH和碱性磷 酸酶
GFR<45ml/min/1.73m2的CKD患者 GFR<45ml/min/1.73m2的CKD患者 GFR<45ml/min/1.73m2的CKD患者 GFR<45ml/min/1.73m2的CKD患者 CKD未透析患者 GFR<30ml/min/1.73m2的CKD患者 CKD患者
最新从最新指南更新看CKD合并高血压
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Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
Mancia G, et al. Eur Heart J. 2013;34(28):2159-219.
2013年JNC8推荐CKD降压目标值为 <140/90mmHG
• 年龄≥18岁的CKD患者，起始 药物治疗时SBP ≥ 140mmHg 和DBP ≥ 90mmHg的降压目 标为SBP<140mmHg和DBP
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治疗方案及效果
• 目前治疗方案：
✓ 非洛地平缓释片 5mg qd+缬沙坦80mg/氨氯地平5mg bid 降压， ✓ 苯溴马隆50mg qd+SB 1.0g tid 降尿酸， ✓ 辛伐他汀20mg qn 降血脂；
• 治疗效果：
✓ 2013年11月20号复查血压140/75mmHg,下肢浮肿减轻，腰酸改善， ✓ 尿蛋白+－，尿红细胞3－5个/HP，尿白细胞0－2个/HP， ✓ 血肌酐95umol/L，尿素氮5.9mmol/L, 尿酸390umol/L
European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/eht151
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目录
CKD合并高血压指南更新要点
✓ CKD是重要的心血管危险因素 ✓ CKD的降压目标值调整
CKD合并高血压临床病例探讨
CKD合并高血压治疗之临床实践
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2013年ESH指南对肾脏疾病降压目标值回升
68.2
高血压控制 高血压未控制
高血压未控制
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与其他类别的降压药相比， CCB类显著降低亚洲人群24小时动态血压
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CKD合并高血压患者高血压控制率仅31.8%
CKD定义、诊断、治疗解读
治疗原则： 1、积极治疗原发病、适当减轻工作、合理休息 2、防治肾功能进一步损害、祛除加剧肾衰的加剧因素 尤其是：糖尿病患者控制血糖 严格控制血压 ACEI、ARB的应用 低蛋白饮食 3、饮食疗法
血肌酐 指甲肌酐也
血与指甲肌酐的变化
正常或轻度扩大
常萎缩
肾脏大小
常无
常有
夜尿频多
无贫血或轻度贫血
明显、严重、（常与肾衰程度相一致）
贫血
病史短、起病急剧。有ARF肾前、肾后或肾性的病因史
病史长、进展缓慢，有长期肾脏病或影响肾脏的全身疾病史
病史
ARF
CRF
鉴别点
<2> CKD分型及与我国传统分型的关系
问题的提出
慢性肾脏病（CKD）不仅限于肾脏病领域 发病率 发病原因 发病后的并发症 对其评估、监察需多个科室配合 很多CKD未被及时诊断和治疗失去了阻止其进展的机会 原因之一是对CKD的定义、分型、诊断、并发症的防治方法等不统一、不规范， 难以共同评估与交流、难以加强公共卫生教育。 透析治疗的进步为CKD患者的长期生存提供了希望，但透析疗法 的昂贵费用已成为多国政府与患者的沉重负担，因此如何早期干预， 提高透析效果，减少透析支出，已是世界多国共同关注的问题。 因此CKD 、KDOQI已成为世界范围内的大众健康问题。
<10 >707 尿毒症期
第五期 <15 肾衰竭
10～20 445～707 肾功能衰竭期
第四期 15～29 GFR严重下降
20～50 178～ 442 氮质血症期
第三期 30～59 GFR中度下降
50～90 <178 肾功能不全代偿期
