康复训练与神经重塑

康复训练与功能重塑
一、神经再生与功能重塑策略
综上所述，在一定的条件下，中枢神经内完好的神经纤维可以发生侧支出芽，通过其形成的新终末,替换因损伤而溃变的终末,重新占领靶神经元上空出的突触位置,再建原有的突触联系，恢复原来的功能;或者建立新的突触，形成新的神经环路，以致出现与正常不同的行为表现。

在这一过程中，如果利用一些有利的因素,就可以加快中枢神经可塑性的进程，在较短期间内修其功能。

这促使人们积极思考,如何利用或激发中枢神经所具备的可塑性潜能，更好地修复其结构和功能。

目前公认的有望可以用来进行中枢神经病损后功能修复的组合性策略是:①保护神经元和轴突免于二次损伤;②提高损伤的CNS轴突内在的再生能力；③移植入可行的细胞和黏附分子以桥接损伤形成的间隙;④减少胶质瘢痕的形成和硫酸软骨素蛋白聚糖的沉积;⑤克服CNS髓鞘相关抑制因子的抑制作用;⑥应用神经营养因子增强突触的导向性生长;⑦干扰蛋白激酶C的活性;⑧促使再生的神经轴突支配相应的靶细胞;⑨康复治疗激发神经系统的可塑性及功能| 恢复。

在上述九项策略中，康复治疗赫然其中，这是以往所没有的，说明人们对康复治疗促进功能再塑的认识有了进一步的深化。

二、康复训练
神经可塑性与卒中后的肌肉运动康复有关，包括建立新的神经连接，获得新功能以及损伤的修复。

然而，神经可塑性因卒中侧半球的病损而受影响，因此，通过运动治疗促进神经可: 塑性，对功能丧失的补偿十分重要。

卒中后的康复治疗，包括在多种环境下进行有意义的、重复的以及功能特定性的运动训练，旨在提高神经可塑性以及改善运动。

许多卒中后恢复运动的新康复治疗技术，都是建立在神经可塑性的科学及临床研究的基础之上。

然而，由于构成运动恢复的基础机制多种多样，因此，在许多卒中后患者身上进行的康复治疗，需要择时进行，否则无效。

神经生理学和神经影像学的研究，是建立在对运动恢复机制可进行特异性的康复有效的评价之上。

因此,大样本、多中心的系统研究，对卒中后与神经可塑性相关的康复治疗技术以及个性化的策略，对确定和实现治疗目标，使患者获得最大限度的功能提高，尤为重要。

.在对大鼠进行的实验中发现，增加环境的复杂性（即“丰富环境”），突触的密度就会增加。

3:1 “丰富环境”是在饲养动物的笼具中,增加各种探究的玩具。

大鼠在走迷宫学习的测验中，与“孤笔独环境”的对照组相比，“丰富环境”组的大鼠，其学习任务完成得更好，学得更快。

但在人类中记情况并非如此。

中枢神经系统损伤后发生的功能代偿机制，是由于“感觉替代”或“网络重组”，不是神经元: “增殖”或再生。

近年的研究发现，成年哺乳动物海马组织的齿状回，具有增生能力并能分化成神经元的前体细胞，新增生的神经元移人颗粒细胞层并发出轴突到苔藓纤维通路组成突触连: 接。

有
实验证实恒河猴的大脑皮质有再生过程。

成年哺乳动物大脑皮质神经元的再生是向传统理论的挑战。

如果成年哺乳动物脑内神经元损伤或凋亡或死亡后，可能有新的神经元产生，这些新生的神经元很可能参与了脑功能的代偿生理及病理变化。

这将可能是中枢神经系统可塑性的一种新机制。

研究显示，基于中枢神经系统功能再塑的理论，康复训练的策略从运动（稳定、平衡、协调、姿势控制)、浅感觉、深感觉、视觉、听觉、动机等入手，容易取得良好的效果,依此而设计的康复治疗器具有着广阔的应用前景。

虚拟现实技术对脑功能的强化可以起到非常重要的作用。

三、康复训练幵咍的时间窗、强度、频率
康复训练的目的是为了促进颅脑病损后功能的恢复。

究竟卒中后的什么时期是功能自然: 恢复期，什么时期应该进行精确的中枢神经系统功能重建等,这些关键问题始终存在。

事实上，对于许多研究来说,能够区别哪些是代偿行为，哪些是真正恢复的行为学，也就达到了目标。

: 那么，什么时候开始行为学训练，是最安全有效的呢？有研究显示，卒中后太早开始密集的功能训练，或许有害。

如何才能确定这些外加的功能训练以及行为学重塑的强度及范围？如何定义目标人群？对这些问题，最好根据大脑的原发性损伤以及功能状况，制订相应的治疗计划和目标。

人脑卒中后的自发功能恢复在脑卒中后的前几周,大多会出现一定程度的自发功能恢复。

当然，恢复的程度因人而异。

目前普遍认为，损伤后最大限度的自发恢复发生在发病后的前3个月，3个月以后智力的自发恢复多于运动功能的恢复;损伤较轻的卒中患者恢复比损伤严重的患者要快；同一患者不同的神经功能区存在不同形式的自发恢复。

由于不同的神经功能区恢复的速度与程度存在差异，有关卒中后急性期神经功能重建的临床研究，可能需要使用针对某一特定神经功能区的行为学方法进行评价，而非整体的功能评估。

时间窗对卒中后应用功能恢复治疗手段的影响根据每种治疗手段的特点及生物学目标不同，其时间窗也不相同。

卒中后较早的几周里，脑功能水平由于自发恢复,会呈现出时高时低的状态，因此康复治疗的生物学目标也随着时间而不断地发生变化。

有些人将卒中后脑功能,恢复水平分为以下三个阶段，它们彼此之间可能有一定程度的重叠：
(1)急性期:卒中后数小时内。

修复期:卒中后第二天至数周。

这个阶段是开始采取康复治疗措施的黄金时期，因为在这个时间段内，脑组织会有最大程度的行为学功能自发修复，大脑内部自行修复也将达到最高水平。

必须注意的是，不管是药物干预还是行为学干预，都必须进行双向的评估，因为它们可能带来有效的改善,也有可能引起不良的后果。

平台期:卒中后数周至数月开始，进人一个稳定但仍有修复潜力的慢性期。

平台期可能由两个部分组成:第一部分是伴随着第二期治疗时间窗的结束，开始进人慢性期,第二部分代"表进人卒中后数月至数年的这一时间段，面临着卒中的晚期改变以及各种并发症问题,其中包33括新的肌张力障碍、认知/情感问题、痉挛/挛缩问题等。

康复治疗介人时机影响其治疗效果。

然而，目前有限的数据表明，卒中患者过早应用高强度康复训练可能有害。

即使是恢复期，如果训练过多，也会有害。

中枢神经系统具有对损伤做出反
应的本能。

人们对此给予了越来越多的关注，使得人们对中枢神经系统修复有了更好的理!解。

大量关于促进中枢神经系统修复的疗法目前正在研究之中。

总之，将先进的康复疗法用于1促进中枢神经系统修复，可以有效地减少脑卒中、多发性硬化、颅脑损伤、脊髓损伤及其他神经疾病带来的残疾。