主动脉夹层细化分型孙立忠PPT课件
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手术时机和适应证的选择 指导制定手术方案 对判断预后亦有指导意义
第二部分
Stanford B型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略探讨
Stanford B型夹层研究背景
传统治疗策略
内科保守治疗 出现并发症 外科手术
存在问题
外科手术 死亡率高 32.1% 内科保守 长期随访结果不理想 10年生存率 30–55%
全弓替换+象鼻手术
术前
术后
Stanford A型夹层细化分型
S 型—部分弓部替换
Stanford A型夹层细化分型
我院资料
1994年1月至2004年12月 Stanford A型夹层手术477例
升主动脉替换术
212
主动脉瓣或窦成形
63
David手术
9
Bentall手术
193
部分弓部替换术
399
▪ Stanford B型夹层
▪ 降主动脉的扩张部位 B1、B2、B3 ▪ 主动脉弓部有无受累 C型、S型 ▪ 根据实际情况排列组合 如B1C
谢谢
Stanford B型夹层细化分型 结论
Stanford B型夹层应积极干预治疗 Stanford B型夹层的细化分型
指导治疗方法的选择 决定手术方式和体外循环方法 降低手术的死亡率和并发症发生率
主动脉夹层细化分型小结
▪ Stanford A型夹层
▪ 根部病变的程度 A1、A2、A3 ▪ 弓部病变 C型、S型 ▪ 根据实际情况排列组合 如 A1C
▪ 左股（髂）动、静脉插管 ▪ 鼻咽温降到18—20℃ ▪ 股动脉和人工血管双头灌注
Stanford B型夹层细化分型
临床意义（3）—选择体外循环方法 B1S、B2S型
—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术” ▪静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管 ▪动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器 ▪术野出血吸入储血器备用 ▪随时快速输血 使阻断段远端得到灌注
▪ 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部
S 型—Simple Type
▪ 远端主动脉弓部未受累 ▪ 夹层位于左锁骨下动脉开口远端
Stanford B型夹层细化分型
改良分型的意义（1）—确定治疗手段
B1S型 介入治疗 其余 手术治疗
术前
术后
Stanford B型夹层细化分型
临床意义（2）—选择手术方法
介入治疗 死亡率
结果
1.94%
并发症
2.91%
内漏
9.71%
外科手术 常温阻断时间
39.82±1.64分钟
股股转流时间
37.04±3.57分钟
体外循环时间（DHCA) 186.20±7.87分钟
深低温停循环时间
20.93±1.83分钟
住院死亡率
3.13%
并发症发生率
18.75 %
神经系统并发症
10.94%
Stanford A型夹层细化分型
分型依据—根部病变的程度
Stanford A型夹层细化分型
A1型 窦部正常型
病理改变
窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全
手术时机 病情较缓 手术方式 升主动脉及其远端的替换 预后
方法简单容易操作 围术期风险较小 不用抗凝 长期效果好
Stanford A型夹层细化分型
B1型
Stanford B型夹层细化分型
B1型—部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术 术前
术后
Stanford B型夹层细化分型
B2型—全胸降主动脉替换术
SΒιβλιοθήκη Baiduanford B型夹层细化分型
B3型—胸腹主动脉替换术
Stanford B型夹层细化分型
临床意义（3）—选择体外循环方法
所有BC型和部分B3S型—深低温停循环
新技术应用改变治疗策略
介入治疗
Stanford B型夹层研究背景
如何改善B型夹层预后 积极的干预治疗 急性期治疗策略
内科保守 介入治疗 外科手术
介入治疗指征 外科手术指征 方法
Stanford B型夹层细化分型
分型依据
降主动脉的扩张部位 主动脉弓部有无受累
Stanford B型夹层细化分型
B1型
▪ 部分胸降主动脉替换术 ▪ 部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术
B2型
▪ 部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术 ▪ 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术
B3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术
Stanford B型夹层细化分型
