CKD患者心血管病诊疗指南解读
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– 心血管疾病评估
– 治疗及危险因子干预
• EBPG欧洲最佳血液透析实践指南
– 透析患者心血管疾病危险因素的评估
• 第七届中华医学会肾脏病学分会的临床诊疗指南 • KDIGO：CKD-MBD指南
ห้องสมุดไป่ตู้
二、心血管患者的评估和治疗
• K/DOQI指南中所定义的心血管疾病：
– 冠状动脉病、急性冠状动脉综合征、慢性冠状动脉病 、心脏瓣膜病、心肌疾病、心律失常、体外除颤、脑 血管病和外周血管病
2.4 K/DOQI指南4 慢性冠状动脉病
• 2.4.1 透析患者慢性冠状动脉病的药物治疗与普通人群相 似。特别强调使用阿司匹林(ASA)、β -受体阻滞剂、硝酸 甘油、ACEI或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、以及必要时 应用钙离子拮抗剂(CCB)。根据药物是否经肾脏排泄或透 析清除来调整剂量。 • 2.4.2 透析患者合并慢性冠状动脉病注意事项：维持血流 动力学稳定、保持干体质量；维持血红蛋白水平与 K/DOQI指南推荐目标值一致；调整药物剂量，使心血管 药物不对透析或超滤产生不利影响，可考虑夜间给药；对 有足够残余肾功能的患者使用袢利尿剂以增加尿量
透析患者的心血管疾病诊 疗指南解读
提要
• 引言
• 心血管患者的评估和治疗
• 心血管危险因素的治疗
一、引言
• 心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是 透析患者最常见的并发症，是导致慢性肾衰竭 (cronic renal failure，CRF)患者死亡的首要原 因
• 特点：
• 2.1.2 儿童在开始透析和达到干体质量时应使用超声心动 图来评价是否存在心肌病和瓣膜病；同时需要筛查脂代谢 异常和高血压等传统心血管危险因子。
2.2 K/DOQI指南2 冠状动脉病(CAD)
• 2.2.1 透析患者冠状动脉病的评价应个体化
– 等待肾移植、患有糖尿病的患者，最初评价不存在CAD，推荐每12个月评价1次 – 等待肾移植无糖尿病的患者，分类为“高风险”者，推荐每24个月评价1次 – 等待肾移植的患者，不属于高风险者，推荐每36个月评价1次； – 等待肾移植并有明确的CAD病史，未行血管重建者，应每12个月评价1次； – 等待肾移植并有经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉支架术史者，每12个 月评价1次； – 患者已行彻底而全面的冠状动脉血管重建术，再次行CAD评价应在冠状动脉旁路 手术(CAB)后3年进行，此后每12个月评价1次；
– 血管造影时尽量使用最小剂量造影剂，以防容量超负荷．应使用 等渗造影剂 – 有残余肾功能透析患者，可使用N-乙酰半胱氨酸保护残余肾功能 – 碳酸氢钠和水合作用并不常规推荐，因为血管内容量扩张增加心 脏充盈压，可增加透析患者风险。
•
2.3 K/DOQI指南3 急性冠状动脉综合 征(ACS)
•
2.3.1 合并ACS的透析患者的治疗与非透析人群一样，如经皮冠状动脉介入 治疗(PCI)、冠状动脉旁路成形术(CABG)、抗血小板药物、β -受体阻滞剂、 溶栓治疗和调脂药物；但应注意肾衰竭对药物代谢的影响。透析患者出现ST 段抬高的心肌梗死时应给予急性再灌注治疗，溶栓治疗可增加出血风险，如 果可能应行急诊PCI。 2.3.2 透析患者发生ACS后48h内进行透析是个独立的危险因子。透析患者合 并ACS因缺乏标准治疗方法，预后较差。目前没有ACS发生后48h内进行血 液透析的安全性资料。透析治疗时应预防低血压的发生。使用阿司匹林、β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和溶栓剂治疗透析患者ACS有 效，可改善透析患者心肌梗死的预后。PCI治疗中，透析患者使用抗血栓和抗 血小板药物可能增加出血风险。比伐卢定(Bivalirudin)直接抑制凝血酶，为 首选。当需要使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a拮抗剂(GPⅡb/Ⅲa拮抗剂)时，阿 昔单抗虑。前者不需要调整剂量，有研究报道血清肌酐＞176．4 u mol/L患 者使用阿昔单抗(AbCiXimab)也是安全的：但其是否存在增加出血风险尚在 观察中。替罗非班(Tirofiban)有特殊的透析推荐剂量。