《慢性肾脏病（CKD） 的定义、分型、诊断与治疗》
心血管病指南要点及解读
2016年心血管病指南要点及解读中国指南1.中国成人血脂异常防治指南2.中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）3.冠心病合并颈动脉狭窄的处理策略专家共识欧洲指南1.欧洲血脂异常管理指南2.欧洲房颤管理指南3.欧洲肿瘤治疗与心血管毒性立场声明4.欧洲心血管病预防指南5.欧洲心衰管理指南6.欧洲新型口服抗凝药指导更新7.冠心病和/或房颤患者出血后抗栓治疗ESC专家共识8.ESH高血压伴心率增快患者管理声明美国指南1.ACS血运重建适用标准2.STS房颤外科消融临床指南3.ACC/AHA预防心源性猝死的临床绩效与质量指标文件4.ACC/AHA成人房颤/房扑患者临床绩效与质量指标文件5.AHA/ACC/AGC老年人心血管病管理知识缺口科学声明6.ACC/AHA冠心病双联抗血小板治疗疗程指南更新新版中国成人血脂异常防治指南1.血脂与脂蛋白血脂是指血清中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。
在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯形式存在；TG是甘油分子中3个羟基被脂肪酸酯化形成。
血脂不溶于水,必须与载脂蛋白（Apo）结合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。
脂蛋白分为乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。
此外还有脂蛋白(a)[Lp(a)]。
各类脂蛋白物理特性、主要成分、来源和功能如表1。
表1.脂蛋白的特性和功能2.血脂检测项目临床上血脂检测基本项目为TC、TG、LDL-C和HDL-C。
其他血脂项目如ApoA1、ApoB和Lp(a)的临床应用价值也日益受到关注。
3.血脂适合水平和异常切点血脂异常的主要危害是增加ASCVD发病危险。
本指南对我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议（表2）基于多项对不同血脂水平中国人群ASCVD发病危险的长期观察性研究结果，包括不同血脂水平对研究人群10年和20年ASCVD累积发病危险的独立影响;也参考了国际多部血脂相关指南对血脂成分合适水平的建议及其依据。
CKD-MBD治疗国际共识与指南解读PPT演示课件
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6月后 1次/3个月
—
3月内 至少1次/月； 3月后 1次/3月
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月
通常1次/3个月 — —
1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
3月内 1次/月； 3月后 1次/3个月
至少1-2次/月 — —
1月内 1次/2周； 1月后 1次/月
至少1-2次/月
KDIGO4
视基线水平和CKD 进展情况而定 每6-12个月1次
✓ K/DOQI指南认为：当患者GFR低于60 ml/min/1.73m2时，血PTH水平开始上 升。SHPT随着肾功能恶化而进展，在此期间，血磷、血钙水平发生改变且造 成SHPT病情持续恶化。因而上述指标的监测应GFR降至60 ml/min/1.73m2以 下时开始1。
✓ KDIGO指南指出：患者可能在CKD 3期开始出现CKD-MBD生化异常的改变， 因此，需从CKD 3期开始进行CKD-MBD的检测2。
9片碳酸钙片(500mg/片) 9片醋酸钙片(667mg/片)
175mg 270mg
1800mg --1800mg 1500mg
6片碳酸钙片(500mg/片) 6片醋酸钙片(667mg/片)
117mg 180mg
1200mg
1000mg --1000mg
元素钙总 量(mg)
结合磷量 (mg)
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000
(106±23mg)
Mai ML, et al. Kidney international.1989; 36:690-695