部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术
自膨胀特性 封闭血管内膜破口 扩大真腔 挤压 消灭假腔 对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出 中期随访 胸段降主动脉重塑
Stanford A型夹层细化分型
分型依据—弓部病变
C 型—Complex Type（符合下列任意一项者）
1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征
研究方法
根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病 变细化Stanford A型夹层分型
依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张 范围细化Stanford B型夹层分型
结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性 和优缺点
第一部分
Stanford A型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略探讨
Stanford A型夹层细化分型
Stanford A型夹层细化分型
主动脉根部手术术式(一)
保留窦部 升主动脉替换术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术
操作简单 手术时间短 并发症少 术后无需服用抗凝药物 有二次手术的可能性25-45%
再发夹层 根部瘤样扩张 主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层细化分型
主动脉根部手术术式(二) 保留主动脉瓣的根部替换术(David术）
主动脉根部手术术式争论焦点
A型夹层采用最简单的术式（Bentall术） 英国牛津的Stephen Westaby
David术的结果与Bentall术相似 Matthias Karck
Bentall 74例 David 45例（AD 4例）
Klaus Kallenbach
Bentall 64例 David 48例（均为AD）
—股－股转流技术
Stanford B型夹层细化分型
我院资料
1994年1月至2004年12月 B型夹层 231例
介入治疗
103
部分胸降主动脉替换术
44
部分胸降主动脉替换术＋成形术
32
胸降主动脉替换术
21
胸腹主动脉替换术
31
常温阻断
60
股－股转流
24
深低温停循环
44
Stanford B型夹层细化分型
A2型 根部中度受累型
手术时机 出现并发症需急诊手术
▪ 心包积血 —心脏压塞—低心排 ▪ 冠状动脉受累—急性心肌供血障碍 ▪ 严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭
手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术 预后
▪ 手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 ▪ 不用抗凝 生存质量较高 ▪ 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险
根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型
B1型（降主动脉近端型）
▪ 降主动脉近端扩张 中—远端直径接近正常
B2型（全胸降主动脉型）
▪ 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常
B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）
▪ 胸降主动脉和腹主动脉都扩张
Stanford B型夹层细化分型
分型依据—弓部有无受累
C 型—Complex Type
全主动脉弓部替换＋象鼻手术
78
Stanford A型夹层细化分型 结果
体外循环时间
132.88±46.94分钟
心肌阻断时间
77.77±46.94分钟
深低温停循环时间 14.32±15.03分钟
住院死亡率
4.61%
并发症发生率
14.47%
Stanford A型夹层细化分型 结论
Stanford A型夹层的细化分型有助于
S 型—Simple Type
内膜破口在升主动脉 不合并以上情况
Stanford A型夹层细化分型
临床意义 —确定手术方式
C 型—全弓替换+象鼻手术
Stanford A型夹层细化分型
临床意义 —确定手术方式
C 型—全弓替换+象鼻手术
Stanford A型夹层细化分型
全弓替换+象鼻手术
术前
术后
Stanford A型夹层细化分型
A3型 根部重度受累型
手术时机 大多需急诊手术
▪ 心包积血 —心脏压塞—低心排 ▪ 冠状动脉受累—急性心肌供血障碍 ▪ 严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭
手术方式 Bentall手术 预后
▪ 手术风险相对较小 ▪ 需长期抗凝 生存质量相对较差
Stanford A型夹层细化分型
A3型—主动脉根部替换术
A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻 合口位于窦管交界上方
Stanford A型夹层细化分型
A2型 根部中度受累型 病理改变
主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内
膜部分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致
轻—中度主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层细化分型
彻底切除主动脉根部 保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症 手术时间长 操作复杂
Stanford A型夹层细化分型
主动脉根部手术术式(三) 主动脉根部替换术（Bentall术）
彻底切除主动脉根部和瓣膜 手术技术难度相对较小 术中风险不高 长期抗凝，生存质量相对较差
Stanford A型夹层细化分型
传统象鼻手术 1983年Borst 首次报道 一段人工血管( “象鼻”)插入降主动脉 为二期行降主动脉替换准备 降主动脉真腔扩大 假腔血流变缓 部分病例可避免二次手术
Stanford A型夹层细化分型
支架象鼻手术
Stanford A型夹层细化分型
支架象鼻手术
Stanford A型细化细化分型 支撑型人工血管“象鼻”优点
Stanford A型夹层细化分型
A型夹层主动脉弓部手术术式 部分主动脉弓部替换术
操作简单 手术时间短 再手术率高 二次手术难度大
全主动脉弓部替换术
操作复杂 手术时间长 再手术率低
全主动脉弓部替换＋象鼻技术
二次手术难度相对小
Stanford A型夹层细化分型
传统象鼻手术
Stanford A型夹层细化分型
Stanford A型夹层细化分型
A2型 根部成形
Stanford A型夹层细化分型
David手术（A2型）
Stanford A型夹层细化分型
A3型 根部重度受累型
病理改变
窦部直径大于5厘米 或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层细化分型
主动脉夹层细化分型及 治疗策略探讨
阜外心血管病医院 孙立忠
背景
1819年Laennec 1934年Shennan 1965年DeBakey 1970年Daily
主动脉夹层动脉瘤 系统描述形态学特点 提出分型 提出Stanford分型
背景
100.00%
发病率 5－30例/百万人 台湾 42例/百万人
主动脉疾病中常见的灾难性病变
手术效果较前明显改善
预凝人工血管 脑保护方法 深低温停循环
手术死亡率高（IRAD 统计）
总围手术期 25.1% 非稳定病例 31.4% 稳定病例 16.7%
Stanford A型夹层细化分型
A型夹层主动脉根部手术的术式 升主动脉替换术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术 保留主动脉瓣的根部替换术(David术） 主动脉根部替换术（Bentall术）
死亡率 Stanford A型夹层
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
2天
2周
3月
5年
背景
Stanford B型主动脉夹层 生存率
100
80
60
40
20
0
1年
5年
10年
内科 外科
背景 主动脉夹层的传统分型
研究目的
探讨符合国情的分型方法 探讨主动脉夹层的治疗策略
选择治疗手段 确定手术时机和手术方法 判断预后
第二部分
Stanford B型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略探讨
Stanford B型夹层研究背景
传统治疗策略
内科保守治疗 出现并发症 外科手术
存在问题
外科手术 死亡率高 32.1% 内科保守 长期随访结果不理想 10年生存率 30–55%
全弓替换+象鼻手术
术前
术后
Stanford A型夹层细化分型
S 型—部分弓部替换
Stanford A型夹层细化分型
我院资料
1994年1月至2004年12月 Stanford A型夹层手术477例
升主动脉替换术
212
主动脉瓣或窦成形
63
David手术
9
Bentall手术
193
部分弓部替换术
399
▪ Stanford B型夹层
▪ 降主动脉的扩张部位 B1、B2、B3 ▪ 主动脉弓部有无受累 C型、S型 ▪ 根据实际情况排列组合 如B1C
谢谢
Stanford B型夹层细化分型 结论
Stanford B型夹层应积极干预治疗 Stanford B型夹层的细化分型
指导治疗方法的选择 决定手术方式和体外循环方法 降低手术的死亡率和并发症发生率
主动脉夹层细化分型小结
▪ Stanford A型夹层
