冠心病介入治疗的现代成就_吴轶

冠心病介入治疗的现代成就

吴轶，秦晴，葛均波（复旦大学附属中山医院　心内科，上海　200032）

通讯作者：葛均波 E-mail ：ge.junbo@

心血管疾病已成为全球范围内死亡的主要原因。在中国，估计高达2亿3000万人患有心血管疾病，每年约300万人死于该病，约占所有死亡的41%[1,2]。全球范围内，因人种、社会因素、不健康的生活方式、危险因素控制不佳及肥胖导致的心血管疾病负荷在未来10年内将进一步加剧[3]。在中国，随着城市化进程及西方生活方式的普及，冠心病发病率增长呈类似趋势。虽然针对冠心病危险因素的控制及生活方式的改善在一定程度上延缓了冠心病的发展，但介入治疗仍然是挽救急性心肌梗死患者生命和改善心绞痛患者症状的最直接和有效的手段。近年来，随着大量与冠心病介入治疗有关的临床研究的开展以及介入器械的不断革新，冠心病介入治疗的理念已经有了很大的改变，介入治疗的成功率不断提高。

1　急性心肌梗死的介入治疗

在过去几年中，针对ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）的再灌注治疗有了重大突破，介入治疗已成为首选治疗方法，再灌注时间（door-to-balloon ）缩短至90分钟。自2006年起，美国心脏病学会（ACC ）在全国范围内发起缩短STEMI 直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI ）door-to-balloon 时间的行动[4]。至2010年，接受介入治疗的STEMI 患者door-to-balloon 时间＜90分钟的比例已由2005年的44%提升至91%。2013年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会（ACCF/AHA ）发布的STEMI 治疗指南再次强调心肌梗死早期救治在整个治疗体系中的地位，在沿用door-to-balloon 时间的同时，提出首次医疗接触至再灌注的救治时间，使心肌梗

死的救治由“院内急救”提前到“院前急救”。最新急诊血运重建指南建议所有STEMI 患者均应行冠状动脉介入治疗，直接PCI 应尽早进行，溶栓患者应在溶栓后24小时内进行介入治疗，未接受再灌注治疗的患者应在出院前接受介入治疗。在估计的接受介入治疗时间延迟较短且在有经验的心血管中心内，直接PCI 疗效优于溶栓治疗[5]。大规模数据分析显示，STEMI 患者行PCI 治疗30天、1年的死亡率分别为7.9%、11.4%[6]，较溶栓时代1个月（9.5%）及6个月（12.05%）死亡率明显降低[7]。

既往对于STEMI 的介入治疗通常仅干预梗死相关血管，除非患者合并心源性休克或严重心电不稳定。而近期连续在两届欧洲心脏病学会（ESC ）年会上公布的两项临床研究则显示，在对梗死相关血管行PCI 的基础上对非梗死血管行预防性PCI 能进一步改善患者预后。在2013年ESC 年会上公布的PRAMI 研究显示，在梗死血管PCI 的基础上再行预防性PCI 可降低65%的主要不良心血管事件（MACE ）风险[8]。而在2014年ESC 年会上发布的CvLPRIT 研究结果则显示，对于STEMI 患者，对所有具有严重狭窄的冠状动脉行PCI 较仅治疗罪犯病变的预后更好，术后12个月随访时完全血运重建组患者MACE 显著低于仅干预梗死相关血管组（10.0%︰21.2%，P ＝0.009）

。这两项研究的结果对目前STEMI 血运重建指南提出了挑战。随着近年来器械、操作技术和抗栓药物的发展，介入治疗更加安全，使STEMI 急性期直接干预非罪犯血管成为可能。但这两项研究规模均较小，入选患者例数较少，随访时间也较短。理论上讲，干预血

管数量越多、置入支架数量越多，术后发生支架血栓的风险越大。因此，在指南未更新前，临床干预非梗死血管仍要慎重，要根据临床经验，结合患者状况、病变特征、成功率、适应证等综合评估获益与风险，个体化治疗很重要。