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PTH水平的目标范围
各指南间的比较
K/DOQI1
NICE慢性肾脏病(CKD)诊疗指南(上)
NICE慢性肾脏病（CKD）诊疗指南(上) 2021年8月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了慢性肾脏病（CKD）的评估和管理指南，内容涵盖了慢性肾脏病患者或者存在慢性肾脏病风险患者的护理和治疗，目的是预防或延缓疾病进展，减少并发症和心血管疾病风险，还涉及了慢性肾脏病相关贫血和高磷血症的管理。
本文主要涉及CKD的筛查、高风险人群、CKD 的分类、监测频率、CKD进展的定义、风险评估和转诊建议。
一、CKD的筛查1.肌酐与肾小球滤过率测定肌酐时，实验室除了出具肌酐测量值外，还应出具估算肾小球滤过率（eGFR）的值。
建议使用CKD-EPI公式进行测量。
对于肌肉质量异常的成年人，如运动员、截肢患者或肌肉萎缩患者，则应谨慎使用肌酐评估eGFR（肌肉量增多会低估eGFR，肌肉量减少会高估eGFR）。
在测量肌酐前，成年人不应吃任何肉类；静脉采血后，生化实验室需在12小时内检测肌酐，避免延迟。
✓eGFR应该是整数，并判定是＞90ml/min/1.73㎡或≤90 ml/min/1.73㎡；✓若eGFR＞90 ml/min/1.73㎡，则需假设肌酐水平增加20%后，患者的eGFR还是否≤90 ml/min/1.73㎡，由此推断患者肾功能是否显著下降；✓当eGFR≥60 ml/min/1.73㎡时，需谨慎解释，随着真实GFR 的增加，eGFR将不精准；✓对于2周内重复试验，eGFR仍＜60 ml/min/1.73㎡的成人患者，在解释eGFR变化时需考虑肌酐的生物学和分析变异性（±5%）。
如果需要高度精确的GFR测量，例如，在化疗监测和评估潜在活体供者的肾功能时，考虑参考标准测量（菊粉、51Cr-EDTA、125i -碘thalamate或iohexol）。
2.蛋白尿不建议使用试剂条来鉴别儿童和年轻人的蛋白尿（2021新增）。
对于成人、儿童或年轻人蛋白尿测定，建议使用尿ACR而非肌酐比，因为尿ACR对低水平蛋白尿更加敏感；此外，若尿ACR在3-70 mg/mmol之间，则需重复检验；如果初始尿ACR≥70mg/mmol 则即可确诊，而非重复检验（2021新增）。
中国CKD-MBD指南解读（李素华库尔勒）.pptx
中国CKD-MBD指南解读（李素华库尔勒）.pptx中国慢性肾脏病矿物质和⾻异常诊治指南继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗国家肾脏疾病临床医学研究中⼼中国CKD-MBD诊治指南编制⼯作组P-ROC-2019.04-035ValidUntil2021.04CKD-MBD是CKD患者常见的严重并发症，为⼀组临床综合征，患者除SHPT、矿物质及⾻代谢异常之外，还可以出现⼼脏瓣膜、⾎管和软组织等转移性钙化，导致患者全因死亡率和⼼⾎管死亡率明显增加。
CKD-MBD预防和治疗的核⼼要素CKD-MBD病理⽣理机制四个器官：甲状旁腺、肾脏、⾻骼、肠道四种分⼦：磷、维⽣素D、FGF23、PTH蓝线：刺激红线：抑制CraverLetal.NephrolDialTransplant,2007,22(4):1171-1176RitterCS,etal.ClinJAmSocNephrol.2016Feb10.3.1CKDG3a-G5D期患者，CKD-MBD治疗应基于对钙、磷及PTH的综合评估。
（未分级）这⼀推荐是强调CKD-MBD实验室参数的复杂性及其相互关联，对MBD⽣化指标的管理应⼒求综合达标，避免过分关注或放⼤某⼀指标CKD-MBD管理22937例新⼊HD患者的队列研究显⽰:不同的实验室指标达标程度，对应的死亡风险不同。
相对风险三个⽬标值（对照）⼀个⽬标值⽆⽬标值⼆个⽬标值全部（12%）⽆（15%）指标组群达标的⽐例DaneseMDetal.ClinJAmSocNephrol3:1423–1429,2008MBD⽣化指标综合达标的死亡相对风险最低Ca,P⾼PTH⾼Ca,P达标对26221例MHD患者的研究显⽰，钙、磷、PTH未能综合达标者复合终点（包括死亡和⼼⾎管住院）风险增加8％～55％PTH、Ca,P达标BlockGAetal.ClinJAmSocNephrol.2013;8:2132-2140MBD⽣化指标综合达标的死亡相对风险最低第⼆节继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗重视SHPT3.1.10CKDG3a-G5D期患者，对⾎清钙、磷管理的同时，应重视对SHPT的控制。