▪ 根部病变的程度 A1、A2、A3 ▪ 弓部病变 C型、S型 ▪ 根据实际情况排列组合 如 A1C
▪ 左股（髂）动、静脉插管 ▪ 鼻咽温降到18—20℃ ▪ 股动脉和人工血管双头灌注
Stanford B型夹层细化分型
临床意义（3）—选择体外循环方法 B1S、B2S型
—常温单纯阻断加“血泵法血液回收动/静脉输入技术” ▪静脉肝素化 左股动/静脉插入动脉灌注管 ▪动脉滤器与动脉驱动泵相连并连储血器 ▪术野出血吸入储血器备用 ▪随时快速输血 使阻断段远端得到灌注
▪ 夹层累及左锁骨下动脉或远端主动脉弓部
S 型—Simple Type
▪ 远端主动脉弓部未受累 ▪ 夹层位于左锁骨下动脉开口远端
Stanford B型夹层细化分型
改良分型的意义（1）—确定治疗手段
B1S型 介入治疗 其余 手术治疗
术前
术后
Stanford B型夹层细化分型
临床意义（2）—选择手术方法
介入治疗 死亡率
结果
1.94%
并发症
2.91%
内漏
9.71%
外科手术 常温阻断时间
39.82±1.64分钟
股股转流时间
37.04±3.57分钟
体外循环时间（DHCA) 186.20±7.87分钟
深低温停循环时间
20.93±1.83分钟
住院死亡率
3.13%
并发症发生率
18.75 %
神经系统并发症
10.94%
Stanford A型夹层细化分型
分型依据—根部病变的程度
Stanford A型夹层细化分型
A1型 窦部正常型
病理改变
窦管交界和其近端正常 无主动脉瓣关闭不全
手术时机 病情较缓 手术方式 升主动脉及其远端的替换 预后
方法简单容易操作 围术期风险较小 不用抗凝 长期效果好
Stanford A型夹层细化分型
B1型
Stanford B型夹层细化分型
B1型—部分胸降主动脉替换术+远端支架植入术 术前
术后
Stanford B型夹层细化分型
B2型—全胸降主动脉替换术
SΒιβλιοθήκη Baiduanford B型夹层细化分型
B3型—胸腹主动脉替换术
Stanford B型夹层细化分型
临床意义（3）—选择体外循环方法
所有BC型和部分B3S型—深低温停循环
新技术应用改变治疗策略
介入治疗
Stanford B型夹层研究背景
如何改善B型夹层预后 积极的干预治疗 急性期治疗策略
内科保守 介入治疗 外科手术
介入治疗指征 外科手术指征 方法
Stanford B型夹层细化分型
分型依据
降主动脉的扩张部位 主动脉弓部有无受累
Stanford B型夹层细化分型
B1型
▪ 部分胸降主动脉替换术 ▪ 部分胸降主动脉替换术＋远端支架植入术
B2型
▪ 部分胸降主动脉替换＋远端血管成形术 ▪ 血管壁质量很差的2型：全胸降主动脉替换术
B3型 全胸降主动脉及腹主动脉替换术
Stanford B型夹层细化分型
部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术
自膨胀特性 封闭血管内膜破口 扩大真腔 挤压 消灭假腔 对原发破口于降主动脉逆行剥离者尤为突出 中期随访 胸段降主动脉重塑
Stanford A型夹层细化分型
分型依据—弓部病变
C 型—Complex Type（符合下列任意一项者）
1、原发内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征
研究方法
根据原发破口位置、主动脉根部、弓部病 变细化Stanford A型夹层分型
依据主动脉弓部受累情况、降主动脉扩张 范围细化Stanford B型夹层分型
结合我院诊治经验探讨改良分型的可行性 和优缺点
第一部分
Stanford A型主动脉夹层 的细化分型和治疗策略探讨
Stanford A型夹层细化分型
Stanford A型夹层细化分型
主动脉根部手术术式(一)
保留窦部 升主动脉替换术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术
操作简单 手术时间短 并发症少 术后无需服用抗凝药物 有二次手术的可能性25-45%
再发夹层 根部瘤样扩张 主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层细化分型
主动脉根部手术术式(二) 保留主动脉瓣的根部替换术(David术）
主动脉根部手术术式争论焦点
A型夹层采用最简单的术式（Bentall术） 英国牛津的Stephen Westaby
David术的结果与Bentall术相似 Matthias Karck
Bentall 74例 David 45例（AD 4例）
Klaus Kallenbach
Bentall 64例 David 48例（均为AD）
—股－股转流技术
Stanford B型夹层细化分型
我院资料
1994年1月至2004年12月 B型夹层 231例
介入治疗
103
部分胸降主动脉替换术
44
部分胸降主动脉替换术＋成形术
32
胸降主动脉替换术
21
胸腹主动脉替换术
31
常温阻断
60
股－股转流
24
深低温停循环
44
Stanford B型夹层细化分型
A2型 根部中度受累型
手术时机 出现并发症需急诊手术
