一例哮喘患者的病例分析
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反应性肺动脉高压
低氧血症
糖皮质 激素
白三烯受 体拮抗剂
抗IgE单 克隆抗体
控制性 药物
（抗炎 药物）
缓解性 药物
（支气 管舒张
剂）
β受体 激动剂
茶碱类
抗胆碱类
1. 致敏原或其他致喘因素持续存在 2. 呼吸道感染未能控制 3. 严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道 4. 对β2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 5. 情绪过度紧张 6. 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 7. 药物因素 8. 用药依从性较差
10mg po qd 10mg po bid 30mg iv qd 0.5g iv qd 40mg iv bid 2mg 雾化 bid 10mg po qd 40mg iv qd 600mg po bid 100mg po tid 0.2g iv bid 2.5ml 雾化 qid
糖皮质激素
使用原则： 1.早期 2.足量 3.静脉给药 4.短程
8
病情简介
病情
主诉：因反复发作性喘息13年，加 重3天入院。明显诱因出现呼吸困难 加重，每天沙丁胺醇吸入20次，症 状仍无好转，以“哮喘”收入呼吸 科。
男， 50岁
病史
➢既往冠心病、高血压 ➢青霉素、头孢过敏性休克 ➢对破伤风疫苗、花粉、粉尘、芸 豆、西红柿、茧蛹、海鲜等均过敏
辅助检查
➢血气分析：pH 7.44 pCO2：44mmHg；pO2：
58mmHg
入院诊断
1.Ⅰ呼吸衰竭 2.支气管哮喘急性发作 重度 3.过敏性鼻炎 4.高血压 5.冠心病
9
抗过敏 祛痰 抗感染 抗炎
预防激素 副作用
舒张支气管
氯雷他定片 依巴斯汀片 氨溴索粉针 左氧氟沙星氯化钠注射液 甲泼尼龙琥珀酸钠粉针 吸入用布地奈德混悬液 孟鲁司特钠片 泮托拉唑钠粉针 碳酸钙D3片 瑞巴派特片 多索茶碱粉针 吸入用复方异丙托溴铵溶液
避免过敏原 用药的依从性 患者的用药教育—用药方法 激素的不良反应 抗菌药物的合理使用
重度哮喘发作易于并发感染的原因： 1. 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 2. 糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 3. 茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用
抗菌药物的选择原则： 1. 静脉给药 2. 先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培
养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 3. 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用
短效 （8-12h）
中效 （12-36h）
糖皮质激素
氢化可的松 强的松
强的松龙 甲泼尼龙
抗炎 强度
等效剂量
和肺部受体的亲和力
1
20
100
4
5
4
5
5
4
5 220 1190
氟羟强的松龙 5
4
190
长效
倍他米松
25
0.75
540
（36-54h）
地塞米松
25
0.75
710
轻中度哮喘发作:
– 泼尼松龙30～50 mg/日或等效的其他激素
– 以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定 量化和监测
哮喘急性发作程度轻重不一：
– 病情加重可在数小时或数天内出现 – 偶尔可在数分钟内即危急生命
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009
– 急诊治疗： 甲基强的松龙60-80mg/次，或 氢化可的松300-400mg 推荐疗程: (Evidence B)
–儿童：3-5天 –成人：7天
分次使用；
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma wk.baidu.comanagement and prevention. Updated 2011.
3
急性炎症
慢性炎症
时间
结构改变
慢性炎症过程中的急性发作
Barnes PJ
4
这棵支气管树是由浓缩的痰液形成 在一次哮喘发作时由患者咳出
重症哮喘发作时的病理生理
各种诱因
气道炎症
支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增加阻塞
气道阻力 呼吸做功
气道狭窄
V/Q失调
耗氧量 CO2 产生
呼吸衰竭 致命性心律失常
➢ 支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细 胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性 炎症性疾病
➢ 这种慢性炎症与气道的高反应性相关，通常出现广泛的可逆性 气流受限，常于夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自 行缓解或经治疗缓解。
定义：
– 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常 有呼吸困难
不含激素 长效β2 ，起效快
每天使用1次
病情 轻-中 中-重 危重
吸入装置
主要优缺点
MDI（吸入剂） MDI+贮雾罐
压缩雾化器
溶液雾化吸入 压缩雾化器/呼吸机 溶液雾化吸入
方便、价廉、10%-15%达肺部。需呼吸配合 不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%达肺部
潮式呼吸 ，10%达肺部
17
在哮喘急性发作中指南推荐
病情变化
入院-第1日
甲泼尼龙 40mg 2/日，静滴
吸入用布地奈德 2mg 2/日 雾化
第3日
甲泼尼龙 16mg 1/日 口服
吸入用布地奈德 2mg 2/日 雾化
第4日
++沙美特罗 替卡松粉吸入剂 500ug 2/日
第7天，出院 继续使用沙美特罗替卡松 硫酸沙丁胺醇按需使用
第5日 停用甲泼尼龙片
常用的全身用糖皮质激素的比较
严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射
– 甲强龙80～160mg/d – 氢化可的松400～ 1000 mg/d
地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制 作用较强，一般不推荐使用
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185
14
– 社区治疗： 吸入快速ß2激动剂等处理无效的患者： 强的松龙0.5-1.0mg/kg/24小时 口服，或 相当剂量的其它糖皮质激素
15
药名
成分
沙美特罗替卡松 （舒利迭）
激素+长效β2
布地奈德福莫特罗 （信必可都保）
激素+长效β2
茚达特罗
长效β2
规格
100ug 250ug 500ug
80ug 160ug
已在中国上市
特点
性价比较高 需技巧性吸入 激素含量较大 急性发作时无效 吸入方式简单，较贵 每次 2吸（因激素量小） 急性发作有效（起效快）