《CKD心血管疾病》PPT课件
猝死 25%
肝功能衰竭 6.3% 感染 18.7%
心血管疾病 31.3%
心血管疾病 卒中 感染 肝功能衰竭 猝死
卒中 18.7%
精选ppt课件
南方医院资料 9
透析病人猝死的特点
* 发生率较一般人群高100倍
* 通常不伴有临床表现和冠状动脉病 （一般人群的猝死60%由于冠心病）
* 经常发生于夜间或清晨
40
75
40
精选ppt课件
Sarnak MJ，AJKD 2003；41：S11 3
中国部分地区CKD患者CVD的患病率
CKD*
冠状动脉病
左室肥厚 充血性心衰
脑卒中
（临床诊断） （超声诊断） (临床诊断) （临床诊断）
16.5％
58.5％
27.7％
5.6％
一般人群** 0.01～0.07％
NA
NA
0.06～0.25％
* 1,239例GFR降低的CKD患者 * Sino-MONICA调查
侯凡凡等，中华医学杂志 2005；85：458
精选ppt课件
4
CVD仍然是影响透析病人生存率的主要因素不同地区血透病人的死亡率
地区 美国
HD病人的年 死亡率（%）
22
死亡危险性
未矫正
矫正
5.34
3.78
欧洲
16
3.12
2.84
日本
7
1.00
1.00
中国
7
1.00
1.00
* 以年龄、性别、种族、冠心病、充血性心衰、其他心血管病、糖尿病、 肺病、吸烟、癌症、HIV、感染、胃肠道出血等矫正
GoodRin DA, et al. AJKD 2004; 44: 16
KDIGO指南推荐CKD目标收缩压＜120mmHg反对的声音来了
KDIGO指南推荐CKD目标收缩压＜120mmHg反对的声音来了2021年上半年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布了《2021年慢性肾脏病（CKD）患者血压管理临床实践指南》，推荐CKD患者严控血压，将收缩压降到120 mm Hg以下，引发争议。
2022年1月，英国、美国和意大利学者发表在《Hypertension》的一项综述，对这一推荐甚不赞同。
CVD虽乃CKD之大敌 KDIGO推荐目标收缩压＜120 mm Hg引争议▲▲▲高血压是心血管疾病（CVD）和CKD的重要风险因素，也是CKD 进展的主要因素。
此外，CKD又与CVD高风险相关，因此对于3期CKD患者，CVD导致的死亡风险远远超过终末期肾病。
因此，为了降低CKD患者的CVD风险、死亡率和减缓CKD进展，精细控制高血压至关重要。
KDIGO是一个全球性非营利性组织，旨在制定并帮助实施循证临床实践指南，以改善全球肾病患者的治疗和结局。
2021年3月，该组织发布了CKD血压管理临床实践指南，该指南是对2012年指南的更新。
该指南评估了当前关于测量CKD患者血压和高血压管理最佳方法的证据，包括糖尿病和非糖尿病CKD、肾移植和儿童CKD，也强调了CKD的血压管理中，标准化测量血压和严格控制血压的重要性。
这是一份92页的文件，深入考察了上述领域的证据。
该指南建议“高血压合并CKD的成人，使用标准化诊室血压测量值，在耐受时血压控制的目标收缩压＜120 mm Hg”。
这一建议引起全球肾病学家的争论——该目标血压在日常临床实践中是否适用？最新综述：KDIGO推荐的证据薄弱大多数CKD患者不适用▲▲▲在发表在《Hypertension》的这篇综述中，作者梳理了现有证据，认为KDIGO推荐的血压目标是基于薄弱的证据，可引发重大安全性问题，不能外推到大多数CKD患者。
KDIGO血压指南中推荐目标收缩压＜120 mm Hg，仅基于1项RCT（SPRINT）及其CKD亚组分析，难言证据基础强大。
2012kdigo指南ckd诊断标准