▪ 心包积血 —心脏压塞—低心排 ▪ 冠状动脉受累—急性心肌供血障碍 ▪ 严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭
手术方式 主动脉窦或瓣成形 David手术 预后
▪ 手术难度大 技术操作复杂 手术风险较大 ▪ 不用抗凝 生存质量较高 ▪ 有主动脉瓣关闭不全加重需换瓣的风险
根据降主动脉扩张部位将其分成三个亚型
B1型（降主动脉近端型）
▪ 降主动脉近端扩张 中—远端直径接近正常
B2型（全胸降主动脉型）
▪ 整个胸降主动脉都扩张腹主动脉直径接近正常
B3型（全胸降主动脉、腹主动脉型）
▪ 胸降主动脉和腹主动脉都扩张
Stanford B型夹层细化分型
分型依据—弓部有无受累
C 型—Complex Type
全主动脉弓部替换＋象鼻手术
78
Stanford A型夹层细化分型 结果
体外循环时间
132.88±46.94分钟
心肌阻断时间
77.77±46.94分钟
深低温停循环时间 14.32±15.03分钟
住院死亡率
4.61%
并发症发生率
14.47%
Stanford A型夹层细化分型 结论
Stanford A型夹层的细化分型有助于
S 型—Simple Type
内膜破口在升主动脉 不合并以上情况
Stanford A型夹层细化分型
临床意义 —确定手术方式
C 型—全弓替换+象鼻手术
Stanford A型夹层细化分型
临床意义 —确定手术方式
C 型—全弓替换+象鼻手术
Stanford A型夹层细化分型
全弓替换+象鼻手术
术前
术后
Stanford A型夹层细化分型
A3型 根部重度受累型
手术时机 大多需急诊手术
▪ 心包积血 —心脏压塞—低心排 ▪ 冠状动脉受累—急性心肌供血障碍 ▪ 严重主动脉瓣关闭不全—急性左心衰竭
手术方式 Bentall手术 预后
▪ 手术风险相对较小 ▪ 需长期抗凝 生存质量相对较差
Stanford A型夹层细化分型
A3型—主动脉根部替换术
A1型：升主动脉及其远端的替换 近端吻 合口位于窦管交界上方
Stanford A型夹层细化分型
A2型 根部中度受累型 病理改变
主动脉窦部直径小于3.5厘米 夹层累及右冠状动脉导致其开口处内
膜部分剥离或全部撕脱 有1个或2个主动脉瓣交界撕脱导致
轻—中度主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层细化分型
彻底切除主动脉根部 保留自体瓣膜 无抗凝相关并发症 手术时间长 操作复杂
Stanford A型夹层细化分型
主动脉根部手术术式(三) 主动脉根部替换术（Bentall术）
彻底切除主动脉根部和瓣膜 手术技术难度相对较小 术中风险不高 长期抗凝，生存质量相对较差
Stanford A型夹层细化分型
传统象鼻手术 1983年Borst 首次报道 一段人工血管( “象鼻”)插入降主动脉 为二期行降主动脉替换准备 降主动脉真腔扩大 假腔血流变缓 部分病例可避免二次手术
Stanford A型夹层细化分型
支架象鼻手术
Stanford A型夹层细化分型
支架象鼻手术
Stanford A型细化细化分型 支撑型人工血管“象鼻”优点
Stanford A型夹层细化分型
A型夹层主动脉弓部手术术式 部分主动脉弓部替换术
操作简单 手术时间短 再手术率高 二次手术难度大
全主动脉弓部替换术
操作复杂 手术时间长 再手术率低
全主动脉弓部替换＋象鼻技术
二次手术难度相对小
Stanford A型夹层细化分型
传统象鼻手术
Stanford A型夹层细化分型
Stanford A型夹层细化分型
A2型 根部成形
Stanford A型夹层细化分型
David手术（A2型）
Stanford A型夹层细化分型
A3型 根部重度受累型
病理改变
窦部直径大于5厘米 或3.5--5厘米但窦管交界结构破坏 有严重主动脉瓣关闭不全
Stanford A型夹层细化分型
主动脉夹层细化分型及 治疗策略探讨
阜外心血管病医院 孙立忠
背景
1819年Laennec 1934年Shennan 1965年DeBakey 1970年Daily
主动脉夹层动脉瘤 系统描述形态学特点 提出分型 提出Stanford分型
背景
100.00%
发病率 5－30例/百万人 台湾 42例/百万人
主动脉疾病中常见的灾难性病变
手术效果较前明显改善
预凝人工血管 脑保护方法 深低温停循环
手术死亡率高（IRAD 统计）
总围手术期 25.1% 非稳定病例 31.4% 稳定病例 16.7%
Stanford A型夹层细化分型
A型夹层主动脉根部手术的术式 升主动脉替换术 主动脉窦部、主动脉瓣成形术 保留主动脉瓣的根部替换术(David术） 主动脉根部替换术（Bentall术）
死亡率 Stanford A型夹层
80.00%
60.00%
40.00%
20.00%
0.00%
2天
2周
3月
5年
背景
Stanford B型主动脉夹层 生存率
100
80
60
40
20
0
1年
5年
10年
内科 外科
背景 主动脉夹层的传统分型
研究目的
探讨符合国情的分型方法 探讨主动脉夹层的治疗策略
选择治疗手段 确定手术时机和手术方法 判断预后