低氧血症
糖皮质 激素
白三烯受 体拮抗剂
抗IgE单 克隆抗体
控制性 药物
（抗炎 药物）
缓解性 药物
（支气 管舒张
剂）
β受体 激动剂
茶碱类
抗胆碱类
1. 致敏原或其他致喘因素持续存在 2. 呼吸道感染未能控制 3. 严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道 4. 对β2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 5. 情绪过度紧张 6. 糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快 7. 药物因素 8. 用药依从性较差
10mg po qd 10mg po bid 30mg iv qd 0.5g iv qd 40mg iv bid 2mg 雾化 bid 10mg po qd 40mg iv qd 600mg po bid 100mg po tid 0.2g iv bid 2.5ml 雾化 qid
糖皮质激素
使用原则： 1.早期 2.足量 3.静脉给药 4.短程
8
病情简介
病情
主诉：因反复发作性喘息13年，加 重3天入院。明显诱因出现呼吸困难 加重，每天沙丁胺醇吸入20次，症 状仍无好转，以“哮喘”收入呼吸 科。
男， 50岁
病史
➢既往冠心病、高血压 ➢青霉素、头孢过敏性休克 ➢对破伤风疫苗、花粉、粉尘、芸 豆、西红柿、茧蛹、海鲜等均过敏
辅助检查
➢血气分析：pH 7.44 pCO2：44mmHg；pO2：
58mmHg
入院诊断
1.Ⅰ呼吸衰竭 2.支气管哮喘急性发作 重度 3.过敏性鼻炎 4.高血压 5.冠心病
9
抗过敏 祛痰 抗感染 抗炎
预防激素 副作用
舒张支气管
氯雷他定片 依巴斯汀片 氨溴索粉针 左氧氟沙星氯化钠注射液 甲泼尼龙琥珀酸钠粉针 吸入用布地奈德混悬液 孟鲁司特钠片 泮托拉唑钠粉针 碳酸钙D3片 瑞巴派特片 多索茶碱粉针 吸入用复方异丙托溴铵溶液
避免过敏原 用药的依从性 患者的用药教育—用药方法 激素的不良反应 抗菌药物的合理使用
重度哮喘发作易于并发感染的原因： 1. 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 2. 糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力 3. 茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用
抗菌药物的选择原则： 1. 静脉给药 2. 先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培
养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 3. 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用
短效 （8-12h）
中效 （12-36h）
糖皮质激素
氢化可的松 强的松
强的松龙 甲泼尼龙
抗炎 强度
等效剂量
和肺部受体的亲和力
1
20
100
4
5
4
5
5
4
5 220 1190
氟羟强的松龙 5
4
190
长效
倍他米松
25
0.75
540
（36-54h）
地塞米松
25
0.75
710
轻中度哮喘发作:
– 泼尼松龙30～50 mg/日或等效的其他激素
– 以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定 量化和监测
哮喘急性发作程度轻重不一：
– 病情加重可在数小时或数天内出现 – 偶尔可在数分钟内即危急生命
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009
– 急诊治疗： 甲基强的松龙60-80mg/次，或 氢化可的松300-400mg 推荐疗程: (Evidence B)
–儿童：3-5天 –成人：7天
分次使用；
Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma wk.baidu.comanagement and prevention. Updated 2011.
3
急性炎症
慢性炎症
时间
结构改变
慢性炎症过程中的急性发作
Barnes PJ
4
这棵支气管树是由浓缩的痰液形成 在一次哮喘发作时由患者咳出
重症哮喘发作时的病理生理
各种诱因
气道炎症
支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增加阻塞
气道阻力 呼吸做功
气道狭窄
V/Q失调
耗氧量 CO2 产生
呼吸衰竭 致命性心律失常
➢ 支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细 胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性 炎症性疾病
➢ 这种慢性炎症与气道的高反应性相关，通常出现广泛的可逆性 气流受限，常于夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自 行缓解或经治疗缓解。
定义：
– 气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常 有呼吸困难
不含激素 长效β2 ，起效快
每天使用1次
病情 轻-中 中-重 危重
吸入装置
主要优缺点
MDI（吸入剂） MDI+贮雾罐
压缩雾化器
溶液雾化吸入 压缩雾化器/呼吸机 溶液雾化吸入
方便、价廉、10%-15%达肺部。需呼吸配合 不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%达肺部
潮式呼吸 ，10%达肺部
17
在哮喘急性发作中指南推荐
病情变化
入院-第1日
甲泼尼龙 40mg 2/日，静滴
吸入用布地奈德 2mg 2/日 雾化
第3日
甲泼尼龙 16mg 1/日 口服
吸入用布地奈德 2mg 2/日 雾化
第4日
++沙美特罗 替卡松粉吸入剂 500ug 2/日
第7天，出院 继续使用沙美特罗替卡松 硫酸沙丁胺醇按需使用
第5日 停用甲泼尼龙片
常用的全身用糖皮质激素的比较
严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射
– 甲强龙80～160mg/d – 氢化可的松400～ 1000 mg/d
地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制 作用较强，一般不推荐使用
支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志, 2008,31(3):177-185
14
– 社区治疗： 吸入快速ß2激动剂等处理无效的患者： 强的松龙0.5-1.0mg/kg/24小时 口服，或 相当剂量的其它糖皮质激素
15
药名
成分
沙美特罗替卡松 （舒利迭）
激素+长效β2
布地奈德福莫特罗 （信必可都保）
激素+长效β2
茚达特罗
长效β2
规格
100ug 250ug 500ug
80ug 160ug
已在中国上市
特点
性价比较高 需技巧性吸入 激素含量较大 急性发作时无效 吸入方式简单，较贵 每次 2吸（因激素量小） 急性发作有效（起效快）