• 2.2.2 患者在按照以上几点实施后，评价CAD还需要包括 运动或药物应激后超声心动图或者核素影像检查，应激影 像检查适用于高风险透析者。 • 2.2.3 患者准备行冠状动脉介入治疗，应激试验提示冠状 动脉缺血，应考虑血管造影评估，造影显示狭窄可行冠状 动脉介入治疗。 • 2.2.4 透析患者在行CAD评价时的注意事项
– 患者在CAB术后只实现部分冠状动脉血管重建，对CAD的评价应12个月1次；
– 患者缺血性心脏病病情变化时，如周期性低血压、当达到干体质量时充血性心力 衰竭没有改善或是因为低血压而无法达到干体重时，应行CAD评价 – 透析患者出现显著的左心室收缩功能减低(EF≤40%)，这时应行CAD评价
– 心脏病评价应在透析开始时进行，包括基础心电图和超声心动图检查，透析开始 后每年行心电图检查
• 指南分册认为CKD的CVD主要表现为2大类：
– 一是动脉血管疾病，包括动脉粥样硬化、动脉硬化和 血管钙化 – 二是心肌疾病，包括左心室肥厚、左心室扩张和心肌 病变。临床表现主要有缺血性心脏病、慢性心力衰竭 、脑血管病变和外周血管病变等
2.1 K/DOQI指南1 评估成人和小儿患 者心血管疾病
• 2.1.1 开始透析时，所有的患者无论有无临床症状都需要 评估心血管疾病，同样也要筛查所有传统或非传统的心血 管危险因子，这一点各项指南观点一致；EBPG指南认为 在透析开始后每6个月应常规进行心血管疾病高危因素评 估。K/DOQI指南建议患者在达到干体质量后(在透析开 始后的1～3个月内)，应行1次超声心动图检查，此后每3 年检查1次。
– 发病早 – 发生率高(普通人群高20倍) – 死亡率高(死亡率占CKD死因的40%～50%)
CKD患者心血管病的特殊性
• CKD患者合并的心血管疾病在类型、分布
、死亡率及病理生理上的不同，使得普通
人群适用的诊治措施需谨慎用于此类患者
相关指南
• K/DOQI美国肾脏病与透析患者生存质量指导指 南
– 治疗及危险因子干预
• EBPG欧洲最佳血液透析实践指南
– 透析患者心血管疾病危险因素的评估
• 第七届中华医学会肾脏病学分会的临床诊疗指南 • KDIGO：CKD-MBD指南
ห้องสมุดไป่ตู้
二、心血管患者的评估和治疗
• K/DOQI指南中所定义的心血管疾病：
– 冠状动脉病、急性冠状动脉综合征、慢性冠状动脉病 、心脏瓣膜病、心肌疾病、心律失常、体外除颤、脑 血管病和外周血管病
2.4 K/DOQI指南4 慢性冠状动脉病
• 2.4.1 透析患者慢性冠状动脉病的药物治疗与普通人群相 似。特别强调使用阿司匹林(ASA)、β -受体阻滞剂、硝酸 甘油、ACEI或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、以及必要时 应用钙离子拮抗剂(CCB)。根据药物是否经肾脏排泄或透 析清除来调整剂量。 • 2.4.2 透析患者合并慢性冠状动脉病注意事项：维持血流 动力学稳定、保持干体质量；维持血红蛋白水平与 K/DOQI指南推荐目标值一致；调整药物剂量，使心血管 药物不对透析或超滤产生不利影响，可考虑夜间给药；对 有足够残余肾功能的患者使用袢利尿剂以增加尿量
透析患者的心血管疾病诊 疗指南解读
提要
• 引言
• 心血管患者的评估和治疗
• 心血管危险因素的治疗
一、引言
• 心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)是 透析患者最常见的并发症，是导致慢性肾衰竭 (cronic renal failure，CRF)患者死亡的首要原 因
• 特点：
• 2.1.2 儿童在开始透析和达到干体质量时应使用超声心动 图来评价是否存在心肌病和瓣膜病；同时需要筛查脂代谢 异常和高血压等传统心血管危险因子。
2.2 K/DOQI指南2 冠状动脉病(CAD)
• 2.2.1 透析患者冠状动脉病的评价应个体化