2012kdigo指南ckd诊断标准Chronic kidney disease (CKD) is a significant health issue affecting millions of people worldwide. The KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) guidelines provide essential information for the diagnosis and management of CKD. These guidelines are crucial for healthcare professionals in identifying and treating patients with this condition.慢性肾脏疾病（CKD）是影响全球数百万人的重要健康问题。
KDIGO（肾脏疾病：改善全球结果）指南为CKD的诊断和管理提供了重要信息。
这些指南对于医疗专业人员在识别和治疗患有这种疾病的患者方面至关重要。
One of the key aspects of the 2012 KDIGO guidelines concerning CKD diagnosis is the classification of the disease based on the level of kidney function and the presence of kidney damage. This classification system helps healthcare providers determine the severity of the disease and tailor treatment plans accordingly. By following these guidelines, healthcare professionals can ensure that patients receive appropriate care and interventions to slow the progression of CKD.2012 KDIGO指南关于CKD诊断的关键方面之一是根据肾功能水平和肾脏损伤的程度对疾病进行分类。
KDIGO临床实践指南 慢性肾脏病患者的血压管理》解读
指南概述
KDIGO临床实践指南慢性肾脏病患者的血压管理》主要包括以下内容：
1、定义和分类：根据指南，慢性肾脏病被定义为肾小球滤过率（GFR）低于 60 mL/（min·1.73 m²）或存在肾脏损害超过3个月。根据GFR水平，慢性肾脏病 被分为5个阶段。
2、高血压的诊断标准：指南规定，慢性肾脏病患者的血压目标值应低于 140/90 mmHg。对于尿毒症患者，血压目标值应低于130/85 mmHg。
KDIGO指南
KDIGO指南是由国际肾脏病组织（KDIGO）发布的全球性慢性肾脏病评估和管 理指南。该指南结合了最新的科学证据和临床实践经验，旨在为慢性肾脏病的评 估和管理提供全面的指导。KDIGO指南适用于所有慢性肾脏病患者，评估内容包 括GFR、蛋白尿、血尿以及慢性肾脏病相关的并发症。管理方面，KDIGO指南强调 了慢性肾脏病综合管理的重要性，包括优化生活方式、控制危险因素、药物治疗 等。
除了药物治疗外，生活方式干预也是慢性肾脏疾病血压管理的重要组成部分。 KDIGO指南指出，饮食调整、控制体重、增加运动和减少精神压力等非药物治疗 措施有助于降低血压和保护肾脏。这些措施的实施需要医生与患者密切合作，制 定个体化的管理计划。
在解读KDIGO指南时，我们需要注意到其作为临床实践指导的价值，同时也 应认识到其局限性。指南中的建议是基于现有的最佳证据，但医学研究是不断发 展的，新的研究成果可能对指南产生影响。因此，医生在应用指南时，应根据患 者的具体情况和最新的研究进展进行个体化决策。
指南比较
KDOQI和KDIGO指南在评估和管理慢性肾脏病方面具有异同点。共同点在于两 者均了GFR、蛋白尿和血尿等指标的评估，但在具体内容上有所差异。KDOQI指南 强调了一体化治疗策略，而KDIGO指南则更加慢性肾脏病的综合管理。在管理方 面，两个指南均强调了优化生活方式和控制危险因素的重要性，但KDIGO指南还 强调了针对不同病因和并发症的个体化治疗。
2020 KDIGO指南概要基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗
・542・J Nephrol Dialy Transplant Vol.29No.6Dec.2020•貝点关注•2020KDIGO指南概要：基于循证的慢性肾脏病合并糖尿病的管理和治疗焦晨峰译谢红浪校[译自:Kidney Int,2020,98(4)：839-848]摘要2020年，全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次提出慢性肾脏病(CKD)患者合并糖尿病的临床管理实践指南。
近期一些高质量随机临床试验研究的结果，为钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂、胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)等新药的器官保护提供了证据。
该指南出台，为CKD合并糖尿病患者的治疗提供了新选择。
新指南的目的是整合新型药物和现有治疗策略，提供以循证为基础的推荐，优化CKD合并糖尿病患者的临床治疗方略。
此外，该指南还包含了一些实践要点，以促进一些目前尚无足够数据提出合理推荐但可能对临床有用的治疗方案的实施。
该指南涵盖了CKD合并糖尿病患者的综合护理、血糖监测和目标、生活方式干预、降糖治疗、自我管理和卫生系统管理方法等内容。
关键词慢性肾脏病糖尿病管理治疗本指南是全球改善肾脏疾病预后组织(KDIGO)首次制定的慢性肾脏病(CKD)合并糖尿病患者诊治指南。
CKD合并糖尿病导致公共卫生负担大幅增加，而近年来新药的研发与应用可改善该人群预后，因此该指南的出台时机非常关键。
新指南的目标是提供基于循证的推荐和实践要点，整合新疗法与现有的诊疗方法，优化CKD合并糖尿病患者临床治疗策略。
该指南由不同临床专业专家组成国际工作组包括2名患者共同编写，并由专门的证据审查小组和KDIGO专业人员提供支持。
工作组旨在为临床医师和患者提供可行的推荐解决相关问题，足够的证据以处理有争议的话题，清晰的传达证据和推荐。
指南采用GRADE系统评估证据的质量和推荐强度,其目标受众广泛,包括所有涉及CKD合并糖尿病患者执业人员。
新指南覆盖了合并1型糖尿病和2型糖尿病的所有CKD患者，包括透析和肾移植人群。
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– 患者在CAB术后只实现部分冠状动脉血管重建，对CAD的评价应12个月1次；
– 患者缺血性心脏病病情变化时，如周期性低血压、当达到干体质量时充血性心力 衰竭没有改善或是因为低血压而无法达到干体重时，应行CAD评价 – 透析患者出现显著的左心室收缩功能减低(EF≤40%)，这时应行CAD评价
– 心脏病评价应在透析开始时进行，包括基础心电图和超声心动图检查，透析开始 后每年行心电图检查
• 2.2.2 患者在按照以上几点实施后，评价CAD还需要包括 运动或药物应激后超声心动图或者核素影像检查，应激影 像检查适用于高风险透析者。 • 2.2.3 患者准备行冠状动脉介入治疗，应激试验提示冠状 动脉缺血，应考虑血管造影评估，造影显示狭窄可行冠状 动脉介入治疗。 • 2.2.4 透析患者在行CAD评价时的注意事项
• 2.1.2 儿童在开始透析和达到干体质量时应使用超声心动 图来评价是否存在心肌病和瓣膜病；同时需要筛查脂代谢 异常和高血压等传统心血管危险因子。
2.2 K/DOQI指南2 冠状动脉病(CAD)
• 2.2.1 透析患者冠状动脉病的评价应个体化
– 等待肾移植、患有糖尿病的患者，最初评价不存在CAD，推荐每12个月评价1次 – 等待肾移植无糖尿病的患者，分类为“高风险”者，推荐每24个月评价1次 – 等待肾移植的患者，不属于高风险者，推荐每36个月评价1次； – 等待肾移植并有明确的CAD病史，未行血管重建者，应每12个月评价1次； – 等待肾移植并有经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉支架术史者，每12个 月评价1次； – 患者已行彻底而全面的冠状动脉血管重建术，再次行CAD评价应在冠状动脉旁路 手术(CAB)后3年进行，此后每12个月评价1次；
– 发病早 – 发生率高(普通人群高20倍) – 死亡率高(死亡率占CKD死因的40%～50%)
CKD患者心血管病的特殊性
• CKD患者合并的心血管疾病在类型、分布
、死亡率及病理生理上的不同，使得普通
人群适用的诊治措施需谨慎用于此类患者