2　稳定性心绞痛的介入治疗

早期多项研究发现，对于稳定性心绞痛，介入治疗虽然不能改善患者长期预后，但能迅速缓解其心绞痛症状，提高运动耐量，改善生活质量。2007年发表的COURAGE研究认为，与优化药物治疗相比，介入治疗虽然能提高心绞痛症状缓解率，并未降低稳定性心绞痛患者的死亡、心肌梗死和MACE的风险[9]。因此介入治疗能否改善稳定性心绞痛患者的预后一直存在争议。然而早期的临床研究多采用裸金属支架（BMS），其研究结果可能已不适用于当前的临床实践。2014年发表的一篇荟萃分析对100项临床研究中的93 553例稳定性心绞痛患者进行了分析[10]，结果发现与优化药物治疗相比，使用新一代的药物洗脱支架（DES）进行介入治疗不仅缓解了患者心绞痛症状，而且改善了患者生存[依维莫司洗脱支架RR：0.75，95%CI：0.59～0.96和佐他莫司（RESOLUTE）洗脱支架RR：0.65，95%CI：0.42～1.0]，显示新一代DES 在稳定性冠心病介入治疗中的重要地位。

2.1　新一代DES和可降解支架　以CYPHER和TAXUS为代表的第一代DES因自身设计原因和较高的晚期/极晚期支架血栓发生率而逐渐退出冠状动脉介入治疗的主流。新一代DES多采用钴-铬合金作为支架平台。在相同的厚度下，钴-铬合金的支撑力更强，顺应性更好，有利于通过迂曲、钙化病变，而支架厚度的降低可减少再狭窄发生。新一代DES除采用生物可降解涂层（多为聚乳酸）外，永久聚合物涂层（亚乙烯基氟化物）也具有良好的生物相容性。非对称涂层设计也被用于新一代DES制作中。部分DES甚至采用了无涂层设计，抗增殖药物直接存储于支架管壁面的刻槽中，可精确控制药物的靶向释放。雷帕霉素及其衍生物是常用的DES抗增殖药物，可抑制支架内再狭窄。亲脂性的药物暴露于血液中不易流失，且易于渗透入

血管壁，因此，雷帕霉素亲脂性衍生物如依维莫司、佐他莫司已广泛用于新一代DES。临床研究数据表明，与第一代DES相比，新一代DES虽然并未减少再次血运重建的发生，但后者可进一步降低心肌梗死（22%，OR：0.77，95%CI：0.68～0.89）和支架血栓（OR：0.33，95%CI：0.15～0.73，P＝0.006）的发生风险，而依维莫司洗脱支架（XIENCE V支架）血栓的发生率甚至低于BMS[11,12]。在急性心肌梗死患者中，DES也显示了优秀的疗效和安全性，1年随访时发现无论死亡、心肌梗死还是支架血栓发生率均显著低于BMS，而新一代DES 1年支架血栓发生率也低于第一代DES[13]。上述结果均显示了新一代DES在保证疗效的基础上大大提高了治疗的安全性，从而被广泛应用于临床。而由于新一代DES良好的安全性，对既往二联抗血小板药物疗程（指南推荐置入DES后二联抗血小板时间至少1年）也提出了新挑战。2014年AHA 年会上公布了有关DES置入术后抗血小板治疗时间的两项研究。DAPT研究结果显示，二联抗血小板治疗在DES置入术后1年以上仍能降低MACE 风险，二联抗血小板治疗30个月与12个月（其后单用阿司匹林）相比，MACE降幅达29%（4.3%︰5.9%，P＜0.001），而支架血栓风险降低了71%（0.4%︰1.4%，P＜0.001）。然而，延长二联抗血小板治疗时间却明显增加了出血（中、重度出血）的发生率（2.5%︰1.6%，P＝0.001）[14]。ITALIC研究显示，新一代DES置入术后二联抗血小板治疗6个月和24个月的出血、栓塞事件无显著差异（1.5%︰1.6%，P＝0.85），对于急性冠状动脉综合征的高危患者，两组间事件发生率也无显著差异（1%︰1.8%，P＝0.36）[15]。早期ISAR-SAFE研究显示，DES置入术后二联抗血小板6个月与12个月的净临床获益相似，两组在主要终点（死亡、心肌梗死、支架血栓、卒中和心肌梗死溶栓大出血）方面无显著差异（1.5%︰1.6%，P＝0.7）[16]。对于置入新一代DES的患者，如何界定二联抗血小板治疗的时间也成为目前的研究热点。一方面，指南仍推荐接受DES置入的患者术后二联抗血小板治疗需持续至少1年，另一方面，越来