– 等待肾移植、患有糖尿病的患者，最初评价不存在CAD，推荐每12个月评价1次 – 等待肾移植无糖尿病的患者，分类为“高风险”者，推荐每24个月评价1次 – 等待肾移植的患者，不属于高风险者，推荐每36个月评价1次； – 等待肾移植并有明确的CAD病史，未行血管重建者，应每12个月评价1次； – 等待肾移植并有经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)或冠状动脉支架术史者，每12个 月评价1次； – 患者已行彻底而全面的冠状动脉血管重建术，再次行CAD评价应在冠状动脉旁路 手术(CAB)后3年进行，此后每12个月评价1次；
– 血管造影时尽量使用最小剂量造影剂，以防容量超负荷．应使用 等渗造影剂 – 有残余肾功能透析患者，可使用N-乙酰半胱氨酸保护残余肾功能 – 碳酸氢钠和水合作用并不常规推荐，因为血管内容量扩张增加心 脏充盈压，可增加透析患者风险。
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2.3 K/DOQI指南3 急性冠状动脉综合 征(ACS)
•
2.3.1 合并ACS的透析患者的治疗与非透析人群一样，如经皮冠状动脉介入 治疗(PCI)、冠状动脉旁路成形术(CABG)、抗血小板药物、β -受体阻滞剂、 溶栓治疗和调脂药物；但应注意肾衰竭对药物代谢的影响。透析患者出现ST 段抬高的心肌梗死时应给予急性再灌注治疗，溶栓治疗可增加出血风险，如 果可能应行急诊PCI。 2.3.2 透析患者发生ACS后48h内进行透析是个独立的危险因子。透析患者合 并ACS因缺乏标准治疗方法，预后较差。目前没有ACS发生后48h内进行血 液透析的安全性资料。透析治疗时应预防低血压的发生。使用阿司匹林、β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和溶栓剂治疗透析患者ACS有 效，可改善透析患者心肌梗死的预后。PCI治疗中，透析患者使用抗血栓和抗 血小板药物可能增加出血风险。比伐卢定(Bivalirudin)直接抑制凝血酶，为 首选。当需要使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a拮抗剂(GPⅡb/Ⅲa拮抗剂)时，阿 昔单抗虑。前者不需要调整剂量，有研究报道血清肌酐＞176．4 u mol/L患 者使用阿昔单抗(AbCiXimab)也是安全的：但其是否存在增加出血风险尚在 观察中。替罗非班(Tirofiban)有特殊的透析推荐剂量。
• 2.2.2 患者在按照以上几点实施后，评价CAD还需要包括 运动或药物应激后超声心动图或者核素影像检查，应激影 像检查适用于高风险透析者。 • 2.2.3 患者准备行冠状动脉介入治疗，应激试验提示冠状 动脉缺血，应考虑血管造影评估，造影显示狭窄可行冠状 动脉介入治疗。 • 2.2.4 透析患者在行CAD评价时的注意事项
– 患者在CAB术后只实现部分冠状动脉血管重建，对CAD的评价应12个月1次；
– 患者缺血性心脏病病情变化时，如周期性低血压、当达到干体质量时充血性心力 衰竭没有改善或是因为低血压而无法达到干体重时，应行CAD评价 – 透析患者出现显著的左心室收缩功能减低(EF≤40%)，这时应行CAD评价
– 心脏病评价应在透析开始时进行，包括基础心电图和超声心动图检查，透析开始 后每年行心电图检查
• 指南分册认为CKD的CVD主要表现为2大类：
– 一是动脉血管疾病，包括动脉粥样硬化、动脉硬化和 血管钙化 – 二是心肌疾病，包括左心室肥厚、左心室扩张和心肌 病变。临床表现主要有缺血性心脏病、慢性心力衰竭 、脑血管病变和外周血管病变等
2.1 K/DOQI指南1 评估成人和小儿患 者心血管疾病
• 2.1.1 开始透析时，所有的患者无论有无临床症状都需要 评估心血管疾病，同样也要筛查所有传统或非传统的心血 管危险因子，这一点各项指南观点一致；EBPG指南认为 在透析开始后每6个月应常规进行心血管疾病高危因素评 估。K/DOQI指南建议患者在达到干体质量后(在透析开 始后的1～3个月内)，应行1次超声心动图检查，此后每3 年检查1次。
– 发病早 – 发生率高(普通人群高20倍) – 死亡率高(死亡率占CKD死因的40%～50%)
CKD患者心血管病的特殊性
• CKD患者合并的心血管疾病在类型、分布
、死亡率及病理生理上的不同，使得普通
人群适用的诊治措施需谨慎用于此类患者
相关指南
• K/DOQI美国肾脏病与透析患者生存质量指导指 南