相关指南
• K/DOQI美国肾脏病与透析患者生存质量指导指 南
2.4 K/DOQI指南4 慢性冠状动脉病
• 2.4.1 透析患者慢性冠状动脉病的药物治疗与普通人群相 似。特别强调使用阿司匹林(ASA)、β -受体阻滞剂、硝酸 甘油、ACEI或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、以及必要时 应用钙离子拮抗剂(CCB)。根据药物是否经肾脏排泄或透 析清除来调整剂量。 • 2.4.2 透析患者合并慢性冠状动脉病注意事项：维持血流 动力学稳定、保持干体质量；维持血红蛋白水平与 K/DOQI指南推荐目标值一致；调整药物剂量，使心血管 药物不对透析或超滤产生不利影响，可考虑夜间给药；对 有足够残余肾功能的患者使用袢利尿剂以增加尿量
• 指南分册认为CKD的CVD主要表现为2大类：
– 一是动脉血管疾病，包括动脉粥样硬化、动脉硬化和 血管钙化 – 二是心肌疾病，包括左心室肥厚、左心室扩张和心肌 病变。临床表现主要有缺血性心脏病、慢性心力衰竭 、脑血管病变和外周血管病变等
2.1 K/DOQI指南1 评估成人和小儿患 者心血管疾病
• 2.1.1 开始透析时，所有的患者无论有无临床症状都需要 评估心血管疾病，同样也要筛查所有传统或非传统的心血 管危险因子，这一点各项指南观点一致；EBPG指南认为 在透析开始后每6个月应常规进行心血管疾病高危因素评 估。K/DOQI指南建议患者在达到干体质量后(在透析开 始后的1～3个月内)，应行1次超声心动图检查，此后每3 年检查1次。
– 血管造影时尽量使用最小剂量造影剂，以防容量超负荷．应使用 等渗造影剂 – 有残余肾功能透析患者，可使用N-乙酰半胱氨酸保护残余肾功能 – 碳酸氢钠和水合作用并不常规推荐，因为血管内容量扩张增加心 脏充盈压，可增加透析患者风险。
•
2.3 K/DOQI指南3 急性冠状动脉综合 征(ACS)
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2.3.1 合并ACS的透析患者的治疗与非透析人群一样，如经皮冠状动脉介入 治疗(PCI)、冠状动脉旁路成形术(CABG)、抗血小板药物、β -受体阻滞剂、 溶栓治疗和调脂药物；但应注意肾衰竭对药物代谢的影响。透析患者出现ST 段抬高的心肌梗死时应给予急性再灌注治疗，溶栓治疗可增加出血风险，如 果可能应行急诊PCI。 2.3.2 透析患者发生ACS后48h内进行透析是个独立的危险因子。透析患者合 并ACS因缺乏标准治疗方法，预后较差。目前没有ACS发生后48h内进行血 液透析的安全性资料。透析治疗时应预防低血压的发生。使用阿司匹林、β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和溶栓剂治疗透析患者ACS有 效，可改善透析患者心肌梗死的预后。PCI治疗中，透析患者使用抗血栓和抗 血小板药物可能增加出血风险。比伐卢定(Bivalirudin)直接抑制凝血酶，为 首选。当需要使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a拮抗剂(GPⅡb/Ⅲa拮抗剂)时，阿 昔单抗虑。前者不需要调整剂量，有研究报道血清肌酐＞176．4 u mol/L患 者使用阿昔单抗(AbCiXimab)也是安全的：但其是否存在增加出血风险尚在 观察中。替罗非班(Tirofiban)有特殊的透析推荐剂量。
透析患者的心血管疾病诊 疗指南解读
提要
• 引言
• 心血管患者的评估和治疗
• 心血管危险因素的治疗
一、引言
• 心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是 透析患者最常见的并发症，是导致慢性肾衰竭 (cronic renal failure，CRF)患者死亡的首要原 因
• 特点：
– 心血管疾病评估
– 治疗及危险因子干预
• EBPG欧洲最佳血液透析实践指南
– 透析患者心血管疾病危险因素的评估
• 第七届中华医学会肾脏病学分会的临床诊疗指南 • KDIGO：CKD-MBD指南
二、心血管患者的评估和治疗
• K/DOQI指南中所定义的心血管疾病：
– 冠状动脉病、急性冠状动脉综合征、慢性冠状动脉病 、心脏瓣膜病、心肌疾病、心律失常、体外除颤、脑 血管病和外周血管病